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Apostila de Controle de Perdas

Apostila de Controle de Perdas

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FUNDAMENTOS DO CONTROLE DE PERDAS

INTRODUÇÃO
Inicialmente, em diversos países, surgiram e evoluíram ações tendentes a prevenir danos às pessoas decorrentes de atividades laborais. Foram elaboradas normas e disposições legais, enfim, toda uma legislação social de “reparação” de danos ( lesões ). Dessa forma, o Seguro Social ( Previdência Social ) realizava – e ainda realiza – ações assegurando o risco de acidentes, ou melhor dizendo, o risco de lesões. Por outro lado, estudiosos apontavam a necessidade de ações tão ou mais importantes que deveriam tender a prevenir os acidentes, além de assegurar também o risco de lesões. No princípio dos anos 30, o engenheiro H. W. Heinrich, em sua obra intitulada “Industrial Accident Prevention”, divulgou pela primeira vez a filosofia do acidente com danos à propriedade. Suas análises trouxeram como resultado a proporção de 1:29:300, isto é, para cada lesão incapacitante havia 29 leves e 300 acidentes sem lesões. Essa proporção originou a Pirâmide de Heinrich, que podemos visualizar abaixo:

PIRÂMIDE DE HEINRICH LESÃO INCAPACITANTE 1

29

LESÕES NÃO INCAPACITANTES

300

ACIDENTES SEM LESÃO

O engenheiro Frank E. Bird Jr., em seu trabalho “Damage Control” ( Controle de danos ), atualizou a relação de Heinrich, analisando mais de 90.000 acidentes na Siderúrgica Luckens Steel, durante o período de 1959 a 1966. Bird desenvolveu a proporção de 1:100:500, ou seja, para cada lesão incapacitante, havia 100 lesões leves e 500 acidentes com danos à propriedade. Observe a figura abaixo:

PIRÂMIDE DE BIRD LESÃO INCAPACITANTE 1

100

LESÕES NÃO INCAPACITANTES

500

ACIDENTES COM DANOS À PROPRIEDADE

Tomemos agora um caso modelo e vejamos como pode ser realizado um estudo envolvendo a problemática dos custos de acidentes, aplicando a proporção de Bird. Consideremos uma empresa X e seus acidentes durante um ano.

CASO MODELO
Lesões incapacitantes Lesões que necessitaram assistência médica Lesões que necessitaram primeiros socorros Número de trabalhadores Horas-Homem trabalhadas Prêmios de Seguros 71 416 9.706 2.580 3.750.000 US$ 208.300,00

CASO MODELO
Custo Indireto Médio das Lesões: Por lesão incapacitante Por lesão – Assistência Médica Por lesão – Primeiros Socorros Aplicando estes custos em nosso caso temos: 71 lesões incapacitantes a US$ 52,00 416 lesões – Assistência Médica a US$ 21,50 9.706 lesões – Primeiros Socorros a US$ 3,10 TOTAL – Custo Indireto Médio das lesões US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ 52,00 21,50 3,10 3.692,00 8.944,00 30.088,60 42.724,60

Assim, tendo-se em conta as estatísticas do caso modelo e aplicando-se a proporção de Bird, verifica-se que o número de acidentes com danos à propriedade é de 35.500 ( 71 X 500 ), ou 142 acidentes por dia de trabalho.

CASO MODELO
CUSTO DOS DANOS À PROPRIEDADE ( PROPORÇÃO DE BIRD )

1

100

500

Lesões incapacitantes Acidentes com danos à propriedade ( 71 X 500 ) Média de acidentes por dia US$ 325.545 por milhão de horas-homem trabalhadas ( Bird/1959 ) Caso modelo: 3.750.000 horas-homem Custo dos danos à propriedade ( US$ 325.545 X 10-6 X 3.750.000 ) Média por acidente ( 1.230.794,00 / 35.500 )

