FUNDAMENTOS DO CONTROLE DE PERDAS

INTRODUÇÃO
Inicialmente, em diversos países, surgiram e evoluíram ações tendentes a prevenir danos às pessoas decorrentes de atividades laborais. Foram elaboradas normas e disposições legais, enfim, toda uma legislação social de “reparação” de danos ( lesões ). Dessa forma, o Seguro Social ( Previdência Social ) realizava – e ainda realiza – ações assegurando o risco de acidentes, ou melhor dizendo, o risco de lesões. Por outro lado, estudiosos apontavam a necessidade de ações tão ou mais importantes que deveriam tender a prevenir os acidentes, além de assegurar também o risco de lesões. No princípio dos anos 30, o engenheiro H. W. Heinrich, em sua obra intitulada “Industrial Accident Prevention”, divulgou pela primeira vez a filosofia do acidente com danos à propriedade. Suas análises trouxeram como resultado a proporção de 1:29:300, isto é, para cada lesão incapacitante havia 29 leves e 300 acidentes sem lesões. Essa proporção originou a Pirâmide de Heinrich, que podemos visualizar abaixo:

PIRÂMIDE DE HEINRICH LESÃO INCAPACITANTE 1

29

LESÕES NÃO INCAPACITANTES

300

ACIDENTES SEM LESÃO

O engenheiro Frank E. Bird Jr., em seu trabalho “Damage Control” ( Controle de danos ), atualizou a relação de Heinrich, analisando mais de 90.000 acidentes na Siderúrgica Luckens Steel, durante o período de 1959 a 1966. Bird desenvolveu a proporção de 1:100:500, ou seja, para cada lesão incapacitante, havia 100 lesões leves e 500 acidentes com danos à propriedade. Observe a figura abaixo:

PIRÂMIDE DE BIRD LESÃO INCAPACITANTE 1

100

LESÕES NÃO INCAPACITANTES

500

ACIDENTES COM DANOS À PROPRIEDADE

Tomemos agora um caso modelo e vejamos como pode ser realizado um estudo envolvendo a problemática dos custos de acidentes, aplicando a proporção de Bird. Consideremos uma empresa X e seus acidentes durante um ano.

CASO MODELO
Lesões incapacitantes Lesões que necessitaram assistência médica Lesões que necessitaram primeiros socorros Número de trabalhadores Horas-Homem trabalhadas Prêmios de Seguros 71 416 9.706 2.580 3.750.000 US$ 208.300,00

CASO MODELO
Custo Indireto Médio das Lesões: Por lesão incapacitante Por lesão – Assistência Médica Por lesão – Primeiros Socorros Aplicando estes custos em nosso caso temos: 71 lesões incapacitantes a US$ 52,00 416 lesões – Assistência Médica a US$ 21,50 9.706 lesões – Primeiros Socorros a US$ 3,10 TOTAL – Custo Indireto Médio das lesões US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ 52,00 21,50 3,10 3.692,00 8.944,00 30.088,60 42.724,60

Assim, tendo-se em conta as estatísticas do caso modelo e aplicando-se a proporção de Bird, verifica-se que o número de acidentes com danos à propriedade é de 35.500 ( 71 X 500 ), ou 142 acidentes por dia de trabalho.

CASO MODELO
CUSTO DOS DANOS À PROPRIEDADE ( PROPORÇÃO DE BIRD )

1

100

500

Lesões incapacitantes Acidentes com danos à propriedade ( 71 X 500 ) Média de acidentes por dia US$ 325.545 por milhão de horas-homem trabalhadas ( Bird/1959 ) Caso modelo: 3.750.000 horas-homem Custo dos danos à propriedade ( US$ 325.545 X 10-6 X 3.750.000 ) Média por acidente ( 1.230.794,00 / 35.500 )

71 35.500 142

US$ 1.230.749,00 US$ 34,67

750.818. resultariam em lesões ou danos à propriedade – são os “quase acidentes” abordados por Heinrich ou os denominados INCIDENTES na moderna técnica de controle de perdas.230.300.724.00 42.60 Custos diretos ou segurados $ 208.518 Custos indiretos ou não segurados Parte do estudo de Bird compreendeu 4.300 $ 1.481.000 operários que .273.60 1.000 horas de entrevistas com supervisores de linha abordando eventos que. sob circunstâncias um pouco diferentes.794.00 US$ 1. Ampliando o referencial de seu estudo. Bird analisou acidentes ocorridos em 297 empresas. representando 21 grupos de indústrias diferentes com um total de 1.CASO MODELO CUSTO TOTAL DOS ACIDENTES Prêmios de Seguros Custo indireto das lesões Custo dos danos à propriedade Custo Total estimado US$ 208.

trabalharam mais de 3 bilhões de horas durante o período de exposição. Tais estudos são mostrados na figura a seguir: Lesão Incapacitante 1 Lesões Leves 29 29 Acid. Esse processo compõe-se de três fases distintas: condição potencial de perdas. acidente e perda real ou potencial. resultando na proporção de 1:10:30:600. . com dano à propriedade 1 Lesões Graves ou Incapacitantes 1 Lesões leves e Acidentes com danos à propriedade 29 300 500 Incidentes 600 HEINRICH / 31 LUCKENS / 69 Várias Indústrias / 69 “BIRD” FUNDAMENTOS DO CONTROLE DE PERDAS O processo pelo qual uma perda por acidente ocorre é uma série seqüencial de causas e efeitos que tem como resultado danos aos recursos humanos. materiais ou descontinuação operacional.

