CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA

do Estado de Minas Gerais

REQUERIMENTO DE INSCRIÇÃO DE PESSOA JURÍDICA

Para uso exclusivo do CRM

Protocolo nº.:
_______________/_______
Data:
_____/_____/________
Assinatura:
________________________
Inscrição nº.:
________________________
Data:
_____/_____/________

IDENTIFICADOR Nº 00066034
TIPO DE INSCRIÇÃO:
Registro TIPO DE ESTABELECIMENTO:
Único
DIRETOR TÉCNICO:
[41831 - MG] - EMANUELA SEGATTO SCABELO

DIRETOR TÉCNICO SUBSTITUTO:

NATUREZA DA EMPRESA: TIPO DE GESTÃO: ABRANGÊNCIA DO SERVIÇO:

Lucrativa Privada Nacional
CNPJ:
36.527.401/0001-41 CAPITAL SOCIAL ATUAL:
R$ 10.000,00
RAZÃO SOCIAL:
J A P OLIVEIRA MEDICINA E SEGURANCA DO TRABALHO
CATEGORIA:
NOME FANTASIA/USUAL:

Civil QUALITY MEDICINA E SEGURANCA DO TRABALHO

DOC. DE CONSTITUIÇÃO:
DATA DO DOCUMENTO:

DT. DA ÚLTIMA ALTERAÇÃO:

31112197286 03/03/2020
ENDEREÇO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE
ENDEREÇO:
AV NATAL RODRIGUES PEREIRA
BAIRRO:
CENTRO CEP:
36980-000
CIDADE:
Lajinha UF:
MG
TELEFONE:
(33) 99859-0136 E-MAIL:
quality.esocial@gmail.com
ATIVIDADES DESENVOLVIDAS:

Complementação diagnóstico
Prevenção

ESPECIALIDADES DESENVOLVIDAS PELO ESTABELECIMENTO:

CLASSIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO:

CLÍNICA GERAL
SERVIÇOS DISPONÍVEIS:

Consultas Médicas
Medicina do Trabalho e Consultoria à Empresa
PGRSS Plano Gerenciamento Resíduos Serviços Saúde

CHEFIAS DE SERVIÇO

Medicina do Trabalho e Consultoria à Empresa - EMANUELA SEGATTO SCABELO

NÚMERO DE SALAS

OUTROS
PONTO/ESCR. CONSULTÓRIOS
DE CIRURGIA

0 CONSULTA
3 0
0 DE RAIO X

0
RECURSOS HUMANOS

ÁREA MÉDICA

MÉDICOS
ESTAGIÁRIOS MÉDICOS MÉDICOS RESIDENTES

2 ESTRANGEIROS
ESTAGIÁRIOS
0
0 0

OUTROS PROFISSIONAIS DA SAÚDE

OUTROS
FISIOTERAPEUTA/TO
FARMACÊUTICO
BIOQUÍMICO

0 0 0 0
ODONTÓLOGO
PSICÓLOGO
FONOAUDIÓLOGO
NUTRICIONISTA

0 0 0 0

É É Ó
 TÉCNICO EM TÉCNICO EM BIÓLOGO
ENFERMEIRO

RADIOLOGIA
ENFERMAGEM
0 0
0 0 AUXILIAR DE ASSISTENTE SOCIAL
ENFERMAGEM
0
0

OBSERVAÇÕES:

Resolução CFM 1.352/92 "Art. 1° - Ao profissional médico será permitido assumir a responsabilidade, seja como Diretor
Técnico, seja como Diretor Clinico, em no máximo 2 (duas)
instituições prestadoras de serviços médicos, ai incluídas as
instituições públicas e privadas, mesmo quando tratar-se de filiais, subsidiárias ou sucursais da mesma instituição."
Parágrafo único.
Excetuam-se desta limitação as pessoas jurídicas de caráter individual em que o médico é responsável por
sua própria atuação profissional. (Acrescido pela Resolução CFM n. 2059/2013)

Resolução CFM 2007/2013 "Art. 1° Para o médico exercer o cargo de diretor técnico ou
de supervisão, coordenação, chefia
ou responsabilidade médica pelos serviços
assistenciais especializados é obrigatória a titulação em especialidade médica,
registrada no Conselho Regional de Medicina (CRM), conforme os parâmetros instituídos
pela Resolução CFM n°
2.005/2012."