71 35.500 142

US$ 1.230.749,00 US$ 34,67

resultariam em lesões ou danos à propriedade – são os “quase acidentes” abordados por Heinrich ou os denominados INCIDENTES na moderna técnica de controle de perdas.00 US$ 1. sob circunstâncias um pouco diferentes.60 1.724.000 operários que .300.750.818.CASO MODELO CUSTO TOTAL DOS ACIDENTES Prêmios de Seguros Custo indireto das lesões Custo dos danos à propriedade Custo Total estimado US$ 208.00 42. Ampliando o referencial de seu estudo. representando 21 grupos de indústrias diferentes com um total de 1. Bird analisou acidentes ocorridos em 297 empresas.300 $ 1.481.518 Custos indiretos ou não segurados Parte do estudo de Bird compreendeu 4.273.000 horas de entrevistas com supervisores de linha abordando eventos que.230.60 Custos diretos ou segurados $ 208.794.

Tais estudos são mostrados na figura a seguir: Lesão Incapacitante 1 Lesões Leves 29 29 Acid. com dano à propriedade 1 Lesões Graves ou Incapacitantes 1 Lesões leves e Acidentes com danos à propriedade 29 300 500 Incidentes 600 HEINRICH / 31 LUCKENS / 69 Várias Indústrias / 69 “BIRD” FUNDAMENTOS DO CONTROLE DE PERDAS O processo pelo qual uma perda por acidente ocorre é uma série seqüencial de causas e efeitos que tem como resultado danos aos recursos humanos. acidente e perda real ou potencial. .trabalharam mais de 3 bilhões de horas durante o período de exposição. resultando na proporção de 1:10:30:600. Esse processo compõe-se de três fases distintas: condição potencial de perdas. materiais ou descontinuação operacional.

. danos a materiais. de efetivar a perda. instalações e edificações ou mesmo a descontinuação do processo normal de trabalho. de equilíbrio instável e. gerado em função de circunstancias que lhe são favoráveis. ACIDENTE: é o acontecimento indesejado e inesperado ( não programado ) que produz ou pode produzir perdas. A extensão da perda por si só não determina a importância que deve ser dada ao controle das causas que a geraram. - CONDIÇÃO POTENCIAL DE PERDA: é a condição ou grupo de condições que tem a capacidade. despesas médicas e hospitalares. sob certas circunstancias não planejadas. aumento da taxa de seguro. MATERIAL ACIDENTE OU FALHA PERDA REAL OU POTENCIAL DANOS: HUMANOS. Como condição ela é estática. quer quanto à extensão dos danos. também chamada de quase perda. etc. MATERIAIS. vamos usar as pedras do dominó. - As perdas normalmente podem ser avaliadas em termos de custos – custos de reparo do equipamento danificado. Somente uma análise criteriosa das causas do acidente e do seu potencial em gerar perdas. FINANCEIROS. é aquela que em circunstâncias um pouco diferentes poderia ter-se transformado em perda real. em momento não previsível. Porém torna-se muito discutível quando se trata da vida humana. equipamentos. uma vez que esta não tem preço. embora possa haver estipulação de valor para efeito de indenização de seguro. lucro cessante. PERDA REAL OU POTENCIAL: perda real é o produto do acidente e pode manifestar-se como lesão ou morte de pessoas. deve determinar o grau de controle a ser adotado. A perda potencial.INCIDENTE RISCO CAUSA EXPOSIÇÃO ( PERIGO ) FATO EFEITO CONDIÇÃO POTENCIAL DE PERDA ORIGEM: HUMANA. quer quanto à freqüência provável de ocorrência. pode desencadear o acidente. Para entendermos melhor o pensamento moderno do Controle de Perdas e também identificar o que antecede o incidente a exemplo do que fez Heinrich.

