ANEXO V

Governo do Estado de Mato Grosso

SES – Secretaria de Estado de Saúde
Secretaria Adjunta de Atenção e Vigilância em Saúde
Superintendência de Vigilância em Saúde
Coordenadoria de Vigilância Sanitária
FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DA VIGILÂNCIA SANITÁRIA
1 – SOLICITAÇÃO DE ATIVIDADES RELACIONADAS À PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE
1.1 – TIPO DE SOLICITAÇÃO
LICENÇA SANITÁRIA INICIAL RENOVAÇÃO DA LICENÇA SANITÁRIA
ALTERAÇÃO DOS DADOS CADASTRAIS
1.2 – TIPO DE ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS
ENDEREÇO
RAZÃO SOCIAL RESPONSABILIDADE LEGAL
AMPLIAÇÃO DE ATIVIDADES REDUÇÃO DE ATIVIDADES
ASSUNÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA BAIXA DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA
ALTERAÇÃO DE Nº E/OU TIPO DE EQUIPAMENTO ALTERAÇÃO DE Nº DE LEITOS
FUSÃO INCORPORAÇÃO CISÃO SUCESSÃO CNPJ ANTERIOR:
2 – IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
NATUREZA JURÍDICA PESSOA JURÍDICA PESSOA FÍSICA CNPJ/CPF: 26.814.205/0001-02
RAZÃO SOCIAL: NAVES & MALVESSI LTDA ME
NOME FANTASIA: PRÓ SORRISO
ENDEREÇO: RUA BARRA DO GARÇAS NÚMERO: 306
BAIRRO: Centro COMPLEMENTO: Sala 01
MUNICÍPIO: CANARANA CEP: 78640-000
TELEFONE: (66) 9 9670-1578 CELULAR: (66) 9 97162594 E-MAIL:
NATHALIA.MALVESSI@GMAIL.COM
3 – CARACTERIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
TIPO MATRIZ/MANTENEDORA FILIAL/MANTIDA – CNPJ MATRIZ/MANT:
3.1 – ESFERA ADMINISTRATIVA
PRIVADO FEDERAL ESTADUAL MUNICIPAL
3.2 – NATUREZA DA ORGANIZAÇÃO
3.2.1 – ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA
ADMINISTRAÇÃO DIRETA – SAÚDE ADMINISTRAÇÃO DIRETA – OUTROS ÓRGÃOS
ADMINISTRAÇÃO INDIRETA – AUTARQUIA ADMINISTRAÇÃO INDIRETA – FUNDAÇÃO PÚBLICA
3.2.2 – ENTIDADES EMPRESARIAIS
EMPRESÁRIO (INDIVIDUAL) – MEI EMPRESA PRIVADA
3.2.3 – ENTIDADES SEM FINS LUCRATIVOS
ORGANIZAÇÃO SOCIAL CONSÓRCIO PÚBLICO FUNDAÇÃO PRIVADA
ENTIDADE SINDICAL SERVIÇO SOCIAL AUTÔNOMO OUTRO:
4 – TIPO DE ESTABELECIMENTO (ANEXO I): ATIVIDADE ODONTOLÓGICA
5 – ATIVIDADE ECONÔMICA PRINCIPAL – CNAE: 0737666
6 – ATIVIDADE(S) ECONÔMICA(S) OBJETO DO LICENCIAMENTO
CNAE: 86.30-5-04 CNAE: CNAE: CNAE: CNAE:
7 – ESTABELECIMENTO DE SAÚDE – Nº CNES (OBRIGATÓRIO):
7.1 – ESTRUTURA
CONSULTÓRIO CLÍNICA HOSPITALAR COM EQUIP. RADIOLÓGICO
7.2 – ESPECIALIDADES Leitos Poltronas
 ANEXO V
Governo do Estado de Mato Grosso
SES – Secretaria de Estado de Saúde
Secretaria Adjunta de Atenção e Vigilância em Saúde
Superintendência de Vigilância em Saúde
Coordenadoria de Vigilância Sanitária
FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DA VIGILÂNCIA SANITÁRIA

7.3 – Nº DE MÁQUINAS DE HEMODIÁLISE:

8 – ESTABELECIMENTO DE SAÚDE DE NATUREZA HOSPITALAR
8.1 – COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR (CCIH) (Diretor(a) ou Coordenador(a))
NOME: NATHALIA REGINA MALVESSI CPF: 04914413124
CONSELHO: CRO UF: MT Nº: 7393 CBO:
9 – ATIVIDADES PRÓPRIAS OBJETO DO LICENCIAMENTO
CÓD NOME RESPONSÁVEL CPF CONSELHO/Nº
86.30- NATHALIA REGINA MALVESSI 04914413124 CROMT 7393
5-04

