ATENDIMENTO PARA RECLAMAÇÃO TRABALHISTA

ATENDIMENTO FEITO POR________________________________________________DATA__________/____________/________

RECLAMANTE:________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

ESTADO CÍVIL: _________________________ SEXO: ________________________DATA DO NASCIMENTO: _______/________/____________

RG: ___________________________________________ CPF: _________________._________________._____________-_________________

PIS: __________________________________________ CTPS: ___________________________________SERIE: _________________________

NOME DA MÃE: _______________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

ENDEREÇO: ___________________________________________________________________________________________________________

N°: __________________ COMPLEMENTO: _____________________________BAIRRO: ____________________________________________

CIDADE: _________________________________ ESTADO: _______________________ CEP: _________________-_______________________

TELEFONE: (________) ____________________________________ TELEFONE: (_______) ___________________________________________

TELEFONE (________) _____________________________________TELEFONE (_______) ____________________________________________

EMAIL _______________________________________________________________________________________________________________

1° RECLAMADA________________________________________________________________________________________________________

CNPJ______________________________________ RAMO DE ATIVIDADE_________________________________________________________

ENDEREÇO: ___________________________________________________________________________________________________________

N°: ___________________ COMPLEMENTO: ____________________________BAIRRO: ____________________________________________

CIDADE: ___________________________________ ESTADO: _________________________ CEP: _________________-___________________

2° RECLAMADA________________________________________________________________________________________________________

CNPJ______________________________________ RAMO DE ATIVIDADE_________________________________________________________

ENDEREÇO: ___________________________________________________________________________________________________________

N°: ____________________ COMPLEMENTO: ___________________________BAIRRO: ____________________________________________

CIDADE: _________________________________ ESTADO: ____________________________ CEP: __________________-_________________

3° RECLAMADA________________________________________________________________________________________________________

CNPJ______________________________________ RAMO DE ATIVIDADE_________________________________________________________

ENDEREÇO: ___________________________________________________________________________________________________________

N°: _____________________ COMPLEMENTO: __________________________BAIRRO: ____________________________________________

CIDADE: _________________________________ ESTADO: _________________________ CEP: _________________-_____________________

PASSOU PELA CCP: __________________ VALOR: ____________________________________________________________________________

PASSOU PELA CAMARA ARBITRAL:______ VALOR: ___________________________________________________________________________

PRESCRIÇÃO

_________________________/_______________________________/_________________________

Autorizo a dar entrada no meu processo trabalhista e declaro que as informações contidas nesta ficha
representam a verdade e que foram por mim repassadas.

_________________________________________________________________________________________
RECLAMANTE (ASSINAR IGUAL O RG/CNH)
CIDADE ONDE TRABALHAVA: _________________________________________________________________________________________

ADM. SEM REGISTRO________/__________/____________ ADM. COM REGISTRO___________/_________/________________________

DEMISSÃO: ___________/___________/_____________ OBSERVAÇÃO: ______________________________________________________

DISPENSA:
(_____) JUSTA CAUSA / (_____) SEM JUSTA CAUSA / (_____) TRABALHANDO / (_____) PEDIDO DE DISPENSA

(_____) RECISÃO INDIRETA

MOTIVO:
__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

AVISO PRÉVIO: (____) TRABALHANDO / (____) INDENIZADO

FUNÇÃO NA CTPS: ________________________________ PERÍODO: _________________________________________________________

DESVIO DE FUNÇÃO: (SIM) (NÃO) FUNÇÃO EXERCIDA: _________________________________________________________________

PERÍODO: _____________ ATÉ ____________ PARADIGMA: _________________________ SALARIO:_______________________________

OBSERVAÇÕES: ____________________________________________________________________________________________________

SALÁRIO DE REGISTRO: R$ ___________________________ PERICULOSIDADE / INSALUBRIDADE: _________________________________

SALÁRIO POR FORA: (SIM) (NÃO) VALOR: R$ _________________________________________________________________________

RECEBIA POR PRODUÇÃO: (SIM) (NÃO) VALOR POR PRODUÇÃO: R$ ______________________________________________________

DESCONTO VALORES PRODUÇÃO: (SIM) (NÃO) QUANTO / O QUE: _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

SALÁRIO: (_____) CTPS / (_____) FICTÍCIO – VALOR DO SERVIÇO: R$ _________________________________________________________