. ACIDENTE: é o acontecimento indesejado e inesperado ( não programado ) que produz ou pode produzir perdas. deve determinar o grau de controle a ser adotado. MATERIAIS. sob certas circunstancias não planejadas. pode desencadear o acidente. quer quanto à extensão dos danos. uma vez que esta não tem preço. em momento não previsível. - CONDIÇÃO POTENCIAL DE PERDA: é a condição ou grupo de condições que tem a capacidade. embora possa haver estipulação de valor para efeito de indenização de seguro. lucro cessante. MATERIAL ACIDENTE OU FALHA PERDA REAL OU POTENCIAL DANOS: HUMANOS. A perda potencial. também chamada de quase perda. vamos usar as pedras do dominó. Como condição ela é estática. Porém torna-se muito discutível quando se trata da vida humana. é aquela que em circunstâncias um pouco diferentes poderia ter-se transformado em perda real. aumento da taxa de seguro.INCIDENTE RISCO CAUSA EXPOSIÇÃO ( PERIGO ) FATO EFEITO CONDIÇÃO POTENCIAL DE PERDA ORIGEM: HUMANA. - As perdas normalmente podem ser avaliadas em termos de custos – custos de reparo do equipamento danificado. etc. A extensão da perda por si só não determina a importância que deve ser dada ao controle das causas que a geraram. gerado em função de circunstancias que lhe são favoráveis. quer quanto à freqüência provável de ocorrência. de efetivar a perda. danos a materiais. Somente uma análise criteriosa das causas do acidente e do seu potencial em gerar perdas. FINANCEIROS. equipamentos. instalações e edificações ou mesmo a descontinuação do processo normal de trabalho. despesas médicas e hospitalares. de equilíbrio instável e. PERDA REAL OU POTENCIAL: perda real é o produto do acidente e pode manifestar-se como lesão ou morte de pessoas. Para entendermos melhor o pensamento moderno do Controle de Perdas e também identificar o que antecede o incidente a exemplo do que fez Heinrich.

produção ou qualidade. Essas causas devem ser consideradas por nós como raízes. sob certas circunstâncias se combinam. a aspectos de organização.Incidente Falta de controle Causa Básica Gente propriedade Causa Imediata Cor Cinza Vinho Amarelo Verde Vermelho Tipo de Falha Contato Administrativo Origens Perdas Sintoma - FALTA DE CONTROLE: representa uma falha administrativa que pode estar ligada ao planejamento. por exemplo. CAUSAS BÁSICAS: ocorrem quando não há um controle técnico administrativo adequado. - - . CAUSAS IMEDIATAS: derivam da existência de atos e condições que transgridem algo preestabelecido e já aceito. com conseqüências para a segurança. à falta de tato diretivo-administrativo e à não existência. Em pouquíssimos casos existe só uma causa que dará origem àquele evento deteriorador. como causas reais e indiretas e. acima de tudo. resultando em perdas na operação industrial. são aquelas que realmente devem ser analisadas. portanto. Os acidentes acontecem quando uma série de fatores. de padrões de controle.

Cabe a qualquer empregado da empresa. portanto. no Canadá. propôs o estabelecimento de programas de “Controle Total de Perdas”. objetivando reduzir ou eliminar todos os acidentes que possam interferir ou paralisar um sistema. transformam e a fonte de causas de acidentes. inclui o próprio ar que o trabalhador respira e as edificações que o abrigam. danos a equipamentos. entre outras. tão logo tenha conhecimento do acidente. quando recebe a comunicação do acidente. especialista em Segurança de Sistemas. e “Controle Total de Perdas” de Fletcher. incêndios. comunicá-lo. concluiu-se que foram definidos como sendo unicamente práticas administrativas. prosseguindo a obra iniciada por Bird. tome outras providências necessárias. quando de sua ocorrência. na realidade. o que deu origem à chamada “proteção de máquinas” e à necessidade de se treinar o trabalhador. quando trata de bens segurados e prevenir outros acidentes derivados da situação . doenças ocupacionais. . solicita uma estimativa de custos dos danos e informa a diretoria financeira. instalações e materiais. pelo estudo dos Programas de “Controle de Danos” de Bird. John A Fletcher. Convém atentar para o fato de que grande parte das empresas brasileiras tem construções antigas que fogem aos atuais preceitos das Normas Regulamentadoras. - Em 1970. No entanto.Detecção e comunicação de acidentes: O acidente pode ser detectado. MATERIAL: elementos de que as pessoas se beneficiam. desde os primórdios da prevenção de acidentes.Comunicação à seguradora e controle dos acidentes evolvendo bens segurados: O SESMET. da Portaria 3. representando a fonte de causas de problemas que afligem a empresa brasileira nos dias atuais: reclamações trabalhistas. a fonte principal de acidentes. contaminação do ar. Esses programas incluíam ações de prevenção de lesões. a partir de 1972. para reparo. AMBIENTE: formado por tudo aquilo que rodeia o trabalhador e. Os empregados de nível abaixo de encarregado devem reportar o acidente ao seu superior imediato. convém recordar os quatro elementos relacionados com os mesmos e que interagem: PESSOAS: o trabalhador é o que está diretamente envolvido na maioria dos acidentes. pois aquilo que faz ou deixa de fazer é considerado como fator casual imediato. ausentismo. baixa qualidade de trabalho. criou-se. verifica se os bens danificados são ou não segurados. além de efetuar a comunicação do acidente ao SESMET. . EQUIPAMENTO: esse elemento constitui. quando.214. usam. pela execução de manutenção curativa ( reparo de danos ) ou preventiva. Em caso positivo. ou de inspeções de áreas. Diante desta exigência. dos bens acidentados A liberação dos bens acidentados tem dois objetivos: atender às normas da companhia de seguros. para que este. ESTRUTURA O sistema de controle dos acidentes com danos à propriedade consiste nas seguintes etapas: . os problemas inerentes à Prevenção de Perdas exigiam – e exigem – soluções essencialmente técnicas. uma nova mentalidade fundamentada nos trabalhos desenvolvidos pelo Engenheiro Willie Hammer.Liberação. etc. a qual efetua a comunicação à companhia de seguros e decide a liberação dos bens para reparo e danos.A fim de entender melhor as circunstâncias que originam as causas dos incidentes.

