FUNDAMENTOS DO CONTROLE DE PERDAS

INTRODUÇÃO
Inicialmente, em diversos países, surgiram e evoluíram ações tendentes a prevenir danos às pessoas decorrentes de atividades laborais. Foram elaboradas normas e disposições legais, enfim, toda uma legislação social de “reparação” de danos ( lesões ). Dessa forma, o Seguro Social ( Previdência Social ) realizava – e ainda realiza – ações assegurando o risco de acidentes, ou melhor dizendo, o risco de lesões. Por outro lado, estudiosos apontavam a necessidade de ações tão ou mais importantes que deveriam tender a prevenir os acidentes, além de assegurar também o risco de lesões. No princípio dos anos 30, o engenheiro H. W. Heinrich, em sua obra intitulada “Industrial Accident Prevention”, divulgou pela primeira vez a filosofia do acidente com danos à propriedade. Suas análises trouxeram como resultado a proporção de 1:29:300, isto é, para cada lesão incapacitante havia 29 leves e 300 acidentes sem lesões. Essa proporção originou a Pirâmide de Heinrich, que podemos visualizar abaixo:

PIRÂMIDE DE HEINRICH LESÃO INCAPACITANTE 1

29

LESÕES NÃO INCAPACITANTES

300

ACIDENTES SEM LESÃO

O engenheiro Frank E. Bird Jr., em seu trabalho “Damage Control” ( Controle de danos ), atualizou a relação de Heinrich, analisando mais de 90.000 acidentes na Siderúrgica Luckens Steel, durante o período de 1959 a 1966. Bird desenvolveu a proporção de 1:100:500, ou seja, para cada lesão incapacitante, havia 100 lesões leves e 500 acidentes com danos à propriedade. Observe a figura abaixo:

PIRÂMIDE DE BIRD LESÃO INCAPACITANTE 1

100

LESÕES NÃO INCAPACITANTES

500

ACIDENTES COM DANOS À PROPRIEDADE

Tomemos agora um caso modelo e vejamos como pode ser realizado um estudo envolvendo a problemática dos custos de acidentes, aplicando a proporção de Bird. Consideremos uma empresa X e seus acidentes durante um ano.

CASO MODELO
Lesões incapacitantes Lesões que necessitaram assistência médica Lesões que necessitaram primeiros socorros Número de trabalhadores Horas-Homem trabalhadas Prêmios de Seguros 71 416 9.706 2.580 3.750.000 US$ 208.300,00

CASO MODELO
Custo Indireto Médio das Lesões: Por lesão incapacitante Por lesão – Assistência Médica Por lesão – Primeiros Socorros Aplicando estes custos em nosso caso temos: 71 lesões incapacitantes a US$ 52,00 416 lesões – Assistência Médica a US$ 21,50 9.706 lesões – Primeiros Socorros a US$ 3,10 TOTAL – Custo Indireto Médio das lesões US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ 52,00 21,50 3,10 3.692,00 8.944,00 30.088,60 42.724,60

Assim, tendo-se em conta as estatísticas do caso modelo e aplicando-se a proporção de Bird, verifica-se que o número de acidentes com danos à propriedade é de 35.500 ( 71 X 500 ), ou 142 acidentes por dia de trabalho.

CASO MODELO
CUSTO DOS DANOS À PROPRIEDADE ( PROPORÇÃO DE BIRD )

1

100

500

Lesões incapacitantes Acidentes com danos à propriedade ( 71 X 500 ) Média de acidentes por dia US$ 325.545 por milhão de horas-homem trabalhadas ( Bird/1959 ) Caso modelo: 3.750.000 horas-homem Custo dos danos à propriedade ( US$ 325.545 X 10-6 X 3.750.000 ) Média por acidente ( 1.230.794,00 / 35.500 )

71 35.500 142

US$ 1.230.749,00 US$ 34,67

000 horas de entrevistas com supervisores de linha abordando eventos que.60 1. representando 21 grupos de indústrias diferentes com um total de 1. Bird analisou acidentes ocorridos em 297 empresas.60 Custos diretos ou segurados $ 208.724. resultariam em lesões ou danos à propriedade – são os “quase acidentes” abordados por Heinrich ou os denominados INCIDENTES na moderna técnica de controle de perdas.300.794.230.750.481. Ampliando o referencial de seu estudo.518 Custos indiretos ou não segurados Parte do estudo de Bird compreendeu 4.273.00 US$ 1.818. sob circunstâncias um pouco diferentes.300 $ 1.00 42.CASO MODELO CUSTO TOTAL DOS ACIDENTES Prêmios de Seguros Custo indireto das lesões Custo dos danos à propriedade Custo Total estimado US$ 208.000 operários que .

com dano à propriedade 1 Lesões Graves ou Incapacitantes 1 Lesões leves e Acidentes com danos à propriedade 29 300 500 Incidentes 600 HEINRICH / 31 LUCKENS / 69 Várias Indústrias / 69 “BIRD” FUNDAMENTOS DO CONTROLE DE PERDAS O processo pelo qual uma perda por acidente ocorre é uma série seqüencial de causas e efeitos que tem como resultado danos aos recursos humanos.trabalharam mais de 3 bilhões de horas durante o período de exposição. resultando na proporção de 1:10:30:600. acidente e perda real ou potencial. Esse processo compõe-se de três fases distintas: condição potencial de perdas. Tais estudos são mostrados na figura a seguir: Lesão Incapacitante 1 Lesões Leves 29 29 Acid. . materiais ou descontinuação operacional.