com conseqüências para a segurança. CAUSAS BÁSICAS: ocorrem quando não há um controle técnico administrativo adequado. como causas reais e indiretas e. portanto. à falta de tato diretivo-administrativo e à não existência. acima de tudo. produção ou qualidade. sob certas circunstâncias se combinam. Essas causas devem ser consideradas por nós como raízes. CAUSAS IMEDIATAS: derivam da existência de atos e condições que transgridem algo preestabelecido e já aceito. por exemplo. Os acidentes acontecem quando uma série de fatores. de padrões de controle.Incidente Falta de controle Causa Básica Gente propriedade Causa Imediata Cor Cinza Vinho Amarelo Verde Vermelho Tipo de Falha Contato Administrativo Origens Perdas Sintoma - FALTA DE CONTROLE: representa uma falha administrativa que pode estar ligada ao planejamento. a aspectos de organização. são aquelas que realmente devem ser analisadas. resultando em perdas na operação industrial. Em pouquíssimos casos existe só uma causa que dará origem àquele evento deteriorador. - - .

verifica se os bens danificados são ou não segurados. a qual efetua a comunicação à companhia de seguros e decide a liberação dos bens para reparo e danos. pois aquilo que faz ou deixa de fazer é considerado como fator casual imediato.Detecção e comunicação de acidentes: O acidente pode ser detectado. para reparo. no Canadá.Liberação. especialista em Segurança de Sistemas. instalações e materiais. Os empregados de nível abaixo de encarregado devem reportar o acidente ao seu superior imediato. pelo estudo dos Programas de “Controle de Danos” de Bird. quando recebe a comunicação do acidente. quando. ESTRUTURA O sistema de controle dos acidentes com danos à propriedade consiste nas seguintes etapas: . contaminação do ar.Comunicação à seguradora e controle dos acidentes evolvendo bens segurados: O SESMET. . Convém atentar para o fato de que grande parte das empresas brasileiras tem construções antigas que fogem aos atuais preceitos das Normas Regulamentadoras. convém recordar os quatro elementos relacionados com os mesmos e que interagem: PESSOAS: o trabalhador é o que está diretamente envolvido na maioria dos acidentes. AMBIENTE: formado por tudo aquilo que rodeia o trabalhador e. ou de inspeções de áreas. John A Fletcher. .A fim de entender melhor as circunstâncias que originam as causas dos incidentes. dos bens acidentados A liberação dos bens acidentados tem dois objetivos: atender às normas da companhia de seguros. a fonte principal de acidentes. - Em 1970. MATERIAL: elementos de que as pessoas se beneficiam. a partir de 1972.214. baixa qualidade de trabalho. entre outras. pela execução de manutenção curativa ( reparo de danos ) ou preventiva. Esses programas incluíam ações de prevenção de lesões. usam. Cabe a qualquer empregado da empresa. além de efetuar a comunicação do acidente ao SESMET. o que deu origem à chamada “proteção de máquinas” e à necessidade de se treinar o trabalhador. quando trata de bens segurados e prevenir outros acidentes derivados da situação . tão logo tenha conhecimento do acidente. os problemas inerentes à Prevenção de Perdas exigiam – e exigem – soluções essencialmente técnicas. comunicá-lo. uma nova mentalidade fundamentada nos trabalhos desenvolvidos pelo Engenheiro Willie Hammer. incêndios. danos a equipamentos. concluiu-se que foram definidos como sendo unicamente práticas administrativas. prosseguindo a obra iniciada por Bird. inclui o próprio ar que o trabalhador respira e as edificações que o abrigam. objetivando reduzir ou eliminar todos os acidentes que possam interferir ou paralisar um sistema. Em caso positivo. da Portaria 3. na realidade. No entanto. ausentismo. tome outras providências necessárias. representando a fonte de causas de problemas que afligem a empresa brasileira nos dias atuais: reclamações trabalhistas. desde os primórdios da prevenção de acidentes. portanto. doenças ocupacionais. solicita uma estimativa de custos dos danos e informa a diretoria financeira. propôs o estabelecimento de programas de “Controle Total de Perdas”. criou-se. etc. Diante desta exigência. EQUIPAMENTO: esse elemento constitui. transformam e a fonte de causas de acidentes. quando de sua ocorrência. e “Controle Total de Perdas” de Fletcher. para que este.

