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EDIÇ ÃO

Redação
André Mendes
Isadora Oliveira
Julio Fernandes de Jesus
Luiz Scola

Seleção e Revisão de conteúdo

Yuri Rafael Franco

Editoria e Design
Equipe Fisio em Ortopedia
ARTIGO 1
Os benefícios de adicionar terapia
manual a exercícios para melhorar
a dor e a função em pacientes com
osteoartrose de joelho ou quadril
Uma revisão sistemática com meta-análise
 Revista Fisio em Evidência Janeiro | 2023

VISÃO GERAL

Quando observamos pacientes com osteoartrose(OA) quanto a dor e função, os efeitos

da realização de exercícios isoladamente são pequenos a médios em pacientes com OA de joelho,
e pequenos naqueles com OA de quadril. Os fisioterapeutas geralmente combinam exercícios com
outras intervenções como a terapia manual, que é uma das mais comuns intervenções adjuntas
usadas por fisioterapeutas que tratam pacientes com OA de joelho ou OA de quadril e recomendado
em algumas diretrizes de prática clínica.

As revisões sistemáticas investigaram a eficácia das intervenções de terapia manual para

dor e função em pacientes com OA de joelho ou quadril, no entanto, como a maioria das revisões
é datada ou inclui estudos que combinaram terapia manual com outras intervenções e compararam
com uma variedade de controles, é difícil para julgar quanto benefício adicional a terapia manual
adiciona apenas aos exercícios.

Desta forma, o artigo que discutiremos hoje, conduziu uma revisão sistemática para avaliar
se havia um benefício adicional da combinação de terapia manual e exercícios sobre a utilização
de exercícios isoladamente na dor e função em pacientes com osteoartrite de quadril ou joelho.

METODOLOGIA

Uma revisão sistemática foi conduzida

por meio de busca em 4 bases de dados desde
o início até 20 de junho de 2021, além de busca
realizada manualmente na lista de referências
dos estudos incluídos e revisões sistemáticas
relevantes e contato com dois pesquisadores-
referência na área.

Critérios de seleção do estudo: Incluímos

ensaios clínicos randomizados que compararam
terapia manual mais exercícios a programas
de terapia com exercícios semelhantes
isoladamente em pacientes com OA de quadril
ou joelho.
Os dados foram combinados usando meta-
análises de efeitos aleatórios, quando
apropriado.
Avaliação, Desenvolvimento
e Avaliações (GRADE)
A certeza da evidência para cada resultado
foi julgada usando a estrutura de Classificação
de Recomendações, Avaliação, Desenvolvimento
e Avaliações (GRADE).

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 Revista Fisio em Evidência Janeiro | 2023

RESULTADOS

Foram incluídos 19 ensaios. Houve evidência

de certeza muito baixa a moderada de que a terapia
manual trouxe benefício adicional a curto prazo para dor Questionário WOMAC
e dor combinada a função e rigidez (escala global WOMAC),
(Western Ontario and McMaster
mas não para função baseada em desempenho e função Universities Osteoarthritis Index):
auto relatada. Lage PTS, Machado LAC, Barreto
SM, de Figueiredo RC, Telles
No médio prazo, havia evidência de certeza baixa RW. Measurement properties
of Portuguese-Brazil Western
a muito baixa de que a terapia manual adicionava benefícios
Ontario and McMaster Universities
para função baseada em desempenho e pontuação global osteoarthritis index (WOMAC) for
WOMAC, mas não para dor. Houve alta evidência de certeza the assessment of knee complaints
de que a terapia manual não forneceu benefício adicional in Brazilian adults: ELSA-Brasil
a longo prazo para dor e função. Musculoskeletal cohort. Rheumatol
Int. 2020 Feb;40(2):233-242. doi:
10.1007/s00296-019-04496-1. Epub
Houve evidência de certeza muito baixa a moderada 2019 Dec 19. PMID: 31858210.
apoiando a terapia manual como adjuvante para terapia
de exercícios para dor e escala global WOMAC, mas
não função em pacientes com OA de joelho ou quadril
a curto prazo. Houve evidência de alta certeza de nenhum
benefício para terapia manual adicional sobre a terapia
de exercício sozinho a longo prazo.