com vistas à um preventivo ( evitar o acidente antes que ele se manifeste como tal ). Indicação de áreas. mostrando que. de materiais e de peças utilizadas no reparo bem como outros custos envolvidos no acidente. poderá fornecer o número de controle da mesma. Para garantir a efetiva adoção da medida corretiva. . de forma a assegurar que suas causas sejam determinadas e medidas corretivas sejam adotadas. Antes de o serviço de manutenção iniciar o reparo. sendo posteriormente analisado pelas chefias das mesmas áreas. Uma cópia é enviada para a alta administração. sendo retirada desta somente após ser executada. A medida recomendada é registrada na ata de reunião. de equipamentos e de procedimentos críticos.Controle dos custos dos acidentes: Os custos de reparo dos danos decorrentes de acidentes são controlados. . Um relatório do acidente é elaborado. Para cada acidente é aberta uma ficha de custos. . quer pela gravidade potencial dos acidentes envolvendo os mesmos. O relatório final é elaborado e distribuído às áreas diretamente envolvidas: contabilidade. o SESMET discute o relatório de acidente nas reuniões de segurança.gerada pelo acidente ocorrido. A investigação do acidente é feita inicialmente pelo técnico de segurança. Fornecimento de subsídios para o aprimoramento da política de seguros da empresa. gerência de manutenção e diretoria financeira. além de sua função social. como por exemplo: Introdução de uma sistemática de análise de acidentes com danos à propriedade. de forma a melhor direcionar o esforço de prevenção de acidentes. Controle de causas comuns a acidentes com danos à propriedade e com lesões à pessoa. através da identificação e de um melhor controle dos riscos existentes.Investigação e análise dos acidentes: A investigação do acidente tem por objetivo a determinação das causas e a recomendação de medidas corretivas. por exemplo. são estudadas as recomendações e as medidas corretivas para evitar a repetição dos mesmos. Alteração de atitude do pessoal técnico e de decisão da empresa. - - - . quer pela freqüência. além do registro do acidente para posterior análise estatística. com participação do encarregado e de técnicos das áreas envolvidas. Abertura de novos caminhos que possibilitem um avanço técnico da metodologia empregada na prevenção de acidentes.Implementação e controle de execução das medidas corretivas: A implementação das medidas corretivas é responsabilidade da chefia da área que tem ação sobre as causas do acidente. 4 – BENEFÍCIOS DO PROGRAMA Uma série de benefícios podem ser obtidos com a implantação de um programa de controle de acidentes com danos à propriedade. passando de um enfoque curativo ( reparo de danos ) para um corretivo ( eliminação das causas dos acidentes ). contribui para a melhoria da produtividade e da rentabilidade da empresa. o SESMET. Cabe à diretoria financeira a liberação: ao seguro e ao SESMET a liberação e recomendação de cuidados especiais quanto aos aspectos de segurança. ele solicita ao SESMET o número da ordem de serviço. Determinadas as causas dos acidentes. através da redução das perdas. na qual são debitados os custos de mão-de-obra. como item pendente. Realce da importância das atividades de prevenção de acidentes.

CUSTOS DOS ACIDENTES A redução dos acidentes que interferem nos sistemas de produção. bem como a conseqüente diminuição de custos. As principais razões para tanto. Pesquisas realizadas pela FUNDACENTRO revelaram a necessidade de modificar os tradicionais conceitos de custos de acidentes através de uma nova sistemática. são: dificuldade das pessoas-chaves dentro das empresas em assimilar tais conceitos. e aplicação prática discutível da maioria dos métodos conhecidos para o controle do referido custo.i onde: Ce = custo efetivo do acidente. tanto à empresas como aos especialistas em prevenção e controle de perdas. fragmentação das informações e das responsabilidades referentes às conseqüências dos acidentes. C = custo do acidente. ou melhor. é uma tarefa que se impõe nos dias de hoje. Entretanto não mostram (ou não tem condições de mostrar) exatamente quanto eles custam. para justificar investimentos quanto à prevenção de perdas numa empresa. dificuldade em se obterem as informações para a determinação do custo indireto ou não segurado. . do enfoque prático. não-aceitação ou aceitação com desconfiança. dentre outras. i = indenizações e ressarcimentos recebidos através de seguro ou de terceiros (valor líquido). denominada custo efetivo dos acidentes: sendo: Ce = C . pois haveria necessidade de calcular custo direto ou segurado e custo indireto ou não segurado. Os conceitos tradicionais para levantamento dos custos não tem se mostrado ferramentas eficazes. quanto eles incidem no custo do produto. É comum o "grupo” do SESMT evidenciar os custos de acidentes.

c2 e c3 > depende da organização interna da empresa para o levantamento dos mesmos. . c2 = custo referente aos reparos e reposições de máquinas. manutenção e lucros cessantes). c3 = custos complementares relativos às lesões (assistência médica e primeiros socorros ) e aos danos à propriedade (outros custos operacionais como resultantes de paralisações.e: C = c1 + c2 + c3 onde: c1 = custo correspondente ao tempo de afastamento (até os 15 primeiros dias) em conseqüência de acidentes com lesão. Nota : c1 > fácil de calcular. equipamentos e materiais danificados (acidentes com danos à propriedade).

1 – Unidade 2 – Setor 3 – Local do Acidente 4 – Tipo de Atividade 5 – Hora do Acidente _________hs ________ms. 6 – Data do Acidente ______/______/______ 7 – Descrição do Acidente 8 – Empregados diretamente envolvidos no Acidente Nome Matrícula Função 9 – Máquinas. uma para a comunicação do acidente e outra para o cálculo do respectivo custo : FICHA DE COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE Ā Acidente com lesão. abrangidos equipamentos e materiais 10 – Extensão dos Danos 11 – Principais causas do Acidente 12 – Informantes Nome Matrícula Função 13 – Data do Envio da Ficha para o Setor de 14 – Responsável pelo Preenchimento Segurança do Trabalho: _______/______/______ Nome: Função: Assinatura: .Para facilitar o controle e o levantamento desses custos propôs-se a adoção de duas fichas sintetizadas. Ā Acidente com dano à propriedade.