RECEBIA ALUGUEL DE VEÍCULO: (SIM) (NÃO) DESCONTAVA COMBUSTÍVEL: (SIM) (NÃO)

TRABALHAVA COM VEÍCULO PRÓPRIO: (SIM) (NÃO)

OBSERVAÇÕES REMUNERAÇÃO: _______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

HORÁRIO DE TRABALHO: ____________________________________________________________________________________________

DIAS DE TRABALHO: ________________________________________________________________________________________________

TRABALHAVA EM SOBREAVISO/PLANTAO: (_____) NÃO / (_____) SIM – OBS: _________________________________________________

TRABALHAVA EM FERIADOS: (_____) NÃO / (_____) TODOS / (_____) ALTERNADOS – OBS: ______________________________________

TRABALHAVA FINAL DE SEMANA: (_____) NÃO / (_____) SÁBADO / (_____) DOMINGO – OBS: ____________________________________

INTERVALO PARA REFEIÇÃO: _________________________________________________________________________________________

OBSERVAÇÕES JORNADA: ____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

RECEBEU VERBAS RECISÓRIAS: : (SIM) (NÃO) - DATA DO RECEBIMENTO: __________________________________________________

RECEBEU BAIXA DA CTPS: (SIM) (NÃO) – OBS: _________________________________________________________________________

POSSUI SALÁRIO ATRASADO: (SIM) (NÃO) - QUAIS: ___________________________________________________________________

FÉRIAS VENCIDAS: (SIM) (NÃO) - PERÍODO: __________________________________________________________________________

FGTS DEPOSITADO: (SIM) (NÃO) - OBS: _____________________________________________________________________________

VALE TRANSPORTE: (SIM) (NÃO) / PAGO EM DINHEIRO: (SIM) (NÃO) / PASSAGENS: ____ VALOR: R$ _________________________

RECEBIA CESTA BÁSICA OU VALE REFEIÇÃO EM DINHEIRO: (SIM) (NÃO) / QUANTO: R$ ______________________________________

DESCONTO DE FERRAMENTAS: (SIM) (NÃO) R$ __________ / BATIDA/MULTA VEÍCULO: (SIM) (NÃO) R$ ____________________
OBSERVAÇÕES SOBRE O CONTRATO: ___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

TEM DANOS MORAIS (XINGAMENTOS, ACUSACOES, HUMILHACOES, ETC): (SIM) (NÃO)

QUEM FAZIA: _________________________DETALHAMENTO: ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

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CONDIÇÕES DE TRABALHO INSALUBRE / PERIGOSAS: (SIM) (NÃO) - QUAIS: ________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

PRODUTOS QUÍMICOS: (SIM) (NÃO) - QUAIS: ________________________________________________________________________

ALTA TEMPERATURA: (SIM) (NÃO) - QUAL: __________________________________________________________________________

OBSERVAÇÕES: ____________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

USAVA EPI: (SIM) (NÃO) - QUAIS: __________________________________________________________________________________

OUTRAS OBSERVAÇÕES: _____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

OBSERVAÇÕES SOBRE O PERÍODO TRABALHADO: ________________________________________________________________________

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FICOU AFASTADO PELO INSS: (SIM) (NÃO) MOTIVO: (_____) CAT (_____) AUXÍLIO DOENÇA

PERÍODO DE AFASTAMENTO: _________/ ______________/ _________ ATÉ _________/ _______________/ ________________________

MOTIVO DO AFASTAMENTO: _________________________________________________________________________________________

FICOU COM SEQÜELAS: (SIM) (NÃO) QUAIS: ________________________________________________________________________

FOI MANDADO EMBORA COM PROBLEMAS DE SAÚDE: (SIM) (NÃO)

DESCRIÇÃO DO PROBLEMA E FUNÇÃO EXERCIDA: ________________________________________________________________________

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TESTEMUNHA
NOME: __________________________________________________________________________________________________________

RG. Nº: _________________________________________________ CPF/MF: _________________________________________________

ENDEREÇO: ______________________________________________________________________________________________________

RECLAMANTE (ASSINAR IGUAL O RG/CNH)