Porém torna-se muito discutível quando se trata da vida humana. pode desencadear o acidente. FINANCEIROS. - As perdas normalmente podem ser avaliadas em termos de custos – custos de reparo do equipamento danificado. em momento não previsível. embora possa haver estipulação de valor para efeito de indenização de seguro. instalações e edificações ou mesmo a descontinuação do processo normal de trabalho.INCIDENTE RISCO CAUSA EXPOSIÇÃO ( PERIGO ) FATO EFEITO CONDIÇÃO POTENCIAL DE PERDA ORIGEM: HUMANA. danos a materiais. despesas médicas e hospitalares. aumento da taxa de seguro. - CONDIÇÃO POTENCIAL DE PERDA: é a condição ou grupo de condições que tem a capacidade. uma vez que esta não tem preço. de efetivar a perda. equipamentos. Somente uma análise criteriosa das causas do acidente e do seu potencial em gerar perdas. deve determinar o grau de controle a ser adotado. ACIDENTE: é o acontecimento indesejado e inesperado ( não programado ) que produz ou pode produzir perdas. etc. quer quanto à extensão dos danos. lucro cessante. gerado em função de circunstancias que lhe são favoráveis. também chamada de quase perda. PERDA REAL OU POTENCIAL: perda real é o produto do acidente e pode manifestar-se como lesão ou morte de pessoas. é aquela que em circunstâncias um pouco diferentes poderia ter-se transformado em perda real. vamos usar as pedras do dominó. MATERIAL ACIDENTE OU FALHA PERDA REAL OU POTENCIAL DANOS: HUMANOS. . quer quanto à freqüência provável de ocorrência. Para entendermos melhor o pensamento moderno do Controle de Perdas e também identificar o que antecede o incidente a exemplo do que fez Heinrich. A perda potencial. MATERIAIS. de equilíbrio instável e. Como condição ela é estática. sob certas circunstancias não planejadas. A extensão da perda por si só não determina a importância que deve ser dada ao controle das causas que a geraram.

por exemplo.Incidente Falta de controle Causa Básica Gente propriedade Causa Imediata Cor Cinza Vinho Amarelo Verde Vermelho Tipo de Falha Contato Administrativo Origens Perdas Sintoma - FALTA DE CONTROLE: representa uma falha administrativa que pode estar ligada ao planejamento. produção ou qualidade. Os acidentes acontecem quando uma série de fatores. como causas reais e indiretas e. com conseqüências para a segurança. acima de tudo. a aspectos de organização. resultando em perdas na operação industrial. Essas causas devem ser consideradas por nós como raízes. são aquelas que realmente devem ser analisadas. de padrões de controle. à falta de tato diretivo-administrativo e à não existência. CAUSAS BÁSICAS: ocorrem quando não há um controle técnico administrativo adequado. Em pouquíssimos casos existe só uma causa que dará origem àquele evento deteriorador. portanto. sob certas circunstâncias se combinam. CAUSAS IMEDIATAS: derivam da existência de atos e condições que transgridem algo preestabelecido e já aceito. - - .

Em caso positivo. No entanto. a qual efetua a comunicação à companhia de seguros e decide a liberação dos bens para reparo e danos. pelo estudo dos Programas de “Controle de Danos” de Bird. o que deu origem à chamada “proteção de máquinas” e à necessidade de se treinar o trabalhador. convém recordar os quatro elementos relacionados com os mesmos e que interagem: PESSOAS: o trabalhador é o que está diretamente envolvido na maioria dos acidentes. quando recebe a comunicação do acidente. no Canadá. da Portaria 3. pois aquilo que faz ou deixa de fazer é considerado como fator casual imediato. solicita uma estimativa de custos dos danos e informa a diretoria financeira. AMBIENTE: formado por tudo aquilo que rodeia o trabalhador e. ou de inspeções de áreas. concluiu-se que foram definidos como sendo unicamente práticas administrativas.Liberação. desde os primórdios da prevenção de acidentes. pela execução de manutenção curativa ( reparo de danos ) ou preventiva. tome outras providências necessárias. EQUIPAMENTO: esse elemento constitui. doenças ocupacionais. quando de sua ocorrência. os problemas inerentes à Prevenção de Perdas exigiam – e exigem – soluções essencialmente técnicas. Diante desta exigência. portanto. contaminação do ar. transformam e a fonte de causas de acidentes. incêndios. quando. comunicá-lo. especialista em Segurança de Sistemas. a fonte principal de acidentes. para que este. MATERIAL: elementos de que as pessoas se beneficiam. na realidade. usam. - Em 1970.Comunicação à seguradora e controle dos acidentes evolvendo bens segurados: O SESMET. ESTRUTURA O sistema de controle dos acidentes com danos à propriedade consiste nas seguintes etapas: . Convém atentar para o fato de que grande parte das empresas brasileiras tem construções antigas que fogem aos atuais preceitos das Normas Regulamentadoras.A fim de entender melhor as circunstâncias que originam as causas dos incidentes. criou-se. instalações e materiais. baixa qualidade de trabalho. ausentismo. propôs o estabelecimento de programas de “Controle Total de Perdas”. objetivando reduzir ou eliminar todos os acidentes que possam interferir ou paralisar um sistema. inclui o próprio ar que o trabalhador respira e as edificações que o abrigam. John A Fletcher. entre outras. uma nova mentalidade fundamentada nos trabalhos desenvolvidos pelo Engenheiro Willie Hammer. representando a fonte de causas de problemas que afligem a empresa brasileira nos dias atuais: reclamações trabalhistas. tão logo tenha conhecimento do acidente. etc. Esses programas incluíam ações de prevenção de lesões. danos a equipamentos. Os empregados de nível abaixo de encarregado devem reportar o acidente ao seu superior imediato. .Detecção e comunicação de acidentes: O acidente pode ser detectado. a partir de 1972. verifica se os bens danificados são ou não segurados. para reparo.214. além de efetuar a comunicação do acidente ao SESMET. Cabe a qualquer empregado da empresa. prosseguindo a obra iniciada por Bird. quando trata de bens segurados e prevenir outros acidentes derivados da situação . dos bens acidentados A liberação dos bens acidentados tem dois objetivos: atender às normas da companhia de seguros. e “Controle Total de Perdas” de Fletcher. .

