INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE

ACIDENTES

• MATÉRIA COMPLEXA
• MÚLTIPLAS POSSIBILIDADES DE
ABORDAGENS
• DIVERSAS FERRAMENTAS DE
ANÁLISES PASSÍVEIS DE
UTILIZAÇÃO
 OBJETIVO DO SESMT

BUSCAR A PREVENÇÃO DOS

INFORTÚNIOS QUE OCORREM
NO AMBIENTE DE TRABALHO
É O PRINCIPAL OBJETIVO DO
CONHECIMENTO
DESENVOLVIDO NA ÁREA DE
SEGURANÇA E SAÚDE NO
TRABALHO.
 COMO?

• TER UMA ABORDAGEM SISTÊMICA

• FAZER ANÁLISES PRÉVIAS DE PERIGOS
(APR – Análise Preliminar de Risco)
• ESTUDO DAS POSSIBILIDADES DE
OCORRÊNCIAS DE FALHAS (AMFE –
Análise de Modos de Falhas e Efeitos)
• CONSIDERAR TODOS OS ELEMENTOS
ENVOLVIDOS
• UTILIZAR TÉCNICAS DISPONÍVEIS (AAF
– Análise de Árvores de Falhas)
 ABORDAGEM SISTÊMICA – o que é
um sistema?

Arranjo ordenado de componentes inter-

relacionados e que atuam e interagem com
outros sistemas para cuprir uma tarefa ou
função (objetivos) num determinado ambiente.
 DUAS IMPORTANTES
PROPRIEDADES DE UM SISTEMA

Estabilidade = atributo que permanentemente

atende os objetivos.

Confiabilidade = probabilidade do sistema

operar, dentro dos limites pré-fixados, operar
sem falhas durante um determinado espaço de
tempo.
 RISCO (Hazard)
Uma ou mais condições de uma variável
com potencial necessário para causar danos.
Esses danos podem ser entendidos como
lesões as pessoas, danos a equipamentos e
instalações, danos ao meio ambiente, perda
de material em processo, ou redução da
capacidade de produção. Havendo um risco,
persistem as possibilidades de efeitos
adversos.
 DANOS ( Damage)

É a gravidade (severidade) da perda-

humana, material, ambiental ou financeira -
que pode resultar, caso o controle sob um
risco seja perdido.
 Exemplo:

Um operário desprotegido pode cair de uma

viga a 3 m de altura, e sofrer um dano físico,
por exemplo, uma fratura na perna.
Se a viga estivesse a 90 m de altura, ele, com
certeza, estaria morto.
O risco (possibilidade) e o perigo (exposição)
de queda são os mesmos.
Entretanto, a diferença reside na gravidade
do dano que poderia ocorrer com a queda.
 CAUSA

É a origem de caráter humano ou material relacionado com

o evento catastrófico (acidente ou falha), resultante da
materialização de um risco, provocando danos.
 SEGURANÇA

É frequentemente definida como isenção de

riscos. Entretanto, é praticamente impossível
a eliminação completa de todos os riscos.
Segurança é, portanto, um compromisso
acerca de uma relativa proteção de exposição
a riscos. É antônimo de perigo.
 PERDAS

É o prejuízo sofrido por uma organização, sem

garantia de ressarcimento por seguro ou outros
meios.
 INCIDENTE
 

Qualquer evento ou fato negativo com potencial

para provocar danos. É também chamado de
quase-acidente.

 
 INCIDENTE

RISCO EXPOSIÇÃO
(PERIGO)

CAUSA FATO EFEITOS

ORIGEM: ACIDENTE
HUMANA OU FALHA DANOS: HUMANOS,
MATERIAIS E
MATERIAL FINANCEIROS
• A mais simples ferramenta para alcançar
esses objetivos é analisar
sistematicamente o trabalho e estabelecer
procedimentos e práticas que assegurem
que ele esta sendo feito de maneira
correto.
 Análise e
Procedimentos de
Tarefas

• Orientação de tarefas • Treinamento

• Instrução de tarefas corretivo e de
desenvolvimento
• Observação de tarefas
• Investigação de
• Reuniões de grupo acidente / incidente
• Regras • Treinamento de
organizacionais habilidade
 Inventário de ocupação

