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GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO


SECRETARIA DE ESTADO DE SADE

Informaes relevantes ao Sistema Estadual de Vigilncia Sanitria


Leia as instrues

Constituio
1- Tipo do CNPJ Se Mantida indique o CNPJ da Mantenedora
( ) Matriz / Mantenedora ( ) Filial / Mantida
2- Natureza 3- Situao
( ) Fsica ( ) Jurdica ( ) Albergada ( ) Albergante
4- Tipo do Estabelecimento
5- Razo Social
6- Nome Fantasia
7- CNPJ 8- Insc. Estadual

9- Esfera Administrativa 10- CNAE Principal 11- Porte da empresa

12- Natureza da organizao


1- ( )Sindicato 8- ( )Administrao Direta Sade
2- ( )Cooperativa 9- ( )Administrao Direta - Outros rgos
3- ( )Fundao Privada 10- ( )Administrao Indireta Autarquias
4- ( )Empresa Privada 11- ( )Administrao Indireta - Fundao Pblica
5- ( )Empresa de Economia Mista 12- ( )Administrao Indireta - Empresa Pblica
6- ( )Servio Social Autnomo 13- ( )Administrao Indireta - Organizao Social Pblica
7- ( )Pessoa Fsica 14- ( )Entidade Beneficente sem Fins Lucrativos
Localizao
13- Endereo

14- Nmero 15- Complemento 16- Bairro 17- CEP

18- Cidade
19- Fone ( ) - 20- Fax ( ) -
21- Email

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CEP: 78.079-070 - Cuiab/MT
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22- Atividades Secundarias1


CNAE CNAE CNAE CNAE CNAE

CNAE CNAE CNAE CNAE CNAE

Relao dos Responsveis


23- Responsvel Legal

24- CPF 25- Cdigo e descrio da classificao brasileira de ocupaes CBO

26- Responsvel Tcnico / Diretor

27- CPF 28- Conselho de Classe


Tipo Nmero

29- Cdigo e descrio da classificao brasileira de ocupaes CBO

Declaro (amos) ter (mos) conhecimento das legislaes e das normas, assim como da
necessidade de cumprir com as mesmas.
Assumo (imos) civil e criminalmente, inteira responsabilidade pela veracidade das
informaes prestadas neste formulrio. Estou (amos) ciente (s) que responderei (mos), nas vias cabveis,
pela omisso ou inverdades nas informaes aqui declaradas.
Por ser verdade o que declaro (amos) e assumi (mos), assino (amos) abaixo.
Cidade - dia de de

Assinatura

Responsvel Legal

Assinatura

Responsvel Tcnico

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Indicar as atividades secundrias presentes no ficha do CNPJ e outras que a empresa exera conforme tabela
do CNAE.

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Orientaes para preenchimento


Informaes relevantes ao Sistema Estadual de Vigilncia
Sanitria
Orientao gerais
Deve ser preenchido por todo estabelecimento ou pessoa fsica que exera atividades reguladas pela
Vigilncia Sanitria.
O preenchimento do formulrio no isenta a apresentao dos documentos.
Em todos os casos o formulrio deve ser datados e assinados pelos Responsvel Legal e Tcnico.
Entende-se por responsvel legal aquele que responde pela empresa e que seu nome esteja presente no
contrato social, ou seja o proprietrio do estabelecimento. No caso de sociedade o responsvel aquele
designado em estatuto ou ata para esta atividade.
Ser responsvel tcnico o profissional inscrito no respectivo conselho de classe para esta finalidade na
empresa solicitante, que dever apresentar documento do conselho confirmando este como hbil para a ao
naquela empresa.
Campos do Formulrio
01- Tipo do CNPJ
Indicar se o CNPJ de uma empresa Matriz / Mantenedora ou Filial / Mantida.
Matriz / Mantenedora: Quando a solicitao referir-se a um estabelecimento matriz da empresa
ou a uma mantenedora do estabelecimento.
Filial / Mantida: Quando a solicitao referir-se a um estabelecimento filial de empresa ou
mantido por uma mantenedora.
No caso de empresas mantidas sem CNPJ prprio, deve indicar o dado da mantenedora Razo
Social e CNPJ - mas os demais devem ser do estabelecimento objeto da licena.
Empresas mantidas que possuem CNPJ prprio, indicar o seu CNPJ, Razo Social e
obrigatoriamente o CNPJ da mantenedora, no campo ao lado.
Quando se tratar de um servio mantido por uma outra empresa (ex. hospitais mantidos por
fundaes)
Quando esta no possuir CNPJ prprio: Deve preencher a ficha com os dados da mantenedora in clusive seu
CNPJ e indicar o endereo do servio.
Quando possuir CNPJ prprio: Deve preencher a ficha com os dados prprios e indicar o CNPJ da mantenedora
no campo indicado.
Laboratrios de anlises clnicas que possuem uma sede e vrias unidades de coletas.
Cadastrar a sede como mantenedora e as demais unidades como mantidas.
Como os postos de coletas e demais unidades possuem licena prpria deve se proceder a solicitao para cada
unidade separadamente.
Laboratrios de anlises clnicas ou postos de coletas que esto dentro de hospitais mas que possuem
CNPJ Prprios.
Deve solicitar a licena separadamente do hospital. Assinalar a opo Mantenedora ou Mantida de acordo com o
caso e marcar no campo "3- Situao" a opo Albergado.
Unidades de sade pblica que usam o CNPJ da prefeitura (Ex. Postos de sade, PSF, Policlnicas,
Hospitais e Outros)
Deve solicitar uma licena para cada unidade indicando o CNPJ da prefeitura, marcando a opo mantido e o
endereo de cada unidade.
Empresas que so nicas e no possuem nenhum tipo de unidade mantida
Assinalar o campo Mantenedora.