10 – ATIVIDADES TERCEIRIZADAS
 ANEXO V
Governo do Estado de Mato Grosso
SES – Secretaria de Estado de Saúde
Secretaria Adjunta de Atenção e Vigilância em Saúde
Superintendência de Vigilância em Saúde
Coordenadoria de Vigilância Sanitária
FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DA VIGILÂNCIA SANITÁRIA
CÓD RAZÃO SOCIAL/NOME CNPJ/CPF Nº LICENÇA

11 – IDENTIFICAÇÃO DO(S) RESPONSÁVEL(IS)

RESPONSÁVEL LEGAL - CPF: 049.144.131-24
NOME: Nathalia Regina Malvessi CBO:
ENDEREÇO: Rua Barra do Garças NÚMERO: 306
BAIRRO: Centro COMPLEMENTO: Apto 02
MUNICÍPIO: Canarana CEP: 78640000
TELEFONE: (66) 9 9716-2594 CELULAR: E-MAIL: nathalia.malvessi@gmail.com
RESPONSÁVEL TÉCNICO - CPF: 049.144.131-24 CONSELHO/Nº: CROMT 7393
NOME: Nathalia Regina Malvessi CBO:
ENDEREÇO: NÚMERO:
BAIRRO: COMPLEMENTO:
MUNICÍPIO: CEP:
TELEFONE: CELULAR: E-MAIL:
Declaramos ter conhecimento da obrigatoriedade de cumprir a legislação e normas sanitárias.
Assumimos civil e criminalmente, inteira responsabilidade pela veracidade das informações prestadas neste formulário.
Estamos cientes que responderemos, nas vias cabíveis, pela omissão ou inverdades nas informações aqui declaradas.
Por ser verdade o que declaramos e assumimos, assinamos abaixo
-MT, / /

___________________________________________ ___________________________________________
RESPONSÁVEL TÉCNICO RESPONSÁVEL LEGAL

MODELO APROVADO PELA PORTARIA Nº ___/2024 - GBSES.

 ANEXO V
Governo do Estado de Mato Grosso
SES – Secretaria de Estado de Saúde
Secretaria Adjunta de Atenção e Vigilância em Saúde
Superintendência de Vigilância em Saúde
Coordenadoria de Vigilância Sanitária
FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DA VIGILÂNCIA SANITÁRIA
ORIENTAÇÕES PARA PREENCHIMENTO
Orientações Gerais
Este formulário destina-se às solicitações dos estabelecimentos prestam SERVIÇOS DE SAÚDE e de
INTERESSE À SAÚDE, exceto farmácias, laboratórios e estabelecimentos que exerçam atividades
relacionadas à distribuição e fabricação de produtos p/ saúde, medicamentos, saneantes domissanitários e
alimentos aos seguintes serviços:
1. Licença Sanitária inicial;
2. Renovação da Licença Sanitária;
3. Alteração dos dados cadastrais;
Outras solicitações possuem formulários próprios.
Todos os seus campos DEVEM SER PREENCHIDOS em um programa de computador PROCESSADOR
DE TEXTOS (Microsoft Word, WordPerfect, OpenOffice.org Writer, etc) e assinados, preferencialmente,
de forma digital com certificado digital ou com o assinador digital do Governo Federal e salvo em PDF. Em
todos os casos, o formulário deve ter assinatura do Responsável Legal e Responsável Técnico. Somente
entregar impresso caso as assinaturas não forem digitais, do contrário levar em algum dispositivo de
armazenamento (pendrive).
Entende-se por RESPONSÁVEL LEGAL aquele que responde pela empresa, cujo nome esteja presente
como sócio/administrador na Certidão Simplificada emitida pela Junta Comercial do estado de Mato Grosso
(ou estatuto ou ata de constituição da empresa), como empresário no Certificado da Condição de
Microempreendedor Individual – CCMEI ou o titular do CPF.
Será RESPONSÁVEL TÉCNICO o profissional inscrito no respectivo conselho de classe para esta
finalidade no estabelecimento solicitante.
Todas as informações aqui prestadas deverão ser compatíveis com o cartão CNPJ, certidão simplificada da
JUCEMAT e/ou outros documentos encaminhados.