PONTOS FORTES E LIMITAÇÕES

O estudo que estamos discutindo hoje tem vários pontos fortes, sendo o principal deles
ter protocolo pré-definido que foi registrado no PROSPERO e a utilização do manual Cochrane
para análises e conclusões. Além disso, foram utilizados critérios de inclusão mais rigorosos para
intervenções adjuntas e realizadas análises de sensibilidade para aumentar a confiança nos achados.

Como limitação do estudo, destaca-se a falta de análises separadas de diferentes tipos

de terapia manual, uma vez que apenas mobilização com movimento foi utilizada como única
intervenção em vários ensaios. No entanto, a grande maioria desses ensaios teve alto risco de viés,
impossibilitando análises separadas. Da mesma forma, outra limitação foi que apenas dois estudos
se concentraram exclusivamente em pacientes com OA de quadril, impossibilitando mais análises
de subgrupo.

Protocolo pré-definido que foi

registrado no PROSPERO e a
utilização do manual Cochrane para
análises e conclusões.

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ARTIGO 2
A eficácia das palmilhas
no tratamento da osteoartrite
medial do joelho
Uma revisão sistemática
 Revista Fisio em Evidência Janeiro | 2023

VISÃO GERAL

As palmilhas e os calçados fazem parte

dos tratamentos não farmacológicos recomendados
pelas diretrizes do National Institute for Health and
Care Excellence (NICE) para tratar a osteoartrite
do joelho (OA). Para essa condição clínica, o NICE
recomenda as palmilhas com cunhas laterais (LWI),
desenvolvidas com o intuito de reduzir a carga
do joelho. Entretanto, há pouca compreensão
das características efetivas desses dispositivos.

Este artigo teve como objetivo investigar

quais são as características das palmilhas
com cunha lateral e dos calçados que os tornam
eficazes no tratamento da OA de joelho e fornecer
futuras áreas de pesquisa para ajudar a definir
diretrizes de tratamento.
Os calçados fazem parte dos tratamentos não
farmacológicos recomendados pelas diretrizes do
National Institute for Health and Care Excellence
(NICE) para tratar a osteoartrite do joelho (OA).

METODOLOGIA
Para verificar quais são as características das palmilhas e dos calçados que os tornam eficazes
no tratamento da OA de joelho, os autores realizaram uma revisão sistemática que incluiu estudos
de coorte e estudos clínicos com desfechos biomecânicos e/ou clínicos.

RESULTADOS
Os dados encontrados nessa revisão mostraram que as características que apresentam
o efeito mais benéfico nos resultados biomecânicos, funcionais ou de dor foram a personalização,
o comprimento total - algumas palmilhas podem ser feitas somente até a metade do comprimento
do pé, elevação de 5° da borda lateral da palmilha para uma dose ideal de correção, utilização
de material para absorção de impacto e suporte do arco. Nos calçados, as solas que permitem mais
liberdade de movimento parecem ter efeitos biomecânicos mais favoráveis.

RELEVÂNCIA CLÍNICA
Os recursos passivos devem ser utilizados para facilitar uma atividade e incentivar
a participação social dos pacientes,como as palmilhas ou em outros tipos de órteses. Vale ressaltar
que a modulação da dor vai depender do mecanismo doloroso, do tempo em que essa dor está
incomodando e da interação entre os recursos terapêuticos.

Ao dizer que uma palmilha funciona ou não, é necessário lembrar que existem desfechos
diferentes que podem ser afetados por características diferentes. Para as OA de joelho, palmilhas
de comprimento total, com personalizações de acordo com a morfologia dos pés, confeccionadas
com material para absorção de impacto, com elevação de 5 graus da borda lateral e suporte de
arco moldado sem carga parecem mais eficazes para os desfechos dor, função e posição do joelho.
Mas essa revisão mostra que outras características podem ou não ter os mesmos efeitos.

