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Constituio
1- Tipo do CNPJ Se Mantida indique o CNPJ da Mantenedora
( ) Matriz / Mantenedora ( ) Filial / Mantida
2- Natureza 3- Situao
( ) Fsica ( ) Jurdica ( ) Albergada ( ) Albergante
4- Tipo do Estabelecimento
5- Razo Social
6- Nome Fantasia
7- CNPJ 8- Insc. Estadual
18- Cidade
19- Fone ( ) - 20- Fax ( ) -
21- Email
Declaro (amos) ter (mos) conhecimento das legislaes e das normas, assim como da
necessidade de cumprir com as mesmas.
Assumo (imos) civil e criminalmente, inteira responsabilidade pela veracidade das
informaes prestadas neste formulrio. Estou (amos) ciente (s) que responderei (mos), nas vias cabveis,
pela omisso ou inverdades nas informaes aqui declaradas.
Por ser verdade o que declaro (amos) e assumi (mos), assino (amos) abaixo.
Cidade - dia de de
Assinatura
Responsvel Legal
Assinatura
Responsvel Tcnico
1
Indicar as atividades secundrias presentes no ficha do CNPJ e outras que a empresa exera conforme tabela
do CNAE.
02- Natureza
Este campo permite que sejam cadastrados no mesmo formulrio pessoa fsica e jurdica, desta
forma caso seja profissional autnomo deve assinalar "Fsica". Colocar o nome da pessoa fsica
(responsvel legal) no campo Razo Social.
Profissional que deseja cadastrar seu consultrio isolado (no esta dentro de um estabelecimento de
assistncia).
Preencher a ficha indicando pessoa fsica, colocar o endereo do consultrio e apresentar as documentaes
necessrias.
Profissional que deseja cadastrar seu consultrio de dentro de estabelecimento de assistncia, para
Notificao de
Receita
S ser permitido caso o profissional seja locatrio da sala, para isso dever apresentar o contrato de aluguel e
demais documentos exigidos.
03- Situao
Albergante: Situao na qual o estabelecimento objeto da solicitao da licena, abriga
servios, prprios e /ou terceirizados que desenvolvam um ou mais tipo de atividade numa mesma
estrutura fsica. Exemplos: hospital, clnica especializada, policlnica, etc.
Albergada: Situao na qual o estabelecimento objeto da solicitao da licena desenvolve suas
atividades em uma estrutura albergante, de forma terceirizada, com ou sem CNPJ prprio.
Exemplo: radiodiagnstico e laboratrio sediados num hospital.
Servios albergados que utilizam o CNPJ da albergante.
Estes servios esto sobre a responsabilidade da estrutura albergante e quando possurem licena prpria devem
indicar o tipo de CNPJ Mantido.
Quando se tratar de servio albergado que possui CNPJ prprio (servios terceirizados).
So considerados servios terceirizados, desta forma devem solicitar a licena e estar cadastrados na VISA, estes
tero uma licena Prpria.
07- CNPJ
Indicar o CNPJ da empresa.
Quando for pessoa fsica.
Deixar o campo em branco.
14- Nmero
Indicar o nmero do endereo
15- Complemento
Quando houver, indicar.
16- Bairro
Preencher com o bairro
17- CEP
Preencher com o CEP
18- Cidade
Indicar a cidade
19- Fone
Indicar o telefone.
20- Fax
Indicar o Fax
21- Email
Escrever o E-mail, pode ser preenchido com o endereo eletrnico pessoal do responsvel
legal.
22- Atividades Secundrias
Registrar as atividades secundrias conforme est no carto do CNPJ, caso haja outra
atividade que no conste no carto, identifique-as na tabela do CNAE e coloque no quando.
Obs.: Registre apenas o nmero, tenha muita ateno ao faz-lo pois se houver erro isso
poder gerar inconsistncias no sistema.
Quando o nmero de atividades for maior que o nmero de campos.
Preencher outra folha deste formulrio continuando a descrio.