COMUNICADO DE AVARIA

Rio de Janeiro, _____ de _________________ de ______.

De:_________________________________

Para: SEC – Serviço de Engenharia Clínica

Venho por meio desta comunicar a avaria de:

 Equipamento Tipo __________________ AcessórioTipo:___________________

Marca:_________________ Modelo: _________________ N° de série: ____________

Data do plantão do evento: ___________________

Descrição do Ocorrido:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Nome e cargos dos envolvidos:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Equipamento ou Acessório Limpo: SIM . NÃO

________________________ Data / hora: ____ /____ /______ às ____ : ____ hs

Identificador por
(carimbo e assinatura)

________________________ Data / hora: ____ /____ /______ às ____ : ____ hs

Coordenação imediata
(carimbo e assinatura)

________________________ Data / hora: ____ /____ /______ às ____ : ____ hs

SEC – Serviço de Engenharia Clínica
(carimbo e assinatura)

Observação do SEC:

______________________________________________________ Data/hora:
____/____/____ às ___:____ hs