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Relatório de Investigação e Análise de Acidente

CIPA Número:

ACIDENTADO
Nome: ________________________________________________________
Setor: _________________________________________________________
Função: _______________________ Estado Civil: ___________________
Data de Admissão: ______________ Tempo na empresa : _____________
Tempo na função: ______________ Turno de trabalho: ______________
Data de Nascimento: _____________________ Idade: ________________

ACIDENTE
Data do acidente: ________________ Horário do Acidente: ___________
Horário de entrada do acidentado: _____________________
Local do Acidente: ______________________________________________

CARACTERÍSTICA DO ACIDENTE
Típico sem afastamento Típico com afastamento

Trajeto sem afastamento Trajeto com afastamento

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE
Que trabalho era feito? Com qual objetivo?
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Como era feito? Cite: máquinas, equipamentos e ferramentas utilizadas:
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Quais foram as conseqüências e a parte do corpo atingida? Qual é a
duração provável do tratamento?
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LOGO EMPRESA

INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE
Causas que contribuíram diretamente para a ocorrência:
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Quais as razões para a existência destas causas? Qual a probabilidade de
repetição de acidente?
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AÇÕES A SEREM IMPLANTADAS PARA EVITAR ACIDENTES

SEMELHANTES E PRAZO
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RESPONSÁVEIS PELAS AÇÕES E CARGO

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Presidente da CIPA:
Vice-Presidente da CIPA:
Secretário da CIPA:
Encarregado:
Recursos Humanos:
Responsáveis pelas ações:
Acidentado:
Data: ___/___/_____