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02- Natureza
Este campo permite que sejam cadastrados no mesmo formulrio pessoa fsica e jurdica, desta
forma caso seja profissional autnomo deve assinalar "Fsica". Colocar o nome da pessoa fsica
(responsvel legal) no campo Razo Social.
Profissional que deseja cadastrar seu consultrio isolado (no esta dentro de um estabelecimento de
assistncia).
Preencher a ficha indicando pessoa fsica, colocar o endereo do consultrio e apresentar as documentaes
necessrias.
Profissional que deseja cadastrar seu consultrio de dentro de estabelecimento de assistncia, para
Notificao de
Receita
S ser permitido caso o profissional seja locatrio da sala, para isso dever apresentar o contrato de aluguel e
demais documentos exigidos.

03- Situao
Albergante: Situao na qual o estabelecimento objeto da solicitao da licena, abriga
servios, prprios e /ou terceirizados que desenvolvam um ou mais tipo de atividade numa mesma
estrutura fsica. Exemplos: hospital, clnica especializada, policlnica, etc.
Albergada: Situao na qual o estabelecimento objeto da solicitao da licena desenvolve suas
atividades em uma estrutura albergante, de forma terceirizada, com ou sem CNPJ prprio.
Exemplo: radiodiagnstico e laboratrio sediados num hospital.
Servios albergados que utilizam o CNPJ da albergante.
Estes servios esto sobre a responsabilidade da estrutura albergante e quando possurem licena prpria devem
indicar o tipo de CNPJ Mantido.
Quando se tratar de servio albergado que possui CNPJ prprio (servios terceirizados).
So considerados servios terceirizados, desta forma devem solicitar a licena e estar cadastrados na VISA, estes
tero uma licena Prpria.

04- Tipo do Estabelecimento (tabela 4 do anexo IV)


Informar o tipo de estabelecimento conforme tabela da Lei 7.110/99-MT, presente no anexo IV.
Quando no for encontrada na tabela a descrio da atividade.
Informar uma das opes "Demais Estabelecimentos de Alta Complexidade", "Demais Estabelecimentos de Media
Complexidade" ou "Demais Estabelecimentos de Baixa Complexidade".
05- Razo Social
Colocar o nome da Razo Social conforme est na ficha do CNPJ da empresa, quando se tratar
de pessoa fsica indicar o nome do responsvel legal neste campo.
Cadastro de pessoa fsica (autnomo)
Indicar o nome do responsvel legal neste campo.

06- Nome Fantasia


Indicar o nome fantasia da empresa.
Quando for pessoa fsica.
Deixar o campo em branco.

07- CNPJ
Indicar o CNPJ da empresa.
Quando for pessoa fsica.
Deixar o campo em branco.