R$___________________________ C= c1 + c2 + c3 11 – Responsáveis p/ Preenchimento Nome Função Data Ass. 6 – Acidente com lesão a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) Nome do acidentado: __________________________________________________________ Matrícula: ___________________________________________________________________ Função: _____________________________________________________________________ Principais causas do Acidente: ___________________________________________________ Conseqüências do Acidente: ____________________________________________________ Tempo de afastamento: ________________________________________________________ Salário por hora: R$____________________________________________________________ Custo relativo ao tempo de afastamento (até os primeiros 15 dias):_______________________ Salário: R$_____________ Encargos Sociais: R$______________ Outros: R$____________ Observações:________________________________________________________________ TOTAL 1: R$__________________ C1 7 – Acidente com dano à propriedade a) b) c) d) e) f) Máquina (s) / Equipamento (s) danificado (s): _______________________________________ Material (is) danificado (s): ______________________________________________________ Principais causas do Acidente: ___________________________________________________ Custos dos reparos e reposições: ________________________________________________ Máquina (s) e Equipamento (s): R$__________________ Material (is): R$________________ Observações:________________________________________________________________ TOTAL 2: R$__________________ C2 8 – Custos Preliminares a) Acidente com lesão: ___________________________________________________________ b) Assistência médica: R$ ______ Primeiros Socorros: R$______ Outros: R$______ Outros Custos Operacionais: R$______ c) Acidente com danos à propriedade: R$_____________________________________________ d) Observações:________________________________________________________________ TOTAL 3: R$__________________ C3 9 – Custo do Acidente 10 – Informantes Nome Função Data Ass. Ā Acidente com dano à propriedade. .FICHA PARA CÁLCULO DO CUSTO EFETIVO DE ACIDENTES 1 – FICHA N° / 2 – Ficha de Comunicação de Acidente a) Recebida em : _____/_____/_____ b) Unidade : ___________________________ c) Setor: ______________________________ 5 – Data do Acidente ______/______/______ Ā Acidente com lesão. 3 – Local do Acidente 4 – Hora do Acidente _________hs ________ms.

modifica ou põe fim à realização de um trabalho. com garantia de ressarcimento por seguro ou outros meios. resultando danos.INTRODUÇÃO À ADMINISTRAÇÃO DE RISCOS 1 .ANÁLISE DE RISCOS 1. pela materialização de um risco. Perigo: expressa exposição relativa a um risco e favorece a sua materialização em danos. Incidente: qualquer evento ou fato negativo com potencial para provocar danos. portanto. Acidente: toda ocorrência não-programada. Perda: prejuízo sofrido por uma organização. Segurança é. - - Esquematicamente temos: Incidente RISCO Exposição (perigo) Causa Fato Efeito Danos (humanos. funcional ou econômica. ou redução da capacidade de desempenho de uma função predeterminada). situação em que não há danos visíveis. Entretanto.CONCEITOS BÁSICOS Risco: uma ou mais condições de uma variável. Segurança: isenção de riscos. Ou ainda a chance de perda ou perdas que uma empresa pode sofrer por causa de um acidente bem como uma série de acidentes. Sinistro: prejuízo sofrido por uma organização. danos a equipamentos. materiais. sem garantia de ressarcimento por seguro ou outros meios. é o antônimo de perigo. que altera o curso normal de uma atividade. é praticamente impossível a eliminação completa de todos os riscos. perda de material em processo. É também chamado ‘quase-acidente’. financeiros) Acidente ou falha Origem (humana/ material) . que podem resultar se o controle sobre um risco é perdido. com o potencial necessário para causar danos (lesões a pessoas. Dano: severidade da lesão ou a perda física.1 . Causa: é a origem de caráter humano ou material relacionada com o evento catastrófico (acidente). um compromisso com a proteção à exposição de riscos.

e . Riscos financeiros.NATUREZA DOS RISCOS Riscos especulativos.2. Decretos. 2.Riscos de Inovação introdução de novos produtos no mercado e sua aceitação pelos consumidores. .perdas decorrentes de fraudes ou atos criminosos.RISCOS ESPECULATIVOS Riscos administrativos. 2. Portarias.1.perdas por danos à propriedade e a bens em geral.perdas decorrentes de morte ou invalidez de funcionários. Riscos políticos. qualidade e segurança do produto fabricado ou do serviço prestado).1 .2.RISCOS PUROS Quando há somente uma chance de perda e nenhuma possibilidade de ganho ou lucro: . 2. Riscos puros.2 . . .Riscos Administrativos Riscos de mercado.3 . Riscos de inovação.1.perdas por danos causados a terceiros (poluição do meio ambiente.Riscos Políticos Leis.1 .1. 2. 2. Riscos de produção.

3. Análise de riscos. materiais e financeiros de uma empresa. Tratamento de riscos: a) prevenção: eliminação/redução. conforme seja economicamente mais viável. b) financiamento: retenção (auto-adoção/auto-seguro) seguro/sem seguro) ou transferência (através de .GERËNCIA DE RISCOS . quer eliminando ou reduzindo seus riscos. quer através do financiamento das riscos remanescentes.PROCESSOS BÁSICOS Identificação de riscos.3 .1 .ADMINISTRAÇÃO DE RISCOS Consiste em dar proteção aos recursos humanos. Avaliação de riscos.

ANÁLISE PRELIMINAR DOS RISCOS A Análise Preliminar de Riscos (APR) consiste no estudo. Para análises detalhadas ou específicas. quatro foram destruídos em rápida sucessão. e a análise foi desenvolvida numa tentativa de previsão contra o uso desnecessário de materiais. A APR é normalmente uma revisão superficial de problemas gerais de segurança. a análise foi primeiramente requerida como uma revisão a ser feita nos novos sistemas de mísseis. sendo ainda maior a carência de informação quanto aos procedimentos. sendo seu custo unitário igual a 12 milhões de dólares. com o fim de se determinar os riscos que poderão estar presentes na sua fase operacional. o que vale dizer. Nessa época. APLICAÇÃO: Fase de projeto ou desenvolvimento de qualquer novo processo. durante a fase de concepção ou desenvolvimento prematuro de um novo sistema. ou pioneirismo. Tratase de um procedimento que tem especial importância nos casos em que o sistema a ser analisado possui similaridade com quaisquer outros existentes. para que se assegurasse que medidas preventivas fossem incorporadas. OBJETIVOS: Determinação de riscos e medidas preventivas antes da fase operacional. onde surgiu. necessárias posteriormente. ou. quando a experiência em riscos na sua operação é carente ou deficiente. deverão ser usados os outros métodos de análise previstos. produto ou sistema. PRINCÍPIO/METODOLOGIA: Revisão geral de aspectos de segurança através de um formato padrão. Esses mísseis foram projetados para operarem com combustíveis líquidos. Basta dizer que de 72 silos de lançamento do míssil balístico intercontinental "Atlas". existiam mísseis cujos sistemas continham características de alto risco. levantando-se causas e efeitos de cada risco. BENEFÍCIOS E RESULTADOS: Elenco de medidas de controle de riscos desde o início operacional do sistema. Permite revisões de projeto em tempo hábil no . pelo menos. qualitativa. seja pela sua característica de inovação. se essa utilização fosse inevitável. havendo um grande nível de perigo em sua operação. Na área militar. medidas de prevenção ou correção e categorização dos riscos para priorização de ações. normalmente definidos mais tarde. projetos e procedimentos de alto risco. Uma descrição sintética da técnica é dada no quadro a seguir: TÉCNICAS DE ANÁLISE NOME: Análise Preliminar de Riscos (APR). no estágio em que é desenvolvida. podem existir ainda poucos detalhes finais de projeto. TIPO: Análise inicial.