TERMO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA

Declaro ao Conselho Regional de Medicina do Estado de Minas Gerais - CRM-MG que assumo a Responsabilidade
Técnica do estabelecimento de saúde J A P OLIVEIRA MEDICINA E SEGURANCA DO TRABALHO, CNPJ
36.527.401/0001-41, em cumprimento
ao disposto pelo Decreto 20.931/32 e Resolução CFM 1.980/2011, e pelos dados
declarados no sistema online do CFM "Pré-Inscrição de Pessoa Jurídica".

___________________________________, _____ de _____________________ de ______

_______________________________________________________________________________

Assinatura do Responsável ou Representante Legal

(Sócio/Diretor/Presidente/Secretário de Saúde) do estabelecimento de saúde

_______________________________________________________________________________

[41831 - MG] - EMANUELA SEGATTO SCABELO

CARIMBO - EMANUELA SEGATTO SCABELO

1 Resolução CFM 1.980/2011 "Art. 9° O diretor técnico responde eticamente por todas as informações prestadas perante os
conselhos federal e regionais de medicina.

Art. 10 A responsabilidade técnica médica de que trata o art. 9º somente cessará quando o conselho regional de medicina
tomar conhecimento do
afastamento do médico responsável técnico, mediante sua própria comunicação escrita, por
intermédio da empresa ou instituição onde exercia a função.

Art. 11 A empresa, instituição, entidade ou estabelecimento promoverá a substituição do diretor técnico ou clínico no prazo
de 24 (vinte e quatro) horas, contadas a
partir do impedimento, suspensão ou demissão, comunicando este fato ao conselho
regional de medicina - em idêntico prazo, mediante requerimento próprio assinado pelo
profissional médico substituto, sob
pena de suspensão da inscrição - e, ainda, à vigilância sanitária e demais órgãos públicos e privados envolvidos na
assistência
pertinente.

Art. 12 Ao médico responsável técnico integrante do corpo societário da empresa, instituição, entidade ou estabelecimento
somente é permitido requerer
baixa da responsabilidade técnica por requerimento próprio, informando o nome e numero de
CRM de seu substituto naquela função."


Relação de Componentes do Corpo Clínico

Relação de profissionais que prestam serviço à instituição

NOME DO MÉDICO Nº CRM ESPECIALIDADE VÍNCULO COM A EMPRESA

EMANUELA SEGATTO SCABELO 41831 MEDICINA DO TRABALHO Contratado
HÚDSON GOMES ALVES FILHO 46362 Contratado


Termo de Compromisso para Publicidade

Eu, _______________________________________________, diretor técnico

da pessoa jurídica

_______________________________________________, CNPJ
de nº ______________________, declaro que o nome a

ser utilizado para

divulgação será _________________________________________________,
Declaro ainda que tomei

conhecimento do Código de Ética Médica (Resolução CFM

2.217/2018) e a Resolução CFM 1.974/2011 pertinente à

publicidade, das quais

recebi as cópias correspondentes, assumindo o compromisso de seu cumprimento.
Fui informado

também da necessidade de consultar a CODAME (Comissão

de Divulgação de Assuntos Médicos), frente a qualquer

dúvida na interpretação das

normas mencionadas.

_______________, _____ de _______________ de 20 _____.

___________________________________________

ASSINATURA DO DIRETOR TÉCNICO DO ESTABELECIMENTO

CARIMBO DO DIRETOR TÉCNICO DO ESTABELECIMENTO