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ARTIGO 3

Melhora de desfechos clínicos,

estruturais e funcionais com carga
moderada e pesada no tratamento
da tendinopatia patelar
Um ensaio clínico aleatorizado
 Revista Fisio em Evidência Janeiro | 2023

VISÃO GERAL

O tendão patelar é desenvolvido para suportar sobrecargas consideráveis durante

a realização de atividades rotineiras e/ou esportivas. Entretanto e mesmo tendo essas características,
o resultado dessas demandas impostas de forma cíclica, frequentemente tendem a estar associadas
com o surgimento de sintomas condizentes com a tendinopatia patelar (dor durante a realização
de atividades, tensão localizada na região do tendão patelar durante à palpação e déficits
de performance – principalmente saltos, aterrissagens e mudanças bruscas de direção) em atletas
de alto rendimento e/ou praticantes recreacionais de atividade física.

As intervenções que se baseiam na imposição de sobrecarga ao sistema cujo tendão patelar

está inserido se mostram como as estratégias de tratamento de maior preferência de clínicos
que lidam com essa condição. Entretanto, há algumas formas de se administrar esse tipo
de intervenção, mediante a escolha de tipos de exercícios de reabilitação além disso, as cargas
impostas nos mesmos. Embora esses conceitos e estratégias sejam promissores, faltam diretrizes
científicas para otimizar as escolhas quanto às cargas que serão impostas nestas intervenções.

Sendo assim, o objetivo deste estudo foi investigar se um mesmo exercício de reabilitação
aplicado com dois ajustes distintos de cargas (carga moderada e pesada) tem influência a curto
e longo prazo em características clínicas, funcionais e estruturais de indivíduos com tendinopatia
patelar.

METODOLOGIA

Este foi um ensaio clínico, aleatorizado, com cegamento do avaliador. Foram recrutados
44 indivíduos, 20 a 45 anos, com tendinopatia patelar crônica (diagnosticada clinicamente e por
intermédio de exame de imagem). Esses indivíduos foram distribuídos igualmente em dois grupos:

1 2
Carga moderada (CM): Carga pesada (CP):
55% de 1RM 90% de 1RM

Ambos os grupos foram submetidos a realização de exercícios com valorização das fases
concêntrica e excêntrica – sendo executados com tempo de duração controlado: três segundos
para cada fase (com tempo total de execução de seis segundos). Além disso, foram implementados
os exercícios de leg press bilateral – realizado da extensão total (0°) até 90° de flexão dos joelhos –
e a cadeira extensora unilateral (quadríceps em cadeia cinética aberta) – realizado de 100° até 40°
de flexão do joelho.

Os exercícios foram realizados por doze semanas, as séries e o volume foram similares para
ambos os grupos, porém a imposição das cargas não. Além disso, sempre foram realizadas três
sessões por semana.

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 Revista Fisio em Evidência Janeiro | 2023

Foi realizada uma avaliação prévia para se coletar a carga condizente com o teste
de uma repetição máxima (1RM) e o resultado foi utilizado para ajustar a imposição dos exercícios,
que ocorreu da seguinte maneira:

Tabela 1 - Estratégia de imposição de carga

1ª Sem 2ª Sem 3ª Sem 4ª Sem 5ª Sem 6ª Sem 7ª Sem a

12ª Sem
CM 55% 1RM 55% 1RM 55% 1RM 55% 1RM 55% 1RM 55% 1RM 55% 1RM

Série/Rep. 3x15 3x14 3x13 3x11 3x9 3x8 3x7

CM 55% 1RM 65% 1RM 70% 1RM 75% 1RM 80% 1RM 85% 1RM 90% 1RM

Série/Rep. 3x15 3x12 3x10 4x8 4x6 4x5 5x4

Legenda: CM= carga moderada; CP= carga pesada; sem=semana; RM=repetição máxima;
Rep.=repetições.