despercebidos. Não causa lesões.Elaborar uma revisão dos meios possíveis. elaborar as séries de riscos determinando os riscos iniciais e contribuintes.Quais serão os riscos principais com potencialidade para causar direta e imediatamente lesões. Analisar os métodos de restrição de danos . seu III . é muito útil como revisão geral de segurança em sistemas já operacionais. perda de material. as principais funções e procedimentos. Determinar os riscos principais . Etapas básicas na APR Os seguintes passos podem ser seguidos no desenvolvimento de uma APR: 1. 4.Atentar para os objetivos. 6. Definição de responsabilidade no controle de riscos. É compensável ou controlável.Considerar os métodos possíveis mais eficientes na restrição geral de danos. os ambientes onde se darão as operações. Degradação crítica. Não ameaça os recursos humanos. para determinação de riscos que poderão estar presentes no sistema que está sendo desenvolvido.sentido de dar maior segurança. revelando aspectos.Para cada risco principal detectado. procurando as melhores opções compatíveis com as exigências do sistema. 5. A Análise Preliminar de Riscos deverá ser sucedida por análises mais detalhadas ou específicas logo que forem possíveis.Revisar a experiência passada em sistemas similares ou análogos. no caso de perda de controle sobre os riscos. 3. CATEGORIA I NOME Desprezível • • II Marginal/ Limítrofe Crítica • • • • • CARACTERÍSTICAS Não degrada o sistema. danos a equipamentos. Degradação moderada/danos menores. Lesões. OBSERVAÇÕES: De grande importância para novos sistemas de alta inovação. nem funcionamento. Revisar a missão . Indicar quem levará a cabo as ações corretivas . Determinar os riscos iniciais e contribuintes .Indicar claramente os responsáveis pelas ações corretivas. as exigências de desempenho. Revisar os meios de eliminação ou controle dos riscos . Rever problemas conhecidos . 7. 2. às vezes. perda de função. Apesar de seu escopo básico de análise inicial. designando as atividades que cada unidade deverá desenvolver.

ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS (APR) Serviço de Instalações telefônicas em altura e em caixas subterrâneas. Perda do sistema. Fratura. Raios. Não utilização de EPI (cinto) Animais em decomposição . Supervisão. Ventilação. Uso de EPI. Fratura. Construir terra adequada. Lesão. Supervisão. RISCO IV • • • • • • • • • • MEDIDAS PREVENTIVAS Treinamento. Manutenção preventiva. Lesão. Uso de EPI. Veículo em má condição de • • • • • • • • • EFEITO Choque elétrico. Treinamento. Morte. Supervisão. Morte. Coloca o sistema em risco e necessita de ações corretivas imediatas para a sua continuidade e recursos humanos envolvidos. Uso de detectores de gases. Inabilidade. Morte. Mortes e lesões. temos um exemplo de APR a um sistema já operacional. Treinamento. IV Catastrófica • • • Exemplo de aplicação No quadro a seguir. Morte.• • Dano Substancial. Morte. Falta de atenção dos motoristas. Queda pela escada • • • IV Agentes Químicos • (entrada em caixas subterrâneas) • IV Explosão na caixa • subterrânea • • • • • • Queimadura grave. Falta de amarração de escada. RISCO Alta voltagem • CAUSA Contato com equipamento de outra concessionári a. CAT. Fratura. Lesão. onde se pode ver sua utilidade como forma de revisão geral de riscos. Mal-estar. Séria degradação do sistema. Incentivo para reduzir acidentes com veículos. Acidentes com veículos • • • IV • • • . Ventilação. Supervisão. Queimadura grave. Vazamento de concessionári a de gás/esgotos. IV • • • Uso de detectores de explosividade. Presença de misturas explosivas e fontes de ignição.

Maçarico • • • manutenção. paradas. estabelecidas consistentes. podem ser elaboradas "checklists". normas. normas "CHECKLIST" simplificado Procedimento de revisão de riscos de processos que produzirá: retomada de um largo espectro de riscos. II • • Treinamento. e designadas tarefas no desenvolvimento do projeto. Checklist simplificado para análise de riscos de processos: Unidade ____________________ Processo ____________________ CATEGORIA ASSUNTOS A SEREM INVESTIGADOS RESPONSÁVEL COMPLETADO "CHECKLIST" abrangente As questões catalogadas abaixo devem ser utilizadas para estimular a identificação dos riscos potenciais. bem como problemas de todos os tipos possíveis. consenso entre as áreas de atuação (produção. além de ser material de treinamento. Inabilidade. Nota: Considere as questões não somente em termos de operação em regime permanente. e relatório entendido facilmente. Má condição de manutenção. Falta de atenção. interrupções. códigos. • Queimaduras nas mãos ou no corpo. A partir daí. envolvidos num produto ou processo (especificações. Manutenção. Algumas perguntas podem não ser apropriadas para a revisão de uma determinada operação de produção. regulamentos de segurança). não devendo ser respondidas com um simples sim ou não. mas também em termos de partidas. processo. Análise e Revisão de Critérios (ARC) É a revisão de todos os documentos com informações de segurança. segurança). Alívio de pressão e vácuo .

