INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO

IFORMAÇÕES DA EMPRESA

EMPRESA: _________________________________________________________________
CNPJ: _____________________________________________________________________
CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE ECONÔMICA PRINCIPAL: ___________________
___________________________________________________________________________
ENDEREÇO: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 

INFORMAÇÕES SOBRE O ACIDENTADO

Nome: _____________________________________________________________________
Data de Nascimento: ________/________/____________.
Função: _______________________________________.
CBO: ________________.
Estado Civil: _______________________.
Telefone: (62) ______________________.
Numero de Acidente Anterior: ____________________.
Toma Remédio controlado ( ) Não (   ) Sim. Qual?. ______________________________
___________________________________________________________________________.

INFORMAÇÃO DO ACIDENTE

Houve Afastamento? SIM ( ) Quantos dias:        NÃO (    )

Tipo do acidente -  Típico (  )   -   Trajeto (   )    -   Doença ocupacional (     )
Natureza da Lesão: __________________________________________________________.
Parte do Corpo Atingida: ____________________________________________________________.
Agente Causador: _________________________________________________________________
   
Hospital em que foi atendido: _______________________________________________________
Data do Acidente: ____/____/______   Hora: _____   Local: __________________________
__________________________________________________________________________

O acidente ocorreu depois de quantas horas trabalhadas: ___________________________.

 
 DESCRIÇÃO DO ACIDENTE

PARECER DA TESTEMUNHA

____________________________________ _________________________________
Nome Função

CONCLUSÃO DO PROFISSIONAL DE SEGURANÇA DO TRABALHO QUE FEZ A

INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE

AÇÃO IMEDIATA PARA EVITAR QUE OCORRA OUTRO ACIDENTE

Data
Ass. Funcionário Ass. Profissional que Coordenou a Investigação

Observações