ANEXO II – METODOLOGA DE ÁRVORE DE CAUSAS

Para se utilizar a metodologia da árvore de causas deve ser respondida a pergunta Por
que? a partir da conseqüência da doença / acidente / incidente. A cada resposta obtida
deve-se repetir a pergunta, seqüencialmente, até que não seja mais possível ou não se
consiga mais responder o porque da última causa constante da cadeia.

Muitas vezes se abrem duas ou mais respostas à conseqüência ou para cada causa
avaliada, assim, abrem-se duas ou mais linhas explicativas, formando-se a cadeia
explicativa, ou a árvore de causas da doença / acidente / incidente.

Para se simplificar o trabalho do grupo podem ser utilizados métodos de visualização,

escrevendo-se em cartões, cada uma das causas e montando-se um painel onde o grupo
possa trabalhar em conjunto.

Após desenhada a Árvore de Causas, identificam-se as mudanças necessárias no

ambiente / processo de trabalho, que podem prevenir doenças / acidentes / incidentes
semelhantes.

Exemplo: Não consegui

chegar a
tempo na
conferência

Houve atraso Deixei o hotel

no transporte muito tarde

Houve Prolonguei-me
Houve atraso O jantar
atraso na ao me
no transporte prolongou-se
saída aprontar

O
Excesso A roupa Atrasei O papo
Acidentes Outros Restaurante
de passada meu estava
no trajeto imprevistos é
tráfego atrasou cronograma bom
demorado
 ANEXO III – METODOLOGIA DA ESPINHA DE PEIXE

Para se utilizar a metodologia da espinha de peixe deve ser respondida a pergunta Por
que? a partir da conseqüência da doença / acidente / incidente. A cada resposta obtida
deve-se repetir a pergunta, seqüencialmente, até que não seja mais possível ou não se
consiga mais responder o porque da última causa constante da cadeia.

Muitas vezes se abrem duas ou mais respostas à conseqüência ou para cada causa
avaliada, assim, abrem-se duas ou mais linhas explicativas, formando-se a cadeia
explicativa, ou a árvore de causas da doença / acidente / incidente.

Para se simplificar o trabalho do grupo podem ser utilizados métodos de visualização,

escrevendo-se em cartões, cada uma das causas e montando-se um painel onde o grupo
possa trabalhar em conjunto.

Após desenhada a Espinha de Peixe, identificam-se as mudanças necessárias no

ambiente / processo de trabalho, que podem prevenir doenças / acidentes / incidentes
semelhantes.

Exemplo:

Máquina Material Mão-de-obra

Perdas
(Efeito)

Método Medição Meio-Ambiente

 ANEXO 05 – DIAGRAMA DE FLUXO PARA ANÁLISE DE ACIDENTES /
INCIDENTES
1) Dar primeiros socorros e RCP
Política e GUIA Acidente ou
Pôr em prática as 2) Prevenir acidentes secundários
procedimentos incidente
ações inciais 3) Comunicar
de ocorre
Investigação

Programa de Há conseqüências NÃO

O Supervisor da Entrevistar
Investigação reais de perdas
linha investiga testemunhas
de Acidentes graves ou potenciais

SIM INCLUIR
COLETA DE EVIDÊNCIAS
Equipe Examinar
Treinar Diagrama e mapa materiais
administrativa Fotografias
investigadores do local
investiga

Análise Examinar
Analisar ações de detalhada do equipamentos
Analisar posições
reação e contenção de equipamento
relativas
perdas
Examinar
Analisar atos e registros
Analisar as partes Testar
condições fora do
que falharam materiais
padrão
Analisar causas básicas
- Fatores pessoais
- Fatores de trabalho
Reconstruir o
Analisar administração acidente
do programa Analisar as
1) Escopo causas
2) Padrões
3) Cumprimento
Desenvolver e
tomar
medidas
corretivas
A análise mostra o que
NÃO Coletar mais
aconteceu, o que
evidências e
deveria ter sucedido e o
reanalisar
por quê das diferenças
Relatar o
VERIFICAR encontrado e
ações

Conduzir reuniões para Preparar:

revisão das perdas 1) Informação de perdas
2) Boletim de informação
de perdas Ações de
seguimento
ANEXO 06 – DIAGRAMA DE FLUXO SIMPLIFICADO PARA O SISTEMA

Incidente Acidente

Chefia do
Enfermaria
Setor
Análise da
Gravidade

Time de
Comunicação
Trabalho

Interna Externa Investigação

Análise de
causas

Planejarações Determinar
corretivas e custos
preventivas

Revisão para Medição de

Grau A Controle