• • • • • Que dispositivos existem para a remoção. ou capaz de ter pressões internas desenvolvidas por falhas de processo. por alguma razão. ou quando. discos de ruptura e flares foram localizados de modo a evitar riscos para o equipamento e para os funcionários? Há algum equipamento que esteja operando sob pressão. e qual o esquema de procedimento? Qual a necessidade existente no que diz respeito aos dispositivos de alívio de emergência: respiros (ventagem). sua leitura não está disponível? EXEMPLOS DE CHECKLIST Checklist contra incêndios • • • • Se o edifício tem paredes fechadas e se a construção ou suas instalações abrigam materiais combustíveis. foram providenciados sprinklers automáticos? Se o edifício tem paredes abertas e a construção ou suas instalações encerram materiais combustíveis. válvulas de alívio e disco de ruptura? Qual o fundamento para o dimensionamento dos mesmos? Onde discos de ruptura descarregam de linhas ou para linhas. foi assegurado o dimensionamento adequado das linhas em relação à dinâmica do alívio? E para prevenir vibração da ponta de descarga da linha? As descargas dos respiros. que não esteja protegido por dispositivos de alívio? Por que não? Reações • • • • Como são isoladas as reações potencialmente perigosas? Que variáveis do processo poderiam se aproximar ou se aproximam das condições limites de risco? Que reações perigosas indesejáveis podem ser desenvolvidas através de vazões ou condições do processo improváveis ou através de contaminação? Que misturas inflamáveis podem ocorrer dentro do equipamento? Controle de Instrumentação • • • Quais riscos irão se desenvolver. se todos os tipos de força motriz utilizados na instrumentação falharem quase simultaneamente? Se todos os instrumentos falharem simultaneamente. inspeção e substituição das válvulas de alívio e discos de ruptura. quando tal instrumento permanece um certo período de tempo parado para padronização. válvulas de alívio. que opera tanto na segurança do processo quanto no controle do processo. a proteção por irrigação de água prevista é adequada? Quais hidrantes servem a área ou projeto? Quais unidades de canhão (bocais) fixas ou portáteis (que fazem parte dos hidrantes ou não) foram fornecidas para proporcionar cobertura das irrigações . é retirado do serviço para a manutenção. a operação como um todo ainda apresentará uma configuração fail-safe? Que providência é tomada para a segurança do processo quando um instrumento.

fichas de segurança do produto tolueno (que reage violentamente com o ácido nítrico) e o procedimento escrito de descarregamento. para um tanque fixo não enterrado. As perguntas (questionamentos) a seguir são reais. a ser seguido na operação das instalações. hidrantes e unidades de canhão (bocais)? As extremidades mortas devem ser evitadas. O grupo recebeu o layout das instalações. O local de instalação seria próximo a um tanque existente de ácido nítrico.• ou estocagem em áreas abertas (não dentro de edifícios de paredes fechadas ou abertas)? As linhas principais subterrâneas foram expandidas. originadas da aplicação da técnica em grupos de treinamento para a técnica What-if: • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Por que instalar um tanque de tolueno próximo a um tanque de ácido nítrico? O dique construído concentrará todo o vazamento do tanque? Qual a distância segura entre os dois tanques e o caminhão? Quais os volumes armazenados? O tanque de ácido nítrico é atmosférico (ou pressurizado)? O operador tem treinamento de combate a incêndio? De que forma é coletado o resíduo do mangote do caminhão? Existe desnível capaz de levar um vazamento de ácido ao tanque do tolueno? E do caminhão ao ácido? Por que não construir bacia de contenção no tanque de ácido? Existe sistema de combate a incêndio? São utilizadas cunhas para trava das rodas do caminhão? O tanque é de teto frágil? Como são os dispositivos de indicação-alarme-intertravamento em caso de nível alto? Existe chuveiro de emergência e lava-olhos na área? Existe plano de emergência para situações imprevisíveis? Quais medidas para evitar a descarga em tanques trocados? Existe proteção dos tanques contra descargas elétricas atmosféricas/páraraios? Existem instalações a prova de explosões? O operador possui conhecimentos para manuseio seguro do produto? Quais os procedimentos em caso de contato acidental com o produto? Existe identificação e testes de estanqueidade no tanque reservatório e mangotes? Existe procedimentos-padrão para a operação e manutenção de válvulas? . ou integradas em anel para suprir sistemas adicionais de sprinklers. Que válvulas de controle de ramais são disponíveis? EXEMPLO DE TÓPICOS LEVANTADOS O problema abordado foi um novo projeto para armazenamento de tolueno a ser descarregado. desde caminhões tanque.

Objetivos: • • • • revisão sistemática dos modos de falha de um componente. qual o procedimento a ser tomado? O dique de contenção está realmente dimensionado para suportar um vazamento total do tanque? Qual o espaçamento mínimo entre os tanques (distância de segurança)? Como será feita a drenagem do dique de retenção do tolueno? Em caso de incêndio. e determinação dos responsáveis para realizar as ações preventivas ou corretivas. Exemplo: áreas de risco elétrico. determinação dos componentes cujas falhas teriam efeito crítico na operação do sistema (falhas críticas). Diagramas e Análise de fluxo (DAF) As análises por diagramas são úteis principalmente para eventos seqüenciais. . climatologia etc. para garantir danos mínimos ao sistema. Mapeamento (M) Técnica útil na delimitação de áreas perigosas. estimar as taxas de falha. determinar os efeitos que poderão advir e estabelecer as mudanças que deverão ser feitas para aumentar a probabilidade de que o sistema ou equipamento realmente funcione de maneira satisfatória. Análise de modos de falha e efeito (AMFE) Permite analisar como podem falhar os componentes de um equipamento ou sistema. ajudando a conhecer o sistema. Análise do ambiente (AA) É a análise completa do ambiente em seu senso amplo. existe norma de procedimento para concentração do produto vazado? No caso de contaminação do operador. determinação dos efeitos que tais falhas terão em outros componentes. engloba higiene industrial. como proceder? Análise da missão (AM) É a análise de todas as atividades de um sistema completamente desenvolvido operacionalmente tendo em vista os fatores com potencialidade de dano.• • • • • • Em caso de vazamento do produto.