- - - . sendo posteriormente analisado pelas chefias das mesmas áreas. O relatório final é elaborado e distribuído às áreas diretamente envolvidas: contabilidade. como item pendente. 4 – BENEFÍCIOS DO PROGRAMA Uma série de benefícios podem ser obtidos com a implantação de um programa de controle de acidentes com danos à propriedade. sendo retirada desta somente após ser executada. Realce da importância das atividades de prevenção de acidentes. Um relatório do acidente é elaborado. A medida recomendada é registrada na ata de reunião. Controle de causas comuns a acidentes com danos à propriedade e com lesões à pessoa. com vistas à um preventivo ( evitar o acidente antes que ele se manifeste como tal ). Uma cópia é enviada para a alta administração. além do registro do acidente para posterior análise estatística. gerência de manutenção e diretoria financeira. poderá fornecer o número de controle da mesma. o SESMET. . com participação do encarregado e de técnicos das áreas envolvidas.Implementação e controle de execução das medidas corretivas: A implementação das medidas corretivas é responsabilidade da chefia da área que tem ação sobre as causas do acidente.Investigação e análise dos acidentes: A investigação do acidente tem por objetivo a determinação das causas e a recomendação de medidas corretivas. Indicação de áreas. passando de um enfoque curativo ( reparo de danos ) para um corretivo ( eliminação das causas dos acidentes ). Alteração de atitude do pessoal técnico e de decisão da empresa. o SESMET discute o relatório de acidente nas reuniões de segurança. por exemplo. quer pela freqüência. na qual são debitados os custos de mão-de-obra. como por exemplo: Introdução de uma sistemática de análise de acidentes com danos à propriedade. Para garantir a efetiva adoção da medida corretiva.gerada pelo acidente ocorrido. através da redução das perdas. contribui para a melhoria da produtividade e da rentabilidade da empresa. de forma a assegurar que suas causas sejam determinadas e medidas corretivas sejam adotadas. quer pela gravidade potencial dos acidentes envolvendo os mesmos. . . A investigação do acidente é feita inicialmente pelo técnico de segurança. de forma a melhor direcionar o esforço de prevenção de acidentes. de materiais e de peças utilizadas no reparo bem como outros custos envolvidos no acidente. Abertura de novos caminhos que possibilitem um avanço técnico da metodologia empregada na prevenção de acidentes. Fornecimento de subsídios para o aprimoramento da política de seguros da empresa. além de sua função social. através da identificação e de um melhor controle dos riscos existentes. de equipamentos e de procedimentos críticos. são estudadas as recomendações e as medidas corretivas para evitar a repetição dos mesmos. Cabe à diretoria financeira a liberação: ao seguro e ao SESMET a liberação e recomendação de cuidados especiais quanto aos aspectos de segurança. ele solicita ao SESMET o número da ordem de serviço. mostrando que. Determinadas as causas dos acidentes. Para cada acidente é aberta uma ficha de custos.Controle dos custos dos acidentes: Os custos de reparo dos danos decorrentes de acidentes são controlados. Antes de o serviço de manutenção iniciar o reparo.

Pesquisas realizadas pela FUNDACENTRO revelaram a necessidade de modificar os tradicionais conceitos de custos de acidentes através de uma nova sistemática.CUSTOS DOS ACIDENTES A redução dos acidentes que interferem nos sistemas de produção. não-aceitação ou aceitação com desconfiança. do enfoque prático. para justificar investimentos quanto à prevenção de perdas numa empresa. são: dificuldade das pessoas-chaves dentro das empresas em assimilar tais conceitos. i = indenizações e ressarcimentos recebidos através de seguro ou de terceiros (valor líquido). C = custo do acidente. é uma tarefa que se impõe nos dias de hoje. tanto à empresas como aos especialistas em prevenção e controle de perdas. dentre outras. dificuldade em se obterem as informações para a determinação do custo indireto ou não segurado. quanto eles incidem no custo do produto. ou melhor. e aplicação prática discutível da maioria dos métodos conhecidos para o controle do referido custo. bem como a conseqüente diminuição de custos. denominada custo efetivo dos acidentes: sendo: Ce = C . É comum o "grupo” do SESMT evidenciar os custos de acidentes. pois haveria necessidade de calcular custo direto ou segurado e custo indireto ou não segurado. fragmentação das informações e das responsabilidades referentes às conseqüências dos acidentes. Entretanto não mostram (ou não tem condições de mostrar) exatamente quanto eles custam. Os conceitos tradicionais para levantamento dos custos não tem se mostrado ferramentas eficazes.i onde: Ce = custo efetivo do acidente. As principais razões para tanto. .