Campos do Formulário
1.1 - Tipo de solicitação:
Licença Sanitária Inicial: esta opção deverá ser marcada pelos estabelecimentos sujeitos ao controle
sanitário cujas atividades econômicas estão relacionadas no Anexo I da Portaria Nº ___/2024 – GBSES e
estão obrigados ao licenciamento sanitário pelos serviços competentes de vigilância sanitária;
Renovação da Licença: deve ser assinalada quando o estabelecimento possuir licença sanitária expedida
pela VISA estadual no exercício anterior.
1.2 - Tipo de Alteração de dados cadastrais: marcar uma das opções somente se o estabelecimento já
possuir uma licença sanitária expedida pela VISA estadual;

2 – Identificação do Estabelecimento
Natureza Jurídica: assinalar o campo correspondente (Pessoa Jurídica ou Pessoa Física);
CNPJ ou CPF: informar o CNPJ para pessoa jurídica ou CPF para pessoa física;
Razão Social: preencher com a razão social da empresa, caso seja Pessoa Jurídica. Se pessoa física
deixar em branco;
Nome Fantasia: informar o nome fantasia da empresa (PJ) ou o nome do titular do CPF (PF);
Endereço: nome do logradouro (em caso de alteração de endereço, deve ser informado o ATUAL);
Número: informar o número do endereço da edificação;
Complemento: quando houver, informar nesse campo.
Bairro: preencher com o nome do bairro;
CEP: CEP da localidade;
Cidade: informar o município do endereço;
Fone: número do telefone fixo.
Celular: informar o número celular
E-mail: informar um endereço de e-mail válido. Todas as informações sobre o ANDAMENTO DO
PROCESSO serão encaminhadas para esse endereço.
 ANEXO V
Governo do Estado de Mato Grosso
SES – Secretaria de Estado de Saúde
Secretaria Adjunta de Atenção e Vigilância em Saúde
Superintendência de Vigilância em Saúde
Coordenadoria de Vigilância Sanitária
FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DA VIGILÂNCIA SANITÁRIA
3 – Caracterização do Estabelecimento: assinalar um tipo: (MATRIZ/MANTENEDORA ou
FILIAL/MANTIDA). Caso seja um estabelecimento filial/mantida, informar o CNPJ da matriz/mantenedora.
OBSERVAÇÕES:
Matriz ou filial – designação para EMPRESAS PRIVADAS
Mantenedora ou mantida – designação para EMPRESAS PÚBLICAS
Os estabelecimentos públicos, que não possuam CNPJ próprio, deverão informar o CNPJ do ente
administrativo (Prefeitura, Fundo de Saúde, Secretaria de Saúde, etc).
3.1 - Esfera Administrativa: assinalar um campo caracterizando sua esfera administrativa. Somente
selecionar uma das seguintes se o estabelecimento for PÚBLICO: Federal – Estadual – Municipal. Caso
não seja público, selecionar PRIVADO;
3.2 - Natureza da Organização: deve marcar SOMENTE UMA das três opções a seguir:
3.2.1 - Administração Pública: somente selecionar uma opção se o estabelecimento for PÚBLICO;
3.2.2 - Entidades Empresarias: caso seja um estabelecimento PRIVADO, marcar MEI ou empresa privada;
3.2.3 - Entidades sem Fins Lucrativos: Somente marcar uma opção, caso não tenha selecionado
nenhuma das naturezas anteriores. Obrigatoriamente deve possuir documento comprobatório e constar no
rol da TABELA DE NATUREZA JURÍDICA atual do CONCLA (concla.ibge.gov.br) como entidade sem fins
lucrativos.

4 – Tipo do Estabelecimento: preencher com o código/tipo do estabelecimento conforme o Anexo I da

Portaria Nº ___/2024 – GBSES, de acordo com a atividade exercida de maior risco.

5 – Atividade Econômica principal – CNAE: informar o CNAE Principal do estabelecimento, conforme o

cartão CNPJ;

6 – Atividade(s) Econômica(s) Objeto do Licenciamento: informar o(s) código(s) do(s) CNAE(s) que são
pleiteado(s) para ser(em) licenciado(s). Deve estar contemplado no cartão de CNPJ da empresa, seja ele
principal ou secundário.
OBSERVAÇÕES:
A Licença Sanitária será concedida, caso atenda a legislação, conforme o(s) CNAE(s) assinalados(s)
nesse(s) campo(s);