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08- Insc. Estadual


Indicar nmero da inscrio estadual.
O preenchimento deste campo ser exigido somente para solicitaes de renovao e alterao
de Licena de Funcionamento, quando o estabelecimento possuir a inscrio.
09- Esfera Administrativa
Indicar no campo a esfera em que se d a administrao da empresa, so elas: 1) Privada; 2)
Federal; 3) Estadual e 4) Municipal
Empresas filantrpicas ou beneficentes.
So consideradas empresas privadas, apenas no possuem fins lucrativos.
As unidades pblicas, sejam elas: fundao, autarquia ou da administrao direta.
Devem indicar a qual ente administrativo pertencem.

10- CNAE Principal


Colocar neste campo o CNAE principal da empresa conforme a atividade pretendida.
Para o cadastro de pessoa fsica.
Localizar na Tabela 6 do anexo IV o CNAE correspondente a principal atividade exercida.
As unidades pblicas, que no possuem CNPJ prprio.
Localizar na Tabela 6 do anexo IV o CNAE correspondente a principal atividade exercida.
Empresas filantrpicas ou beneficentes que so mantidas e utilizam o CNPJ das mantenedoras (no
possuem CNPJ prprio).
Indicar o CNAE principal da empresa mantida conforme a atividade pretendida.

11- Porte da empresa


Indicar o porte da empresa conforme certificado de porte emitido pela junta comercial.
Os tipos so: Micro Empresa (ME), Empresa de Pequeno Porte (EPP), Empresa de Mdio Porte
(EMP) e Empresa de Grande Porte (EGP).
Para pessoa fsica
A pessoa fsica deve indicar como Micro Empresa.
As unidades pblicas.
Deixar o campo em branco.

12- Natureza da organizao


Indicar qual a natureza da organizao.
13- Endereo
Colocar o logradouro (Rua, Avenida, Travessa) onde est situado o estabelecimento objeto do
cadastro.
Quando for ambulante.
Indicar o local ou endereo onde manipula ou armazena os produtos
Quando for ambulante que no produz apenas adquire para revender.
Indicar o endereo de sua residncia.

14- Nmero
Indicar o nmero do endereo
15- Complemento
Quando houver, indicar.
16- Bairro
Preencher com o bairro

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17- CEP
Preencher com o CEP
18- Cidade
Indicar a cidade
19- Fone
Indicar o telefone.
20- Fax
Indicar o Fax
21- Email
Escrever o E-mail, pode ser preenchido com o endereo eletrnico pessoal do responsvel
legal.
22- Atividades Secundrias
Registrar as atividades secundrias conforme est no carto do CNPJ, caso haja outra
atividade que no conste no carto, identifique-as na tabela do CNAE e coloque no quando.
Obs.: Registre apenas o nmero, tenha muita ateno ao faz-lo pois se houver erro isso
poder gerar inconsistncias no sistema.
Quando o nmero de atividades for maior que o nmero de campos.
Preencher outra folha deste formulrio continuando a descrio.

23- Responsvel Legal.


Preencher o campo com o nome completo do responsvel legal.
Entende-se por responsvel legal aquele que responde legalmente pela empresa e que est
presente no contrato social (Exemplo: proprietrios e scios). Nos casos de sociedades o
responsvel aquele designado em estatuto ou ata para esta atividade.
No caso de pessoa fsica
O responsvel tcnico o mesmo do legal

24- CPF Responsvel legal


Preencher com os dados do responsvel legal.
25- Cdigo e descrio da classificao brasileira de ocupaes CBO
Indique conforme tabela 7 do anexo IV o cdigo e a descrio.
26- Responsvel Tcnico / Diretor
Indicar o nome do responsvel tcnico.
Ser responsvel tcnico o profissional inscrito no respectivo conselho de classe para esta
finalidade na empresa solicitante, que dever apresentar documento do conselho confirmando este
como hbil para a ao naquela empresa.
Uma vez que os conselhos so responsveis por verificar a existncia de impedimentos legais e
ticos que tornam o profissional inbil para o exerccio da profisso, este rgo de vigilncia s
aceitar a responsabilidade tcnica mediante o certificado de regularidade do conselho de classe.
Quando for pessoa fsica.
Preencher com o mesmo do Responsvel Legal.
As atividades que no exigem profissional como responsvel tcnico
Deixar o campo em branco

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27- CPF Responsvel Tcnico


Preencher com os dados do responsvel tcnico.
28- Conselho de Classe
Indicar a sigla e o nmero.
29- Cdigo e descrio da classificao brasileira de ocupaes CBO
Indique conforme tabela 7 do anexo IV o cdigo e a descrio.

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