A-8 Modelos de formulários para registro de situações de risco ou

“quase acidentes” envolvendo perfurocortantes

Os serviços de saúde que coletam informações sobre riscos de acidentes com perfurocortantes
no ambiente de trabalho podem considerar os seguintes formulários úteis. O primeiro formulá-
rio (A-8-1) é para instituições que realizam avaliações sistemáticas do ambiente e é útil para a
documentação das situações de risco envolvendo perfurocortantes que tenham sido observadas
durante essas pesquisas. O segundo formulário (A-8-2) é para uso individual dos trabalhadores
que tenham constatado uma situação de risco envolvendo perfurocortantes no ambiente de
trabalho ou que estejam relatando um evento de “quase acidente”. O formulário permite docu-
mentar essas observações e posteriormente comunicá-las ao pessoal administrativo ou aos
responsáveis pelas ações de prevenção. Os serviços de saúde podem adaptar esses formulários
conforme as necessidades da instituição.
Tópico do manual correspondente a estes formulários:
Processos operacionais
Implantação de procedimentos de registro, notificação e investigação de acidentes e situações de
risco
Desenvolver um procedimento de registro de situações de risco

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 A-8-1 Modelo de formulário de ocorrência de situações
de risco ou “quase acidentes” durante avaliações
sistemáticas do ambiente

Nome do serviço de saúde

________________________________________

Data: ______ / _____ / _____ Hora: _____ : _____

Setor do serviço: ________________________________________________________________

Nome(s) do(s) observador(es)

Foi identificada alguma situação de risco relativa a perfurocortantes durante a observação?

Sim Não

Se sim, qual foi a situação observada? (Indique todas que se aplicarem)

Perfurocortante descartado inadequadamente Coletor de descarte abarrotado/cheio
Perfurocortante transfixado no coletor de descarte Manuseio inadequado de perfurocortante
Outro:___________________________________________________

Descreva o que foi observado. Se foi identificada mais de uma situação, numere-as e descreva-as cada uma
separadamente.

Revisado por: ________________________________________________________________________________________

Comitê de: __________________________________________________________________________________________

112
 A-8-2 Modelo de formulário para notificação de
situações de risco ou “quase acidentes”

Nome do serviço de saúde

________________________

Data: _____ / _____ /______ Hora: _____ : _____

Local na instituição onde as situações de risco foram observadas:

Edifício/prédio Departamento/unidade Andar N º do quarto/enfermaria

Descrição das situações de risco ou eventos de “quase acidente”:

Nome da pessoa que está fazendo esta notificação: ___________________________________________________

Telefone: ________________________________________________________________________________________

Você gostaria de ser informado de como esse problema será abordado e do resultado da investigação?

Sim Não

Enviar o relatório para: _____________________________________________________________________________________

(Para uso do SESMT ou setor responsável)

Data de recebimento: _______________________________________________________________________________________

Método de investigação:____________________________________ Ligar para: _________________________________

Investigação no local: ______________________________________________________________________________________

Situação atual desta investigação: _________________________________________________________________________

A pessoa que fez esta notificação foi informada do resultado desta investigação?

Sim Não

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