Determinadas as causas dos acidentes. com vistas à um preventivo ( evitar o acidente antes que ele se manifeste como tal ). Antes de o serviço de manutenção iniciar o reparo.Implementação e controle de execução das medidas corretivas: A implementação das medidas corretivas é responsabilidade da chefia da área que tem ação sobre as causas do acidente. quer pela freqüência. por exemplo. como por exemplo: Introdução de uma sistemática de análise de acidentes com danos à propriedade. sendo posteriormente analisado pelas chefias das mesmas áreas.gerada pelo acidente ocorrido. O relatório final é elaborado e distribuído às áreas diretamente envolvidas: contabilidade. Alteração de atitude do pessoal técnico e de decisão da empresa. Controle de causas comuns a acidentes com danos à propriedade e com lesões à pessoa. com participação do encarregado e de técnicos das áreas envolvidas.Investigação e análise dos acidentes: A investigação do acidente tem por objetivo a determinação das causas e a recomendação de medidas corretivas. A medida recomendada é registrada na ata de reunião. - - - . Fornecimento de subsídios para o aprimoramento da política de seguros da empresa. ele solicita ao SESMET o número da ordem de serviço. como item pendente. na qual são debitados os custos de mão-de-obra. de equipamentos e de procedimentos críticos. . através da redução das perdas. . além de sua função social. gerência de manutenção e diretoria financeira. sendo retirada desta somente após ser executada. Uma cópia é enviada para a alta administração. mostrando que. quer pela gravidade potencial dos acidentes envolvendo os mesmos. passando de um enfoque curativo ( reparo de danos ) para um corretivo ( eliminação das causas dos acidentes ). contribui para a melhoria da produtividade e da rentabilidade da empresa. Indicação de áreas.Controle dos custos dos acidentes: Os custos de reparo dos danos decorrentes de acidentes são controlados. são estudadas as recomendações e as medidas corretivas para evitar a repetição dos mesmos. o SESMET discute o relatório de acidente nas reuniões de segurança. . Um relatório do acidente é elaborado. A investigação do acidente é feita inicialmente pelo técnico de segurança. de materiais e de peças utilizadas no reparo bem como outros custos envolvidos no acidente. além do registro do acidente para posterior análise estatística. através da identificação e de um melhor controle dos riscos existentes. Abertura de novos caminhos que possibilitem um avanço técnico da metodologia empregada na prevenção de acidentes. 4 – BENEFÍCIOS DO PROGRAMA Uma série de benefícios podem ser obtidos com a implantação de um programa de controle de acidentes com danos à propriedade. de forma a melhor direcionar o esforço de prevenção de acidentes. Realce da importância das atividades de prevenção de acidentes. Para garantir a efetiva adoção da medida corretiva. Para cada acidente é aberta uma ficha de custos. Cabe à diretoria financeira a liberação: ao seguro e ao SESMET a liberação e recomendação de cuidados especiais quanto aos aspectos de segurança. de forma a assegurar que suas causas sejam determinadas e medidas corretivas sejam adotadas. o SESMET. poderá fornecer o número de controle da mesma.

bem como a conseqüente diminuição de custos. C = custo do acidente. pois haveria necessidade de calcular custo direto ou segurado e custo indireto ou não segurado. denominada custo efetivo dos acidentes: sendo: Ce = C . dentre outras. são: dificuldade das pessoas-chaves dentro das empresas em assimilar tais conceitos. tanto à empresas como aos especialistas em prevenção e controle de perdas. do enfoque prático.i onde: Ce = custo efetivo do acidente. fragmentação das informações e das responsabilidades referentes às conseqüências dos acidentes.CUSTOS DOS ACIDENTES A redução dos acidentes que interferem nos sistemas de produção. é uma tarefa que se impõe nos dias de hoje. Entretanto não mostram (ou não tem condições de mostrar) exatamente quanto eles custam. É comum o "grupo” do SESMT evidenciar os custos de acidentes. dificuldade em se obterem as informações para a determinação do custo indireto ou não segurado. e aplicação prática discutível da maioria dos métodos conhecidos para o controle do referido custo. Pesquisas realizadas pela FUNDACENTRO revelaram a necessidade de modificar os tradicionais conceitos de custos de acidentes através de uma nova sistemática. ou melhor. quanto eles incidem no custo do produto. para justificar investimentos quanto à prevenção de perdas numa empresa. não-aceitação ou aceitação com desconfiança. As principais razões para tanto. . Os conceitos tradicionais para levantamento dos custos não tem se mostrado ferramentas eficazes. i = indenizações e ressarcimentos recebidos através de seguro ou de terceiros (valor líquido).

c2 e c3 > depende da organização interna da empresa para o levantamento dos mesmos. manutenção e lucros cessantes). c3 = custos complementares relativos às lesões (assistência médica e primeiros socorros ) e aos danos à propriedade (outros custos operacionais como resultantes de paralisações. equipamentos e materiais danificados (acidentes com danos à propriedade). c2 = custo referente aos reparos e reposições de máquinas.e: C = c1 + c2 + c3 onde: c1 = custo correspondente ao tempo de afastamento (até os 15 primeiros dias) em conseqüência de acidentes com lesão. . Nota : c1 > fácil de calcular.

Ā Acidente com dano à propriedade. 1 – Unidade 2 – Setor 3 – Local do Acidente 4 – Tipo de Atividade 5 – Hora do Acidente _________hs ________ms. uma para a comunicação do acidente e outra para o cálculo do respectivo custo : FICHA DE COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE Ā Acidente com lesão. 6 – Data do Acidente ______/______/______ 7 – Descrição do Acidente 8 – Empregados diretamente envolvidos no Acidente Nome Matrícula Função 9 – Máquinas.Para facilitar o controle e o levantamento desses custos propôs-se a adoção de duas fichas sintetizadas. abrangidos equipamentos e materiais 10 – Extensão dos Danos 11 – Principais causas do Acidente 12 – Informantes Nome Matrícula Função 13 – Data do Envio da Ficha para o Setor de 14 – Responsável pelo Preenchimento Segurança do Trabalho: _______/______/______ Nome: Função: Assinatura: .