Listar tarefas de cada ocupação

Identificar tarefas críticas

Analisar as tarefas críticas

Dividir as tarefas em passos ou atividades

Identificar exposições a perdas

Desenvolver controles

Escrever procedimentos Escrever práticas

Implementar

Atualizar e manter registros

ANÁLISE DE ÁRVORE DE EVENTOS
• É um método lógico-indutivo para
identificar as várias e possíveis
consequências resultantes de um certo
evento inicial indesejável (acidente).
• Nas aplicações de análise de risco, o
evento inicial da árvore de eventos é, em
geral, a falha de um componente ou
subsistema, sendo os eventos
subsequentes determinados pelas
características do sistema.
 ANÁLISE DE ÁRVORE DE EVENTOS
• a) Definir o evento inicial que pode conduzir ao
acidente;
• b) Definir os sistemas de segurança (ações) que
podem amortecer o efeito do evento inicial;
• c) Combinar em uma árvore lógica de decisões as
várias sequências de acontecimentos que podem
surgir a partir do evento inicial;
• d) Uma vez construída a árvore de eventos,
calcular as probabilidades associadas a cada ramo
do sistema que conduz a alguma falha (acidente).
 ANÁLISE DE ÁRVORE DE EVENTOS

• A árvore de eventos deve ser lida da

esquerda para a direita. Na esquerda
começa-se com o evento inicial e segue-se
com os demais eventos sequenciais. A linha
superior é NÃO e significa que o evento
não ocorre, a linha inferior é SIM e
significa que o evento realmente ocorre.
 ANÁLISE DE ÁRVORE DE FALHAS

• A árvore de eventos deve ser lida da

esquerda para a direita. Na esquerda
começa-se com o evento inicial e segue-se
com os demais eventos sequenciais. A linha
superior é NÃO e significa que o evento
não ocorre, a linha inferior é SIM e
significa que o evento realmente ocorre.
 ÁRVORE DE FALHAS

A árvore de eventos é construída sobre

possibilidades, trata com hipóteses que se
materializando de uma determinada forma
pode ensejar a ocorrência de um fato para o
qual se pretende a prevenção.
 ÁRVORE DE CAUSAS

O recurso da árvore de causas foi utilizado

no início pelo INRS Institut Nacional de
Recherche et de Sécurité da França na
década de 70 para a análise dos acidentes de
trabalho.
 ÁRVORE DE CAUSAS

o método pode ser resumido em duas

grandes etapas:

Coleta e tratamento de informações

Construção do diagrama
 COMPARAÇÃO ÁRVORE DE FALHAS E ÁRVORE DE CAUSAS

A árvore de falhas trabalha com um fato

que hipoteticamente pode ocorrer sendo
viável calcular a probabilidade deste fato
ocorrer.

A árvore de causas opera com um fato

realmente ocorrido e representa gráfica
e logicamente as combinações dos fatos
que ocorreram no sistema e que
confluíram para o acidente objeto da
investigação.
COMPARAÇÃO ÁRVORE DE FALHAS E ÁRVORE DE CAUSAS

A árvore de falhas trabalha com duas

comportas E e OU.

A árvore de causas trabalha apenas com

uma comporta E.
COMPARAÇÃO ÁRVORE DE FALHAS E ÁRVORE DE CAUSAS

A árvore de falhas faz uma análise a

priori.

A árvore de causas faz a análise

a posteriori
COMPARAÇÃO ÁRVORE DE FALHAS E ÁRVORE DE CAUSAS

As duas árvores se complementam e são

capazes de evidenciar aspectos úteis
para o melhoramento contínuo da
política de segurança e saúde no trabalho
da empresa.
Acidente com caminhão

Operador de um caminhão que transporta

material para foram de uma mina, tomou
como caminho uma rampa muito inclinada.
Ao frear os freios não respondem e o
caminhão que estava sobrecarregado colide
contra um barranco e o operador é ferido
sem gravidade na cabeça.
 Coleta de informações

• Estava sendo utilizado o caminhão de reserva

• O caminhão titular estava em reparos
• Não havia sido checado os freios do veículo de
reserva
• O caminho que normalmente era tomado era
menos extenso e menos inclinado
• O gerente de produção estava com operações
programadas que impediam de usar o caminho
normal.
ÁRVORE DE CAUSAS
ÁRVORE DE CAUSAS

Suporta análise que vão além das evidências imediatas

ou superficiais.
Cada elemento representa uma situação, uma condição
permanente ou transitória que é referida como
antecedente que pode ser usual (que não muda) ou
variável (exige a adoção de referências).
 ÁRVORE DE CAUSAS

Na abordagem sistêmica o acidente é conceituado como

uma das manifestações de disfunção do sistema.

Outros eventos que podem ser classificados como disfunção:

• Incidentes
• Desperdícios de matéria-prima, mão de obra, tempo;
• Frequência anormal de manutenção corretiva;
• Taxa anormal de defeitos ou de retrabalho
A utilização da árvore de causas terá bons
resultados quando:

Um SESMT com boas

For obtido a condições de trabalho tanto
colaboração dos técnicas como
trabalhadores de administrativas.
todos os níveis
hierárquicos;