equipamentos e materiais danificados (acidentes com danos à propriedade).e: C = c1 + c2 + c3 onde: c1 = custo correspondente ao tempo de afastamento (até os 15 primeiros dias) em conseqüência de acidentes com lesão. manutenção e lucros cessantes). Nota : c1 > fácil de calcular. c3 = custos complementares relativos às lesões (assistência médica e primeiros socorros ) e aos danos à propriedade (outros custos operacionais como resultantes de paralisações. c2 = custo referente aos reparos e reposições de máquinas. c2 e c3 > depende da organização interna da empresa para o levantamento dos mesmos. .

6 – Data do Acidente ______/______/______ 7 – Descrição do Acidente 8 – Empregados diretamente envolvidos no Acidente Nome Matrícula Função 9 – Máquinas.Para facilitar o controle e o levantamento desses custos propôs-se a adoção de duas fichas sintetizadas. 1 – Unidade 2 – Setor 3 – Local do Acidente 4 – Tipo de Atividade 5 – Hora do Acidente _________hs ________ms. abrangidos equipamentos e materiais 10 – Extensão dos Danos 11 – Principais causas do Acidente 12 – Informantes Nome Matrícula Função 13 – Data do Envio da Ficha para o Setor de 14 – Responsável pelo Preenchimento Segurança do Trabalho: _______/______/______ Nome: Função: Assinatura: . Ā Acidente com dano à propriedade. uma para a comunicação do acidente e outra para o cálculo do respectivo custo : FICHA DE COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE Ā Acidente com lesão.

.FICHA PARA CÁLCULO DO CUSTO EFETIVO DE ACIDENTES 1 – FICHA N° / 2 – Ficha de Comunicação de Acidente a) Recebida em : _____/_____/_____ b) Unidade : ___________________________ c) Setor: ______________________________ 5 – Data do Acidente ______/______/______ Ā Acidente com lesão. R$___________________________ C= c1 + c2 + c3 11 – Responsáveis p/ Preenchimento Nome Função Data Ass. 6 – Acidente com lesão a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) Nome do acidentado: __________________________________________________________ Matrícula: ___________________________________________________________________ Função: _____________________________________________________________________ Principais causas do Acidente: ___________________________________________________ Conseqüências do Acidente: ____________________________________________________ Tempo de afastamento: ________________________________________________________ Salário por hora: R$____________________________________________________________ Custo relativo ao tempo de afastamento (até os primeiros 15 dias):_______________________ Salário: R$_____________ Encargos Sociais: R$______________ Outros: R$____________ Observações:________________________________________________________________ TOTAL 1: R$__________________ C1 7 – Acidente com dano à propriedade a) b) c) d) e) f) Máquina (s) / Equipamento (s) danificado (s): _______________________________________ Material (is) danificado (s): ______________________________________________________ Principais causas do Acidente: ___________________________________________________ Custos dos reparos e reposições: ________________________________________________ Máquina (s) e Equipamento (s): R$__________________ Material (is): R$________________ Observações:________________________________________________________________ TOTAL 2: R$__________________ C2 8 – Custos Preliminares a) Acidente com lesão: ___________________________________________________________ b) Assistência médica: R$ ______ Primeiros Socorros: R$______ Outros: R$______ Outros Custos Operacionais: R$______ c) Acidente com danos à propriedade: R$_____________________________________________ d) Observações:________________________________________________________________ TOTAL 3: R$__________________ C3 9 – Custo do Acidente 10 – Informantes Nome Função Data Ass. Ā Acidente com dano à propriedade. 3 – Local do Acidente 4 – Hora do Acidente _________hs ________ms.