FICHA PARA CÁLCULO DO CUSTO EFETIVO DE ACIDENTES 1 – FICHA N° / 2 – Ficha de Comunicação de Acidente a) Recebida em : _____/_____/_____ b) Unidade : ___________________________ c) Setor: ______________________________ 5 – Data do Acidente ______/______/______ Ā Acidente com lesão. 6 – Acidente com lesão a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) Nome do acidentado: __________________________________________________________ Matrícula: ___________________________________________________________________ Função: _____________________________________________________________________ Principais causas do Acidente: ___________________________________________________ Conseqüências do Acidente: ____________________________________________________ Tempo de afastamento: ________________________________________________________ Salário por hora: R$____________________________________________________________ Custo relativo ao tempo de afastamento (até os primeiros 15 dias):_______________________ Salário: R$_____________ Encargos Sociais: R$______________ Outros: R$____________ Observações:________________________________________________________________ TOTAL 1: R$__________________ C1 7 – Acidente com dano à propriedade a) b) c) d) e) f) Máquina (s) / Equipamento (s) danificado (s): _______________________________________ Material (is) danificado (s): ______________________________________________________ Principais causas do Acidente: ___________________________________________________ Custos dos reparos e reposições: ________________________________________________ Máquina (s) e Equipamento (s): R$__________________ Material (is): R$________________ Observações:________________________________________________________________ TOTAL 2: R$__________________ C2 8 – Custos Preliminares a) Acidente com lesão: ___________________________________________________________ b) Assistência médica: R$ ______ Primeiros Socorros: R$______ Outros: R$______ Outros Custos Operacionais: R$______ c) Acidente com danos à propriedade: R$_____________________________________________ d) Observações:________________________________________________________________ TOTAL 3: R$__________________ C3 9 – Custo do Acidente 10 – Informantes Nome Função Data Ass. . R$___________________________ C= c1 + c2 + c3 11 – Responsáveis p/ Preenchimento Nome Função Data Ass. 3 – Local do Acidente 4 – Hora do Acidente _________hs ________ms. Ā Acidente com dano à propriedade.

Ou ainda a chance de perda ou perdas que uma empresa pode sofrer por causa de um acidente bem como uma série de acidentes. Incidente: qualquer evento ou fato negativo com potencial para provocar danos. Causa: é a origem de caráter humano ou material relacionada com o evento catastrófico (acidente). Dano: severidade da lesão ou a perda física.1 . que altera o curso normal de uma atividade. funcional ou econômica. situação em que não há danos visíveis. financeiros) Acidente ou falha Origem (humana/ material) . sem garantia de ressarcimento por seguro ou outros meios.ANÁLISE DE RISCOS 1. Perda: prejuízo sofrido por uma organização.INTRODUÇÃO À ADMINISTRAÇÃO DE RISCOS 1 . danos a equipamentos. um compromisso com a proteção à exposição de riscos. Acidente: toda ocorrência não-programada. Perigo: expressa exposição relativa a um risco e favorece a sua materialização em danos. perda de material em processo. portanto. Entretanto. modifica ou põe fim à realização de um trabalho. é praticamente impossível a eliminação completa de todos os riscos. que podem resultar se o controle sobre um risco é perdido. É também chamado ‘quase-acidente’. Sinistro: prejuízo sofrido por uma organização.CONCEITOS BÁSICOS Risco: uma ou mais condições de uma variável. ou redução da capacidade de desempenho de uma função predeterminada). com garantia de ressarcimento por seguro ou outros meios. - - Esquematicamente temos: Incidente RISCO Exposição (perigo) Causa Fato Efeito Danos (humanos. Segurança: isenção de riscos. resultando danos. materiais. pela materialização de um risco. é o antônimo de perigo. com o potencial necessário para causar danos (lesões a pessoas. Segurança é.

Portarias. 2.1 . 2. Riscos de inovação.1. 2. e .1 .perdas decorrentes de morte ou invalidez de funcionários. 2. Riscos políticos. . . .perdas por danos causados a terceiros (poluição do meio ambiente.1.Riscos Políticos Leis.2 . 2.perdas decorrentes de fraudes ou atos criminosos. Riscos puros.RISCOS PUROS Quando há somente uma chance de perda e nenhuma possibilidade de ganho ou lucro: .Riscos de Inovação introdução de novos produtos no mercado e sua aceitação pelos consumidores.RISCOS ESPECULATIVOS Riscos administrativos. Riscos de produção.2.Riscos Administrativos Riscos de mercado.1.3 . Decretos.perdas por danos à propriedade e a bens em geral.2. qualidade e segurança do produto fabricado ou do serviço prestado).NATUREZA DOS RISCOS Riscos especulativos. Riscos financeiros.

1 . 3. Tratamento de riscos: a) prevenção: eliminação/redução. Avaliação de riscos. b) financiamento: retenção (auto-adoção/auto-seguro) seguro/sem seguro) ou transferência (através de .3 .PROCESSOS BÁSICOS Identificação de riscos.GERËNCIA DE RISCOS .ADMINISTRAÇÃO DE RISCOS Consiste em dar proteção aos recursos humanos. materiais e financeiros de uma empresa. Análise de riscos. quer através do financiamento das riscos remanescentes. conforme seja economicamente mais viável. quer eliminando ou reduzindo seus riscos.

BENEFÍCIOS E RESULTADOS: Elenco de medidas de controle de riscos desde o início operacional do sistema. APLICAÇÃO: Fase de projeto ou desenvolvimento de qualquer novo processo. se essa utilização fosse inevitável. TIPO: Análise inicial. Nessa época. Uma descrição sintética da técnica é dada no quadro a seguir: TÉCNICAS DE ANÁLISE NOME: Análise Preliminar de Riscos (APR). necessárias posteriormente. Tratase de um procedimento que tem especial importância nos casos em que o sistema a ser analisado possui similaridade com quaisquer outros existentes. quatro foram destruídos em rápida sucessão. deverão ser usados os outros métodos de análise previstos. A APR é normalmente uma revisão superficial de problemas gerais de segurança.ANÁLISE PRELIMINAR DOS RISCOS A Análise Preliminar de Riscos (APR) consiste no estudo. OBJETIVOS: Determinação de riscos e medidas preventivas antes da fase operacional. o que vale dizer. Permite revisões de projeto em tempo hábil no . existiam mísseis cujos sistemas continham características de alto risco. Esses mísseis foram projetados para operarem com combustíveis líquidos. levantando-se causas e efeitos de cada risco. pelo menos. podem existir ainda poucos detalhes finais de projeto. quando a experiência em riscos na sua operação é carente ou deficiente. e a análise foi desenvolvida numa tentativa de previsão contra o uso desnecessário de materiais. a análise foi primeiramente requerida como uma revisão a ser feita nos novos sistemas de mísseis. sendo seu custo unitário igual a 12 milhões de dólares. produto ou sistema. projetos e procedimentos de alto risco. sendo ainda maior a carência de informação quanto aos procedimentos. medidas de prevenção ou correção e categorização dos riscos para priorização de ações. seja pela sua característica de inovação. Para análises detalhadas ou específicas. onde surgiu. para que se assegurasse que medidas preventivas fossem incorporadas. PRINCÍPIO/METODOLOGIA: Revisão geral de aspectos de segurança através de um formato padrão. havendo um grande nível de perigo em sua operação. ou. ou pioneirismo. Na área militar. qualitativa. durante a fase de concepção ou desenvolvimento prematuro de um novo sistema. no estágio em que é desenvolvida. Basta dizer que de 72 silos de lançamento do míssil balístico intercontinental "Atlas". normalmente definidos mais tarde. com o fim de se determinar os riscos que poderão estar presentes na sua fase operacional.