cortar suprimento. reparar ou substituir bóia. AÇÕES DE COMPENSAÇÃO REPAROS OBS. Observar saída do ladrão. reparar ou substituir válvula. RISCO MÉTODOS DE DETEÇÃO Observar saída do ladrão. nenhum Suprimento Falha flutuar II II IV . Umidade. OBSERVAÇÕES: De grande utilidade na associação das ações de manutenção e prevenção de perdas. qualitativa/quantitativa. Excesso de água pelo ladrão (válvula de alívio). determinar meios de detecção e compensação de falhas e reparos necessários. quando o recipiente nível sobe) pode ir ao nível máximo Recipiente Rachadura. consumo excessivo. muito úteis em emergências de processos ou utilidades. na prática. APLICAÇÃO: Riscos associados a falhas em equipamentos. Aumento da confiabilidade de equipamentos e sistemas através do tratamento de componentes críticos. equipamentos e sistemas. OBJETIVOS: Determinação de falhas de efeito crítico e componentes críticos. análise da confiabilidade de conjuntos. Válvula de Emperra. PRINCÍPIO/METODOLOGIA: Determinar os modos de falha de componentes e seus efeitos em outros componentes e no sistema. conforme tabela a seguir. cortar suprimento Cortar Flutuador (bóia) em Válvula de não entrada abre. Agora observe como. consumo excessivo. pode ser utilizada esta técnica. BENEFÍCIOS E RESULTADOS: Relacionamento das contra-medidas e formas de detecção precoce das falhas.O quadro a seguir sintetiza esta técnica de análise: TIPO: Análise detalhada. Excesso de água pelo ladrão (válvula de alívio). categorizar falhas para priorização das ações corretivas. Recipiente pode ir ao nível máximo. Ela nos apresenta a aplicação da AMFE sobre uma caixa de água: COMPONE NTE FALHA EFEITOS OUTROS COMPONE NTES NO SUBSIT. Flutuador não entrada Aberta fica ( falha submerso.

tanto reais como potenciais. revela uma quantidade maior de informações sobre causas de acidentes. suprimento. em qualquer grau. as causas de acidentes sem lesão. substituir. consumo excessivo. técnica de incidentes críticos. choque nos reparar registros. de modo que se possa obter uma amostra representativa de operações. cujos procedimentos envolvem o fator humano. Resultados esperados a partir dessa técnica: - - revela com confiança os fatores causais. qualitativa. em termos de erros e condições inseguras. como sem lesão. existentes dentro das diferentes categorias de risco. do que os métodos atualmente disponíveis para o estudo de acidentes e fornece uma medida mais sensível de segurança. TÉCNICA DE INCIDENTES CRÍTICOS (TIC) É um método para identificar erros e condições inseguras que contribuem para os acidentes com lesão. O quadro a seguir sintetiza esta técnica de análise: TIPO: Análise operacional. como as reveladas pelas TIC. em termos de suas conseqüências com danos à propriedade ou produção de lesões. podem ser usadas para identificar as origens de acidentes potencialmente com lesão. selecionados dentro de uma população. através de uma amostra aleatória estratificada de observadores participantes. é capaz de identificar fatores causais. fornece o conhecimento necessário para melhorar significativamente a nossa capacidade de controle e identificação dos problemas de acidentes.(caixa) colapso. que conduzem a acidentes industriais. . associados tanto a acidentes com lesão. ou ANÁLISE DE COMPONENTES CRÍTICOS (ACC) Analisa atentamente certos componentes e subsistemas de importância crítica para determinada operação ou processo. APLICAÇÃO: Fase operacional de sistemas. permite identificar e examinar os problemas de acidentes antes e não depois do fato. cessa Infiltração. Esses observadores participantes são selecionados dos principais departamentos da empresa.

OBSERVAÇÕES: Simples aplicação e flexível com obtenção de informações sobre riscos que não seriam detectados por outras formas de investigação. Usamos "and” quando são necessários dois fatores concomitantes para produção do evento indesejável. para uso no sistema do míssil balístico intercontinental "Minuteman". No ápice da Árvore está o evento indesejável ("evento tronco”). BENEFÍCIOS E RESULTADOS: Elenco de incidentes críticos presentes no sistema. o mecanismo lógico de sua produção. ANÁLISE DE PROCEDIMENTOS (AP) Revisão das ações a serem desempenhadas numa tarefa. derivadas de eventos não programados. em 1962.OBJETIVOS: Detecção de incidentes críticos e tratamento dos riscos que representam. erro humano ou causa natural inevitável. a pedido da Força Aérea Americana. além da estimação de probabilidades de falha. ANÁLISE DE CONTINGÉNCIAS (AC) São analisadas as situações potenciais de emergência. Trata-se de um processo de análise de riscos já largamente difundido no estudo de acidentes graves. Nos vários braços. Prevenção e correção dos riscos antes que os mesmos se manifestem através de eventos catastróficos. PRINCÍPIO/METODOLOGIA: Obtenção de dados sobre os incidentes críticos através de entrevistas com “observadores-participantes” de uma amostra aleatória estratificada. não é necessário que eles estejam presentes concomitantemente. . Usamos "or” quando o evento indesejável pode ser produzido por um ou outro fator. ANÁLISE DE ÁRVORE DE FALHAS (AAF) Técnica dedutiva para a determinação tanto de causas potenciais de acidentes como de falhas de sistemas. Cada "braço” ou "ramo” é introduzido por uma “entrada” ("gate”) que poderá ser representada por "and” ou "or”. (Em outras palavras. Basta um deles para que o evento se produza). Procura estabelecer o mecanismo de encadeamento das várias causas que poderão dar origem a um evento. A Análise de Árvores de Falhas (AAF) foi desenvolvida pelos Laboratórios Bell Telephone.

“And" e “or" são representados respectivamente pelos seguintes símbolos gráficos: and or X + TIPOS DE CAUSAS X1 X2 X X2 X X X1 REPRESENTAÇÃO X X X + X1 X2 X1 X2 .

quando se deseja quantificar os riscos correspondentes a cada evento (ou a cada "ramo”).EQUAÇÃO X = X 1 . não dependente de outros.. À medida que se retrocede passo a passo. Y2 Matematicamente. O processo inicia-se com os eventos que poderiam diretamente causar tal fato. "and” corresponderá a um produto de duas probabilidades e "or” a uma soma de duas probabilidades. dados de projeto. mas que (por impossibilidade ou falta de necessidade) não será desenvolvido. É apenas uma ligação entre uma parte da árvore e outra. O método pode ser desenvolvido através dos seguintes passos: › › › seleciona-se o evento indesejável. Seguem algumas breves explicações sobre alguns símbolos gráficos que serão usados para representação de eventos. que irá mostrar o inter-relacionamento entre os mesmos em relação ao evento "topo" (em estudo). como ambiente. exigências do sistema etc. de modo sistemático. São estas: Significa um evento dependente (ou "causado" por) um ou mais eventos. através da diagramação dos eventos contribuintes e falhas. ou falha. Os diagramas assim preparados . formando o "primeiro nível". eventos particulares ou falhas que poderiam contribuir para a ocorrência do evento indesejado. cuja probabilidade de ocorrência deve ser determinada. as combinações de eventos e falhas contribuintes irão sendo adicionadas. Símbolo que representa um evento básico. é preparada uma "árvore". X2 Y = Y 1 . Significa um evento dependente de outros. são revisados todos os fatores intervenientes. determinando-se as condições.