Ou ainda a chance de perda ou perdas que uma empresa pode sofrer por causa de um acidente bem como uma série de acidentes. Incidente: qualquer evento ou fato negativo com potencial para provocar danos. É também chamado ‘quase-acidente’. que altera o curso normal de uma atividade. - - Esquematicamente temos: Incidente RISCO Exposição (perigo) Causa Fato Efeito Danos (humanos. Entretanto. Perda: prejuízo sofrido por uma organização. Dano: severidade da lesão ou a perda física. materiais. é praticamente impossível a eliminação completa de todos os riscos. Segurança: isenção de riscos.CONCEITOS BÁSICOS Risco: uma ou mais condições de uma variável.1 . resultando danos. pela materialização de um risco. funcional ou econômica. é o antônimo de perigo. Perigo: expressa exposição relativa a um risco e favorece a sua materialização em danos. com o potencial necessário para causar danos (lesões a pessoas. Acidente: toda ocorrência não-programada. danos a equipamentos. financeiros) Acidente ou falha Origem (humana/ material) . que podem resultar se o controle sobre um risco é perdido. sem garantia de ressarcimento por seguro ou outros meios. Causa: é a origem de caráter humano ou material relacionada com o evento catastrófico (acidente).ANÁLISE DE RISCOS 1. Sinistro: prejuízo sofrido por uma organização. com garantia de ressarcimento por seguro ou outros meios. Segurança é. ou redução da capacidade de desempenho de uma função predeterminada). um compromisso com a proteção à exposição de riscos. portanto. situação em que não há danos visíveis. modifica ou põe fim à realização de um trabalho.INTRODUÇÃO À ADMINISTRAÇÃO DE RISCOS 1 . perda de material em processo.

.perdas decorrentes de fraudes ou atos criminosos.Riscos de Inovação introdução de novos produtos no mercado e sua aceitação pelos consumidores.1 . 2.RISCOS ESPECULATIVOS Riscos administrativos.NATUREZA DOS RISCOS Riscos especulativos. Riscos financeiros. 2.RISCOS PUROS Quando há somente uma chance de perda e nenhuma possibilidade de ganho ou lucro: .2 .Riscos Políticos Leis. Portarias.Riscos Administrativos Riscos de mercado. Riscos políticos. e . Riscos puros. 2.perdas decorrentes de morte ou invalidez de funcionários.1.perdas por danos causados a terceiros (poluição do meio ambiente. qualidade e segurança do produto fabricado ou do serviço prestado). Riscos de produção.1.3 . . . Riscos de inovação.perdas por danos à propriedade e a bens em geral. 2.2.2.1 .1. Decretos. 2.

materiais e financeiros de uma empresa. 3. quer através do financiamento das riscos remanescentes.3 . Avaliação de riscos.GERËNCIA DE RISCOS . conforme seja economicamente mais viável.PROCESSOS BÁSICOS Identificação de riscos. quer eliminando ou reduzindo seus riscos. Análise de riscos.ADMINISTRAÇÃO DE RISCOS Consiste em dar proteção aos recursos humanos. b) financiamento: retenção (auto-adoção/auto-seguro) seguro/sem seguro) ou transferência (através de .1 . Tratamento de riscos: a) prevenção: eliminação/redução.