CATEGORIA I NOME Desprezível • • II Marginal/ Limítrofe Crítica • • • • • CARACTERÍSTICAS Não degrada o sistema. seu III . Analisar os métodos de restrição de danos . os ambientes onde se darão as operações. Degradação crítica. Lesões. no caso de perda de controle sobre os riscos. Não causa lesões. Determinar os riscos principais .sentido de dar maior segurança. Rever problemas conhecidos . às vezes. danos a equipamentos. Etapas básicas na APR Os seguintes passos podem ser seguidos no desenvolvimento de uma APR: 1. 4. 5. despercebidos. perda de material. é muito útil como revisão geral de segurança em sistemas já operacionais. nem funcionamento. OBSERVAÇÕES: De grande importância para novos sistemas de alta inovação. as principais funções e procedimentos. 7.Revisar a experiência passada em sistemas similares ou análogos.Para cada risco principal detectado. 2. Definição de responsabilidade no controle de riscos. perda de função. Degradação moderada/danos menores.Indicar claramente os responsáveis pelas ações corretivas. procurando as melhores opções compatíveis com as exigências do sistema. Não ameaça os recursos humanos. Revisar a missão . Revisar os meios de eliminação ou controle dos riscos . Indicar quem levará a cabo as ações corretivas .Quais serão os riscos principais com potencialidade para causar direta e imediatamente lesões.Elaborar uma revisão dos meios possíveis.Atentar para os objetivos. É compensável ou controlável.Considerar os métodos possíveis mais eficientes na restrição geral de danos. revelando aspectos. as exigências de desempenho. elaborar as séries de riscos determinando os riscos iniciais e contribuintes. designando as atividades que cada unidade deverá desenvolver. para determinação de riscos que poderão estar presentes no sistema que está sendo desenvolvido. 3. 6. Apesar de seu escopo básico de análise inicial. A Análise Preliminar de Riscos deverá ser sucedida por análises mais detalhadas ou específicas logo que forem possíveis. Determinar os riscos iniciais e contribuintes .

Acidentes com veículos • • • IV • • • . RISCO Alta voltagem • CAUSA Contato com equipamento de outra concessionári a. temos um exemplo de APR a um sistema já operacional. RISCO IV • • • • • • • • • • MEDIDAS PREVENTIVAS Treinamento. Supervisão. Fratura. Treinamento. Lesão. Ventilação. Séria degradação do sistema. Supervisão. Queimadura grave. Falta de atenção dos motoristas. Fratura.• • Dano Substancial. Coloca o sistema em risco e necessita de ações corretivas imediatas para a sua continuidade e recursos humanos envolvidos. ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS (APR) Serviço de Instalações telefônicas em altura e em caixas subterrâneas. Perda do sistema. Morte. Não utilização de EPI (cinto) Animais em decomposição . Manutenção preventiva. Fratura. Falta de amarração de escada. Ventilação. CAT. Supervisão. Lesão. Treinamento. Morte. Uso de EPI. Uso de EPI. onde se pode ver sua utilidade como forma de revisão geral de riscos. Uso de detectores de gases. Morte. Mal-estar. Incentivo para reduzir acidentes com veículos. Supervisão. Vazamento de concessionári a de gás/esgotos. Presença de misturas explosivas e fontes de ignição. Construir terra adequada. Mortes e lesões. Lesão. IV Catastrófica • • • Exemplo de aplicação No quadro a seguir. Morte. Inabilidade. IV • • • Uso de detectores de explosividade. Veículo em má condição de • • • • • • • • • EFEITO Choque elétrico. Morte. Raios. Queda pela escada • • • IV Agentes Químicos • (entrada em caixas subterrâneas) • IV Explosão na caixa • subterrânea • • • • • • Queimadura grave.

Falta de atenção. processo. segurança). além de ser material de treinamento. não devendo ser respondidas com um simples sim ou não. e designadas tarefas no desenvolvimento do projeto.Maçarico • • • manutenção. Má condição de manutenção. envolvidos num produto ou processo (especificações. regulamentos de segurança). estabelecidas consistentes. paradas. • Queimaduras nas mãos ou no corpo. bem como problemas de todos os tipos possíveis. interrupções. normas. Checklist simplificado para análise de riscos de processos: Unidade ____________________ Processo ____________________ CATEGORIA ASSUNTOS A SEREM INVESTIGADOS RESPONSÁVEL COMPLETADO "CHECKLIST" abrangente As questões catalogadas abaixo devem ser utilizadas para estimular a identificação dos riscos potenciais. II • • Treinamento. Manutenção. consenso entre as áreas de atuação (produção. códigos. Nota: Considere as questões não somente em termos de operação em regime permanente. Alívio de pressão e vácuo . Análise e Revisão de Critérios (ARC) É a revisão de todos os documentos com informações de segurança. Algumas perguntas podem não ser apropriadas para a revisão de uma determinada operação de produção. e relatório entendido facilmente. podem ser elaboradas "checklists". A partir daí. normas "CHECKLIST" simplificado Procedimento de revisão de riscos de processos que produzirá: retomada de um largo espectro de riscos. Inabilidade. mas também em termos de partidas.