Foram coletas informações sobre a

funcionalidade dos indivíduos participantes,
mediante a aplicação do questionário Victorian
Institute Sport Assessment – Patella (VISA-P),
dor durante a prática de atividade física/esporte Victorian Institute Sport
(escala visual analógica, EVA), testes funcionais Assessment – Patella (VISA-P),

(altura do salto e salto/contramovimento),

exames de imagem (ultrassom e ressonância
nuclear magnética). Os sujeitos foram avaliados
por até 52 semanas.

RESULTADOS
Embora ambos os grupos tenham demonstrado evolução positiva dos desfechos avaliados,
não foram detectadas diferenças estatisticamente significantes entre os grupos – logo após a
realização das intervenções e ao final do período de avaliações, ou seja; não houveram diferenças/
modulações (positivas e/ou negativas) nas características clínicas, funcionais e estruturais dos
participantes relacionadas com o tipo de carga (moderada ou pesada) imposta nos exercícios de
reabilitação.

PONTOS FORTES E LIMITAÇÕES

Embora o presente estudo tenha apresentado um bom delineamento metodológico,
algumas limitações podem ter influenciado nos resultados. Primeiramente, o objetivo foi comparar
possíveis diferenças entre cargas distintas; entretanto a forma com que a carga dos exercícios foi
implementada pode não ter contribuído para a obtenção dessa resposta – uma vez que o grupo
“Carga Pesada” foi submetido a imposição gradativa de carga até a sexta semana – característica
que pode ter influenciado em uma série de respostas dos desfechos avaliados.

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 Revista Fisio em Evidência Janeiro | 2023

Além disso, e por conta da natureza da intervenção (exercícios de reabilitação), não foi possível
realizar o cegamento do terapeuta e dos participantes. Entretanto, o avaliador principal poderia ter
sido cegado, mas não foi. Os participantes do presente foram orientados a se manterem ativos
e praticando esportes dentro da sua possibilidade e tolerância (EVA menor do que 5 pontos) e embora
tenha sido coletada a informação se os mesmos estavam ou não praticando, as características dessa
prática esportiva não foram controladas (intensidade, volume, etc.). Por fim, a ausência de um grupo
controle (não realização de exercícios) limita a interpretação dos resultados.

RELEVÂNCIA CLÍNICA
Embora tenham sido detectadas as limitações metodológicas acima citadas e o objetivo
do estudo não tenha sido atingido na sua totalidade, algumas informações interessantes com relação
a forma de implementação de exercícios de reabilitação para indivíduos com tendinopatia patelar
de característica clínica crônica foram apresentadas: a manutenção da carga ou a implementação
gradativa da mesma, com variação do volume da tarefa; apresentam resultados similares.

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ARTIGO 4

Dor lombar em atletas profissionais

de futebol e handebol feminino
em comparação com um grupo
controle ativo
 Revista Fisio em Evidência Janeiro | 2023

VIS ÃO GERAL
Esportes de elite exigem movimentos repetitivos e que geram altas cargas na coluna, mesmo
em atletas mais novos. Diversos estudos mostram dados que confirmam uma alta prevalência
de dor lombar em diversos esportes individuais e coletivos. A dor lombar é pouco investigada tanto
em atletas quando comparada com outras lesões. Além disso, os estudos de prevalência em dor
lombar raramente utilizam grupos comparativos.

Sendo assim, o objetivo deste estudo foi de investigar a prevalência de dor lombar
entre atletas femininas de elite de futebol e handebol quando comparadas com um grupo
de mulheres ativas.

METODOLOGIA
Os participantes foram selecionados via um coorte prévio utilizado em um estudo anterior
que procurou reconhecer fatores de risco para lesões de LCA. Foram incluídas mulheres entre
18 e 32 anos de idade. Para fazerem parte do grupo controle (ativo), foi necessário que as mulheres
relatassem a prática de atividade física menos de 5 vezes na semana.

