Relatório de Investigação e Análise de Acidente – Mineração Café Ltda

ACIDENTADO

Nome:
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Setor:
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Função: ________________________ Estado Civil:
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Data de Admissão: ________________ Tempo na empresa :
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Tempo na função: ________________ Turno de trabalho:
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Data de Nascimento: ______________ Idade:
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ACIDENTE

Data do acidente: _______________________ Horário do Acidente:

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Horário de entrada do acidentado:
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Local do Acidente:
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CARACTERÍSTICA DO ACIDENTE

Típico sem afastamento Típico com afastamento

Trajeto sem afastamento Trajeto com afastamento

 INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE

Que trabalho era feito? Com qual objetivo?

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Como era feito? Cite: máquinas, equipamentos e ferramentas

utilizadas:
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Quais foram as conseqüências e a parte do corpo atingida? Qual é a

duração provável do tratamento?
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Causas que contribuíram diretamente para a ocorrência:

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Quais as razões para a existência destas causas?

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Qual a probabilidade de repetição de acidente?
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AÇÕES A SEREM IMPLANTADAS PARA EVITAR ACIDENTES

SEMELHANTES E PRAZO

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RESPONSÁVEIS PELAS AÇÕES E CARGO

Assinaturas:
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Presidente da CIPAMIN:

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Encarregado do setor:

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Técnico em segurança do trabalho:

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Responsáveis pelas ações:

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Acidentado:

Santa Rita de Caldas, _____de ______________________de

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