que opera tanto na segurança do processo quanto no controle do processo. quando tal instrumento permanece um certo período de tempo parado para padronização. é retirado do serviço para a manutenção. ou quando. que não esteja protegido por dispositivos de alívio? Por que não? Reações • • • • Como são isoladas as reações potencialmente perigosas? Que variáveis do processo poderiam se aproximar ou se aproximam das condições limites de risco? Que reações perigosas indesejáveis podem ser desenvolvidas através de vazões ou condições do processo improváveis ou através de contaminação? Que misturas inflamáveis podem ocorrer dentro do equipamento? Controle de Instrumentação • • • Quais riscos irão se desenvolver. ou capaz de ter pressões internas desenvolvidas por falhas de processo. sua leitura não está disponível? EXEMPLOS DE CHECKLIST Checklist contra incêndios • • • • Se o edifício tem paredes fechadas e se a construção ou suas instalações abrigam materiais combustíveis.• • • • • Que dispositivos existem para a remoção. a proteção por irrigação de água prevista é adequada? Quais hidrantes servem a área ou projeto? Quais unidades de canhão (bocais) fixas ou portáteis (que fazem parte dos hidrantes ou não) foram fornecidas para proporcionar cobertura das irrigações . se todos os tipos de força motriz utilizados na instrumentação falharem quase simultaneamente? Se todos os instrumentos falharem simultaneamente. foram providenciados sprinklers automáticos? Se o edifício tem paredes abertas e a construção ou suas instalações encerram materiais combustíveis. por alguma razão. foi assegurado o dimensionamento adequado das linhas em relação à dinâmica do alívio? E para prevenir vibração da ponta de descarga da linha? As descargas dos respiros. e qual o esquema de procedimento? Qual a necessidade existente no que diz respeito aos dispositivos de alívio de emergência: respiros (ventagem). válvulas de alívio. inspeção e substituição das válvulas de alívio e discos de ruptura. válvulas de alívio e disco de ruptura? Qual o fundamento para o dimensionamento dos mesmos? Onde discos de ruptura descarregam de linhas ou para linhas. discos de ruptura e flares foram localizados de modo a evitar riscos para o equipamento e para os funcionários? Há algum equipamento que esteja operando sob pressão. a operação como um todo ainda apresentará uma configuração fail-safe? Que providência é tomada para a segurança do processo quando um instrumento.

fichas de segurança do produto tolueno (que reage violentamente com o ácido nítrico) e o procedimento escrito de descarregamento. hidrantes e unidades de canhão (bocais)? As extremidades mortas devem ser evitadas. originadas da aplicação da técnica em grupos de treinamento para a técnica What-if: • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Por que instalar um tanque de tolueno próximo a um tanque de ácido nítrico? O dique construído concentrará todo o vazamento do tanque? Qual a distância segura entre os dois tanques e o caminhão? Quais os volumes armazenados? O tanque de ácido nítrico é atmosférico (ou pressurizado)? O operador tem treinamento de combate a incêndio? De que forma é coletado o resíduo do mangote do caminhão? Existe desnível capaz de levar um vazamento de ácido ao tanque do tolueno? E do caminhão ao ácido? Por que não construir bacia de contenção no tanque de ácido? Existe sistema de combate a incêndio? São utilizadas cunhas para trava das rodas do caminhão? O tanque é de teto frágil? Como são os dispositivos de indicação-alarme-intertravamento em caso de nível alto? Existe chuveiro de emergência e lava-olhos na área? Existe plano de emergência para situações imprevisíveis? Quais medidas para evitar a descarga em tanques trocados? Existe proteção dos tanques contra descargas elétricas atmosféricas/páraraios? Existem instalações a prova de explosões? O operador possui conhecimentos para manuseio seguro do produto? Quais os procedimentos em caso de contato acidental com o produto? Existe identificação e testes de estanqueidade no tanque reservatório e mangotes? Existe procedimentos-padrão para a operação e manutenção de válvulas? . desde caminhões tanque. O grupo recebeu o layout das instalações. O local de instalação seria próximo a um tanque existente de ácido nítrico. para um tanque fixo não enterrado. ou integradas em anel para suprir sistemas adicionais de sprinklers.• ou estocagem em áreas abertas (não dentro de edifícios de paredes fechadas ou abertas)? As linhas principais subterrâneas foram expandidas. Que válvulas de controle de ramais são disponíveis? EXEMPLO DE TÓPICOS LEVANTADOS O problema abordado foi um novo projeto para armazenamento de tolueno a ser descarregado. a ser seguido na operação das instalações. As perguntas (questionamentos) a seguir são reais.

determinar os efeitos que poderão advir e estabelecer as mudanças que deverão ser feitas para aumentar a probabilidade de que o sistema ou equipamento realmente funcione de maneira satisfatória. .• • • • • • Em caso de vazamento do produto. determinação dos componentes cujas falhas teriam efeito crítico na operação do sistema (falhas críticas). engloba higiene industrial. como proceder? Análise da missão (AM) É a análise de todas as atividades de um sistema completamente desenvolvido operacionalmente tendo em vista os fatores com potencialidade de dano. determinação dos efeitos que tais falhas terão em outros componentes. e determinação dos responsáveis para realizar as ações preventivas ou corretivas. Análise de modos de falha e efeito (AMFE) Permite analisar como podem falhar os componentes de um equipamento ou sistema. estimar as taxas de falha. qual o procedimento a ser tomado? O dique de contenção está realmente dimensionado para suportar um vazamento total do tanque? Qual o espaçamento mínimo entre os tanques (distância de segurança)? Como será feita a drenagem do dique de retenção do tolueno? Em caso de incêndio. para garantir danos mínimos ao sistema. Mapeamento (M) Técnica útil na delimitação de áreas perigosas. Diagramas e Análise de fluxo (DAF) As análises por diagramas são úteis principalmente para eventos seqüenciais. Análise do ambiente (AA) É a análise completa do ambiente em seu senso amplo. Objetivos: • • • • revisão sistemática dos modos de falha de um componente. climatologia etc. Exemplo: áreas de risco elétrico. existe norma de procedimento para concentração do produto vazado? No caso de contaminação do operador. ajudando a conhecer o sistema.