Além disso, foram feitas perguntas específicas a respeito da dor lombar do paciente. Também,
foram feitas perguntas a respeito de como essa dor lombar poderia impactar a prática esportiva
dos pacientes atletas. O grupo controle não respondeu às perguntas específicas relacionadas
à prática esportiva. Este trabalho teve a aprovação do comitê de ética e todos os participantes
assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS
Não houve diferença entre os grupos para o desfecho prevalência de dor lombar. Entre 57
e 60% das pessoas alocadas nos 3 grupos avaliados reportaram terem tido dor lombar no último
ano. Menos de 10% dos atletas reportaram associação entre trauma e o início dos sintomas. Tanto
os goleiros de futebol (71%), quanto os goleiros de handebol (70%) foram os mais afetados pela
dor lombar no coorte de pacientes avaliados. Dor lombar relacionada com à prática esportiva
foi relatada por 39% das jogadoras de futebol e 41% das atletas de handebol.

PONTOS FORTES E LIMITAÇÕES

Dentre as principais limitações deste estudo se encontra a baixa taxa de resposta do grupo
controle (46%). Isto pode se dar ao fato de que indivíduos com dor lombar tendem a não responder
os questionários com a mesma frequência que os indivíduos que já apresentam este quadro.

Este foi um dos primeiros estudos que compararam coortes de pacientes atletas com
pacientes ativos fisicamente. Isto é importante uma vez que, a comparação entre os níveis
de volumes de treinos poderia impactar a prevalência ou incidência de dor lombar nestes pacientes.

RELEVÂNCIA CLÍNICA
Profissionais que trabalham com reabilitação esportiva devem conhecer as principais
patologias que os atletas podem apresentar. Além disso, é importante que os fisioterapeutas
conheçam as principais posições que podem ser afetadas por diferentes patologias ou quadros
ortopédicos. Isto pode levar o fisioterapeuta, ou profissional de reabilitação, a desenvolver melhores
estratégias de tratamento e de prevenção destas disfunções.

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REFE RÊNCIA S

Os benefícios de adicionar terapia manual a exercícios para melhorar

a dor e a função em pacientes com osteoartrose de joelho ou quadril
- uma revisão sistemática com meta-análise
Referência: Runge N, Aina A, May S. The benefits of adding manual therapy
to exercise therapy for improving pain and function in patients with knee or
hip osteoarthritis - a systematic review with meta-analysis. J Orthop Sports
Phys Ther. 2022 Jul 26:1-36. doi: 10.2519/jospt.2022.11062. Epub ahead
of print. PMID: 35881705.

A eficácia das palmilhas no tratamento da osteoartrite medial

do joelho: uma revisão sistemática
Referência: Zafar AQ, Zamani R, Akrami M. The effectiveness of foot
orthoses in the treatment of medial knee osteoarthritis: A systematic
review. Gait Posture. 2020 Feb;76:238-251.
doi: 10.1016/j.gaitpost.2019.12.016

Melhora de desfechos clínicos, estruturais e funcionais com carga

moderada e pesada no tratamento da tendinopatia patelar: ensaio
clínico aleatorizado
Referência: Anne-Sofie Agergaard, Rene B. Svensson, Nikolaj M.
Malmgaard-Clausen, Christian Couppe´, Mikkel H. Hjortshoej, Simon
Doessing, Michael Kjaer, and S. Peter Magnusson. Clinical Outcomes,
Structure, and Function Improve With Both Heavy and Moderate Loads in
the Treatment of Patellar Tendinopathy: A Randomized Clinical Trial. Am J
Sports Med. 2021 Mar;49(4):982-993.
doi: 10.1177/0363546520988741

Dor lombar em atletas profissionais de futebol e handebol feminino

em comparação com um grupo controle ativo.
Referência: Tunås P, Nilstad A, Myklebust G. Low back pain in female elite
football and handball players compared with an active control group. Knee
Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015 Sep;23(9):2540-7. doi: 10.1007/
s00167-014-3069-3.