7 – Estabelecimento de Saúde
Nº CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde: informar o número do CNES (obrigatório);
7.1 - Estrutura: assinalar um tipo de atividade: consultório, clínica ou hospitalar. Se houver equipamento
radiológico, assinalar também este campo. O mesmo é destinado aos estabelecimentos médicos,
odontológicos e demais profissionais de saúde.
7.2 - Especialidades: deve ser preenchido apenas pelos estabelecimentos assistenciais de saúde:
HOSPITAIS, SERVIÇOS DE TERAPIA RENAL, SERVIÇOS DE TERAPIA ANTINEOPLÁSICA e
AMBULATÓRIOS DE TRANSFUSÃO DE SANGUE que possuem leitos e ou poltronas para atendimento de
acordo com a especialidade;
7.3 - Nº de Máquinas de Hemodiálise: para estabelecimentos que realizam hemodiálise, informar a
quantidade de máquinas existentes;

8 – Estabelecimentos de Saúde de natureza hospitalar

8.1 - Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH): informar os dados do profissional
responsável pela comissão de controle de infecção hospitalar da unidade, podendo ser o diretor ou o
coordenador;

9 – Atividades próprias objeto do licenciamento: informar nesta tabela todas as atividades próprias que
são realizadas pelo estabelecimento, utilizando o código/atividades relacionadas no Anexo I da Portaria Nº
___/2024 – GBSES.
Exemplo: código/atividades licenciadas: S555 - Clínica / Ambulatório
CÓD NOME RESPONSÁVEL CPF CONSELHO/Nº
S555 NOME RESPONSÁVEL 999.999.999-99 CRF/MT 9999-9
 ANEXO V
Governo do Estado de Mato Grosso
SES – Secretaria de Estado de Saúde
Secretaria Adjunta de Atenção e Vigilância em Saúde
Superintendência de Vigilância em Saúde
Coordenadoria de Vigilância Sanitária
FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DA VIGILÂNCIA SANITÁRIA
OBSERVAÇÕES:
As atividades devem ser compatíveis com os ambientes aprovados no projeto básico de arquitetura e com
o(s) CNAE(s) principal e/ou secundário(s) do estabelecimento.
Quando o hospital tiver atividade próprias de laboratório de análises clínicas deverá informar os
códigos/atividades licenciadas conforme o tipo de estabelecimento (LABORATÓRIOS CLÍNICOS DE
ANÁLISES CLÍNICAS, PATOLOGIA CLÍNICA, ANATOMIA PATOLÓGICA, CITOLÓGICA, LÍQUIDO
CEFALORRAQUIDIANO E CONGÊNERES) do Anexo I da Portaria Nº ___/2024 – GBSES. Neste quadro
não utilizar os códigos de Laboratório de anatomia patológica e de Laboratórios clínicos.
A execução de atividades por profissionais da saúde contratados por empresas de fornecimento de RH,
utilizando equipamentos, tecnologias e estruturas do estabelecimento também caracterizam atividades
próprias.

10 – Atividades Terceirizadas: Compreende os serviços realizados por terceiros, mediante contrato de

prestação de serviços. É condição de deferimento apresentar minimamente: SERVIÇO DE CONTROLE DE
PRAGA E VETORES URBANOS, LIMPEZA E SANITIZAÇÃO DE CAIXA D´ÁGUA, COLETA E
DESTINAÇÃO DE RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE. As demais atividades serão exigidas conforme
as legislações sanitárias específicas.
Este campo deverá ser preenchido conforme o código de atividades licenciadas que estão no Anexo I da
Portaria Nº ___/2024 – GBSES. Exemplo: código S445 - serviço de controle de pragas
CÓD RAZÃO SOCIAL/NOME CNPJ/CPF Nº LICENÇA
S445 NOME DA EMPRESA 99.999.999/9999-99 4745.9999.2024
OBSERVAÇÕES:
Deverá anexar no processo o contrato de prestação de serviços entre as partes e as licenças sanitárias
atualizadas das empresas contratadas.
Neste campo, quando terceirizar a atividades de LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA e/ou
ANÁLISES CLÍNICAS, poderá utilizar os códigos de Laboratório de anatomia patológica e de
Laboratórios clínicos.
A contratualização de empresas para fornecimento de profissionais (RH) de saúde para execução de
atividades, não caracterizam atividades terceirizadas.

12 – Identificação do(s) responsável(is): informações para cadastro do responsável legal e do

responsável técnico.
OBSERVAÇÕES:
CBO: Classificação Brasileira de Ocupações – informar somente o código (www.mtecbo.gov.br)
Conselho/Nº: informar a sigla do conselho, número e UF

Quando se tratar de órgãos públicos, acrescentar na lista de documentos para protocolar cópia da portaria
de nomeação do(s) mesmo(s).