OBSERVAÇÕES: De grande utilidade na associação das ações de manutenção e prevenção de perdas. equipamentos e sistemas. Válvula de Emperra. Aumento da confiabilidade de equipamentos e sistemas através do tratamento de componentes críticos. Observar saída do ladrão. determinar meios de detecção e compensação de falhas e reparos necessários.O quadro a seguir sintetiza esta técnica de análise: TIPO: Análise detalhada. consumo excessivo. quando o recipiente nível sobe) pode ir ao nível máximo Recipiente Rachadura. reparar ou substituir bóia. AÇÕES DE COMPENSAÇÃO REPAROS OBS. análise da confiabilidade de conjuntos. Excesso de água pelo ladrão (válvula de alívio). nenhum Suprimento Falha flutuar II II IV . cortar suprimento. Flutuador não entrada Aberta fica ( falha submerso. consumo excessivo. Agora observe como. PRINCÍPIO/METODOLOGIA: Determinar os modos de falha de componentes e seus efeitos em outros componentes e no sistema. OBJETIVOS: Determinação de falhas de efeito crítico e componentes críticos. qualitativa/quantitativa. RISCO MÉTODOS DE DETEÇÃO Observar saída do ladrão. muito úteis em emergências de processos ou utilidades. Umidade. pode ser utilizada esta técnica. conforme tabela a seguir. cortar suprimento Cortar Flutuador (bóia) em Válvula de não entrada abre. APLICAÇÃO: Riscos associados a falhas em equipamentos. na prática. Recipiente pode ir ao nível máximo. BENEFÍCIOS E RESULTADOS: Relacionamento das contra-medidas e formas de detecção precoce das falhas. Ela nos apresenta a aplicação da AMFE sobre uma caixa de água: COMPONE NTE FALHA EFEITOS OUTROS COMPONE NTES NO SUBSIT. Excesso de água pelo ladrão (válvula de alívio). categorizar falhas para priorização das ações corretivas. reparar ou substituir válvula.

substituir. fornece o conhecimento necessário para melhorar significativamente a nossa capacidade de controle e identificação dos problemas de acidentes.(caixa) colapso. através de uma amostra aleatória estratificada de observadores participantes. selecionados dentro de uma população. O quadro a seguir sintetiza esta técnica de análise: TIPO: Análise operacional. como sem lesão. existentes dentro das diferentes categorias de risco. . choque nos reparar registros. Resultados esperados a partir dessa técnica: - - revela com confiança os fatores causais. TÉCNICA DE INCIDENTES CRÍTICOS (TIC) É um método para identificar erros e condições inseguras que contribuem para os acidentes com lesão. em qualquer grau. do que os métodos atualmente disponíveis para o estudo de acidentes e fornece uma medida mais sensível de segurança. tanto reais como potenciais. técnica de incidentes críticos. associados tanto a acidentes com lesão. de modo que se possa obter uma amostra representativa de operações. em termos de erros e condições inseguras. APLICAÇÃO: Fase operacional de sistemas. podem ser usadas para identificar as origens de acidentes potencialmente com lesão. é capaz de identificar fatores causais. qualitativa. suprimento. ou ANÁLISE DE COMPONENTES CRÍTICOS (ACC) Analisa atentamente certos componentes e subsistemas de importância crítica para determinada operação ou processo. revela uma quantidade maior de informações sobre causas de acidentes. as causas de acidentes sem lesão. Esses observadores participantes são selecionados dos principais departamentos da empresa. como as reveladas pelas TIC. cujos procedimentos envolvem o fator humano. permite identificar e examinar os problemas de acidentes antes e não depois do fato. consumo excessivo. em termos de suas conseqüências com danos à propriedade ou produção de lesões. que conduzem a acidentes industriais. cessa Infiltração.

OBSERVAÇÕES: Simples aplicação e flexível com obtenção de informações sobre riscos que não seriam detectados por outras formas de investigação. No ápice da Árvore está o evento indesejável ("evento tronco”). em 1962. Usamos "and” quando são necessários dois fatores concomitantes para produção do evento indesejável. Trata-se de um processo de análise de riscos já largamente difundido no estudo de acidentes graves. (Em outras palavras. Prevenção e correção dos riscos antes que os mesmos se manifestem através de eventos catastróficos. A Análise de Árvores de Falhas (AAF) foi desenvolvida pelos Laboratórios Bell Telephone. Cada "braço” ou "ramo” é introduzido por uma “entrada” ("gate”) que poderá ser representada por "and” ou "or”. ANÁLISE DE CONTINGÉNCIAS (AC) São analisadas as situações potenciais de emergência. . ANÁLISE DE ÁRVORE DE FALHAS (AAF) Técnica dedutiva para a determinação tanto de causas potenciais de acidentes como de falhas de sistemas. o mecanismo lógico de sua produção.OBJETIVOS: Detecção de incidentes críticos e tratamento dos riscos que representam. Procura estabelecer o mecanismo de encadeamento das várias causas que poderão dar origem a um evento. a pedido da Força Aérea Americana. Basta um deles para que o evento se produza). PRINCÍPIO/METODOLOGIA: Obtenção de dados sobre os incidentes críticos através de entrevistas com “observadores-participantes” de uma amostra aleatória estratificada. para uso no sistema do míssil balístico intercontinental "Minuteman". BENEFÍCIOS E RESULTADOS: Elenco de incidentes críticos presentes no sistema. derivadas de eventos não programados. não é necessário que eles estejam presentes concomitantemente. erro humano ou causa natural inevitável. Usamos "or” quando o evento indesejável pode ser produzido por um ou outro fator. ANÁLISE DE PROCEDIMENTOS (AP) Revisão das ações a serem desempenhadas numa tarefa. Nos vários braços. além da estimação de probabilidades de falha.

“And" e “or" são representados respectivamente pelos seguintes símbolos gráficos: and or X + TIPOS DE CAUSAS X1 X2 X X2 X X X1 REPRESENTAÇÃO X X X + X1 X2 X1 X2 .

mas que (por impossibilidade ou falta de necessidade) não será desenvolvido. Os diagramas assim preparados . "and” corresponderá a um produto de duas probabilidades e "or” a uma soma de duas probabilidades. X2 Y = Y 1 . eventos particulares ou falhas que poderiam contribuir para a ocorrência do evento indesejado. que irá mostrar o inter-relacionamento entre os mesmos em relação ao evento "topo" (em estudo). Seguem algumas breves explicações sobre alguns símbolos gráficos que serão usados para representação de eventos. são revisados todos os fatores intervenientes. Significa um evento dependente de outros. não dependente de outros. O método pode ser desenvolvido através dos seguintes passos: › › › seleciona-se o evento indesejável. São estas: Significa um evento dependente (ou "causado" por) um ou mais eventos. dados de projeto.EQUAÇÃO X = X 1 . exigências do sistema etc. cuja probabilidade de ocorrência deve ser determinada. quando se deseja quantificar os riscos correspondentes a cada evento (ou a cada "ramo”). O processo inicia-se com os eventos que poderiam diretamente causar tal fato. as combinações de eventos e falhas contribuintes irão sendo adicionadas. Símbolo que representa um evento básico. é preparada uma "árvore". como ambiente. É apenas uma ligação entre uma parte da árvore e outra. À medida que se retrocede passo a passo. formando o "primeiro nível". determinando-se as condições. através da diagramação dos eventos contribuintes e falhas. ou falha. Y2 Matematicamente. de modo sistemático..