Cada comporta lógica tem implícita uma operação matemática. A expressão é então simplificada o mais possível. determina-se a probabilidade de falha de cada componente. dados dos fabricantes. Esses dados podem ser obtidos de tabelas específicas. representando as "entradas" das árvores de falhas. além do que. dentre os "ramos" da árvore que levam ao "topo”. Portanto. ou a probabilidade de ocorrência de cada condição ou evento presentes na equação simplificada. em última análise. através dos postulados da Álgebra Booleana. Normalmente. a identificação de falhas singulares ou localizadas. calculando-se a probabilidade de ocorrência do evento indesejável investigado. O relacionamento entre os eventos é feito através de comportas lógicas. centenas de vezes. a AAF leva ao analista um grande número de informações e conhecimento muito mais completo do sistema ou situação em estudo. ainda. importantes no processo. encontram-se certas seqüências de eventos. são desenvolvidas expressões matemáticas adequadas.› › › são chamados "Árvores de Falha". mais prováveis na indução do evento indesejado do que outras. . propiciando-lhe uma visão bastante clara da questão e possibilidades imediatas de atuação. através da Álgebra Booleana. Os corolários das árvores de falhas podem ser: a determinação da seqüência mais crítica ou provável de eventos. comparação com equipamentos similares ou. as probabilidades são aplicadas à expressão simplificada. e estas podem ser traduzidas. obtidos experimentalmente para o específico sistema em estudo. experiência anterior. por ações de adição ou multiplicação. e o descobrimento de elementos sensores cujo desenvolvimento possa reduzir a probabilidade do contratempo em estudo. no sentido da correção de condições indesejadas. é relativamente fácil achar a principal combinação de eventos que precisa ser prevenida de modo a reduzir a probabilidade de ocorrência do evento em estudo.

Output ou saída A existe apenas se todos os B1. As falhas básicas são indicadas por círculos e representam o limite de resolução da AF.) Os eventos intermediários (eventos de saída) são representados por retângulos com o evento descrito dentro do mesmo. As seqüências levam finalmente a falhas primárias (básicas) que permitem calcular a probabilidade de ocorrência do evento-topo.. A AF consiste em seqüências de eventos que levam o sistema à falha ou à acidente.ESTRUTURA BÁSICA DE UMA ÁRVORE DE FALHAS (AF) Falha no sistema ou acidente (evento-topo).Bn existirem simultaneamente. B2. As seqüências de eventos são construídas com auxílio de comportas lógicas (E – and / OU – or / etc. SEGURANÇA DE SISTEMAS AAF – Simbologia Lógica A Módulo ou comporta AND (E).. Bi . Relação lógica AND-A..

Bn ou qualquer combinação dos mesmos existir. indica uma condição limitante ou restrição que deve ser satisfeita.... Output ou saída A existe se qualquer dos B1. descrito em termos de conjuntos ou componentes específicos. usualmente um mau funcionamento. usualmente descreve a entrada ou saída de um módulo AND ou OR.. .Bn B1 – B 2 Gi Módulo ou comporta de inibição Permite aplicar uma condição ou restrição à seqüência.. Um evento.B1 – B 2 Bn A Ai Módulo ou comporta OR (OU). Falha primária de um ramo ou série. B2. A entrada ou input e a condição de restrição deve ser satisfeitas para que se gere uma saída ou output Ri Identificação de um evento particular. Xi . Relação lógica inclusiva OR-A.. Aplicada a um módulo. Quando contido numa seqüência.

. a estipulação pode ser que o evento não ocorrerá na presença de ambos ou todos os inputs simultaneamente. usualmente em evento que ocorre sempre. mas a causa de falta de informação ou de conseqüência suficiente. seqüências de eventos e valores numéricos. X1 Indica ou estipula restrições. Com um módulo OR. Tem as mesmas funções. Também pode ser usado para indicar maior investigação a ser realizada. a estipulação é uma condição variável Um símbolo de conexão a outra parte da árvore de falhas. a menos que se provoque uma falha. dentro do mesmo ramo mestre. Quando é usado com um módulo inibidor. quando se puder dispor de informação adicional.Um evento que normalmente se espera que ocorra. X1 Um evento “não desenvolvido”. Com um módulo AND. a restrição deve ser satisfeita antes que o evento possa ocorrer.

A seguir. a título de ilustração do encadeamento lógico realizado na técnica e do uso das comportas. um exemplo da aplicação da análise apenas na forma qualitativa (sem cálculos de probabilidade.Idem. . mas não tem valores numéricos. A situação em estudo á um “evento indesejado”.

.

é demorado O papo estava bom .SEGURANÇA DE SISTEMAS Exemplo de Análise de Árvore de Falhas Não consegui chegar a tempo na conferência Houve atraso no transporte Deixei o hotel muito tarde Houve atraso na saída Houve atraso no trajeto Prolonguei-me ao aprontar-me A janta prolongouse Outros imprevistos Acidente de Trajeto Excesso de Tráfego A roupa passada atrasou Atrasei meu Cronograma O rest.

por qualquer razão. portanto. A Análise de Árvores de Falhas (AAF) é. uma técnica dedutiva para a determinação tanto de causas potenciais de acidentes como de falhas de sistemas. àqueles que devem administrar sistemas e que. em sua obra.De Cicco e Fantazzini relatam que J. permite ao analista concentrar-se em uma falha específica do sistema num certo instante: e permite compreender o comportamento do sistema. temos alguns exemplos de árvore de falhas: . fornece auxilio gráfico. chama a atenção aos aspectos do sistema que são importantes para a falha de interesse. Fussell descreve. que uma Árvore de Falhas: direciona a análise para a investigação das falhas do sistema. fornece opções para análise quantitativa e qualitativa da confiabilidade de sistemas. através de visibilidade ampla. bem como para a estimação de probabilidades de falha. não participaram das mudanças nos projetos desses sistemas. A seguir.

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