em última análise. dentre os "ramos" da árvore que levam ao "topo”. a identificação de falhas singulares ou localizadas. além do que. comparação com equipamentos similares ou. calculando-se a probabilidade de ocorrência do evento indesejável investigado. no sentido da correção de condições indesejadas. e o descobrimento de elementos sensores cujo desenvolvimento possa reduzir a probabilidade do contratempo em estudo. a AAF leva ao analista um grande número de informações e conhecimento muito mais completo do sistema ou situação em estudo. e estas podem ser traduzidas. através dos postulados da Álgebra Booleana. . ainda. O relacionamento entre os eventos é feito através de comportas lógicas. através da Álgebra Booleana. Esses dados podem ser obtidos de tabelas específicas. experiência anterior. as probabilidades são aplicadas à expressão simplificada. dados dos fabricantes. mais prováveis na indução do evento indesejado do que outras. centenas de vezes. ou a probabilidade de ocorrência de cada condição ou evento presentes na equação simplificada. Os corolários das árvores de falhas podem ser: a determinação da seqüência mais crítica ou provável de eventos. por ações de adição ou multiplicação. determina-se a probabilidade de falha de cada componente. Cada comporta lógica tem implícita uma operação matemática. importantes no processo. obtidos experimentalmente para o específico sistema em estudo. é relativamente fácil achar a principal combinação de eventos que precisa ser prevenida de modo a reduzir a probabilidade de ocorrência do evento em estudo. representando as "entradas" das árvores de falhas. A expressão é então simplificada o mais possível. encontram-se certas seqüências de eventos. são desenvolvidas expressões matemáticas adequadas. Portanto. Normalmente. propiciando-lhe uma visão bastante clara da questão e possibilidades imediatas de atuação.› › › são chamados "Árvores de Falha".

As seqüências de eventos são construídas com auxílio de comportas lógicas (E – and / OU – or / etc. Bi .ESTRUTURA BÁSICA DE UMA ÁRVORE DE FALHAS (AF) Falha no sistema ou acidente (evento-topo).) Os eventos intermediários (eventos de saída) são representados por retângulos com o evento descrito dentro do mesmo. As falhas básicas são indicadas por círculos e representam o limite de resolução da AF. A AF consiste em seqüências de eventos que levam o sistema à falha ou à acidente.. Relação lógica AND-A. B2.Bn existirem simultaneamente. As seqüências levam finalmente a falhas primárias (básicas) que permitem calcular a probabilidade de ocorrência do evento-topo. Output ou saída A existe apenas se todos os B1.. SEGURANÇA DE SISTEMAS AAF – Simbologia Lógica A Módulo ou comporta AND (E)..

. Quando contido numa seqüência.. . Aplicada a um módulo.. B2.Bn ou qualquer combinação dos mesmos existir. A entrada ou input e a condição de restrição deve ser satisfeitas para que se gere uma saída ou output Ri Identificação de um evento particular. usualmente um mau funcionamento. indica uma condição limitante ou restrição que deve ser satisfeita.Bn B1 – B 2 Gi Módulo ou comporta de inibição Permite aplicar uma condição ou restrição à seqüência. usualmente descreve a entrada ou saída de um módulo AND ou OR.. Um evento. Relação lógica inclusiva OR-A.B1 – B 2 Bn A Ai Módulo ou comporta OR (OU).. Xi . Output ou saída A existe se qualquer dos B1. descrito em termos de conjuntos ou componentes específicos.. Falha primária de um ramo ou série.

Com um módulo OR. Com um módulo AND. quando se puder dispor de informação adicional. dentro do mesmo ramo mestre. . mas a causa de falta de informação ou de conseqüência suficiente. a restrição deve ser satisfeita antes que o evento possa ocorrer. Também pode ser usado para indicar maior investigação a ser realizada. usualmente em evento que ocorre sempre.Um evento que normalmente se espera que ocorra. X1 Um evento “não desenvolvido”. X1 Indica ou estipula restrições. Tem as mesmas funções. seqüências de eventos e valores numéricos. a menos que se provoque uma falha. a estipulação pode ser que o evento não ocorrerá na presença de ambos ou todos os inputs simultaneamente. a estipulação é uma condição variável Um símbolo de conexão a outra parte da árvore de falhas. Quando é usado com um módulo inibidor.

mas não tem valores numéricos.Idem. a título de ilustração do encadeamento lógico realizado na técnica e do uso das comportas. um exemplo da aplicação da análise apenas na forma qualitativa (sem cálculos de probabilidade. A seguir. . A situação em estudo á um “evento indesejado”.

.

é demorado O papo estava bom .SEGURANÇA DE SISTEMAS Exemplo de Análise de Árvore de Falhas Não consegui chegar a tempo na conferência Houve atraso no transporte Deixei o hotel muito tarde Houve atraso na saída Houve atraso no trajeto Prolonguei-me ao aprontar-me A janta prolongouse Outros imprevistos Acidente de Trajeto Excesso de Tráfego A roupa passada atrasou Atrasei meu Cronograma O rest.

Fussell descreve. uma técnica dedutiva para a determinação tanto de causas potenciais de acidentes como de falhas de sistemas. temos alguns exemplos de árvore de falhas: . por qualquer razão. permite ao analista concentrar-se em uma falha específica do sistema num certo instante: e permite compreender o comportamento do sistema. àqueles que devem administrar sistemas e que. em sua obra. não participaram das mudanças nos projetos desses sistemas. portanto. chama a atenção aos aspectos do sistema que são importantes para a falha de interesse. A seguir. A Análise de Árvores de Falhas (AAF) é.De Cicco e Fantazzini relatam que J. fornece auxilio gráfico. que uma Árvore de Falhas: direciona a análise para a investigação das falhas do sistema. bem como para a estimação de probabilidades de falha. fornece opções para análise quantitativa e qualitativa da confiabilidade de sistemas. através de visibilidade ampla.

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