Nessa época. no estágio em que é desenvolvida. TIPO: Análise inicial. Basta dizer que de 72 silos de lançamento do míssil balístico intercontinental "Atlas". medidas de prevenção ou correção e categorização dos riscos para priorização de ações. OBJETIVOS: Determinação de riscos e medidas preventivas antes da fase operacional. APLICAÇÃO: Fase de projeto ou desenvolvimento de qualquer novo processo. onde surgiu. Tratase de um procedimento que tem especial importância nos casos em que o sistema a ser analisado possui similaridade com quaisquer outros existentes. A APR é normalmente uma revisão superficial de problemas gerais de segurança. podem existir ainda poucos detalhes finais de projeto. seja pela sua característica de inovação. se essa utilização fosse inevitável. durante a fase de concepção ou desenvolvimento prematuro de um novo sistema. qualitativa. Permite revisões de projeto em tempo hábil no . PRINCÍPIO/METODOLOGIA: Revisão geral de aspectos de segurança através de um formato padrão. para que se assegurasse que medidas preventivas fossem incorporadas. pelo menos. ou. deverão ser usados os outros métodos de análise previstos. quando a experiência em riscos na sua operação é carente ou deficiente. Para análises detalhadas ou específicas. a análise foi primeiramente requerida como uma revisão a ser feita nos novos sistemas de mísseis.ANÁLISE PRELIMINAR DOS RISCOS A Análise Preliminar de Riscos (APR) consiste no estudo. com o fim de se determinar os riscos que poderão estar presentes na sua fase operacional. Uma descrição sintética da técnica é dada no quadro a seguir: TÉCNICAS DE ANÁLISE NOME: Análise Preliminar de Riscos (APR). o que vale dizer. BENEFÍCIOS E RESULTADOS: Elenco de medidas de controle de riscos desde o início operacional do sistema. necessárias posteriormente. produto ou sistema. projetos e procedimentos de alto risco. sendo seu custo unitário igual a 12 milhões de dólares. e a análise foi desenvolvida numa tentativa de previsão contra o uso desnecessário de materiais. sendo ainda maior a carência de informação quanto aos procedimentos. Na área militar. ou pioneirismo. existiam mísseis cujos sistemas continham características de alto risco. quatro foram destruídos em rápida sucessão. normalmente definidos mais tarde. havendo um grande nível de perigo em sua operação. levantando-se causas e efeitos de cada risco. Esses mísseis foram projetados para operarem com combustíveis líquidos.

é muito útil como revisão geral de segurança em sistemas já operacionais. às vezes. perda de função. Determinar os riscos principais .Para cada risco principal detectado. perda de material.Quais serão os riscos principais com potencialidade para causar direta e imediatamente lesões. Revisar os meios de eliminação ou controle dos riscos . OBSERVAÇÕES: De grande importância para novos sistemas de alta inovação. 3. CATEGORIA I NOME Desprezível • • II Marginal/ Limítrofe Crítica • • • • • CARACTERÍSTICAS Não degrada o sistema. despercebidos. A Análise Preliminar de Riscos deverá ser sucedida por análises mais detalhadas ou específicas logo que forem possíveis. Não causa lesões.Elaborar uma revisão dos meios possíveis. Etapas básicas na APR Os seguintes passos podem ser seguidos no desenvolvimento de uma APR: 1. Lesões. as exigências de desempenho. 4. designando as atividades que cada unidade deverá desenvolver. 2. revelando aspectos.sentido de dar maior segurança. Indicar quem levará a cabo as ações corretivas . as principais funções e procedimentos. Não ameaça os recursos humanos. 7. Rever problemas conhecidos .Considerar os métodos possíveis mais eficientes na restrição geral de danos. Definição de responsabilidade no controle de riscos.Revisar a experiência passada em sistemas similares ou análogos. os ambientes onde se darão as operações. Determinar os riscos iniciais e contribuintes . Revisar a missão . danos a equipamentos. seu III . 6. Degradação crítica.Atentar para os objetivos. no caso de perda de controle sobre os riscos. para determinação de riscos que poderão estar presentes no sistema que está sendo desenvolvido.Indicar claramente os responsáveis pelas ações corretivas. procurando as melhores opções compatíveis com as exigências do sistema. 5. nem funcionamento. Apesar de seu escopo básico de análise inicial. Degradação moderada/danos menores. elaborar as séries de riscos determinando os riscos iniciais e contribuintes. Analisar os métodos de restrição de danos . É compensável ou controlável.

Lesão. Uso de EPI. Falta de amarração de escada. Morte. Presença de misturas explosivas e fontes de ignição. Não utilização de EPI (cinto) Animais em decomposição . Acidentes com veículos • • • IV • • • . Morte. Inabilidade. Lesão. Lesão.• • Dano Substancial. IV Catastrófica • • • Exemplo de aplicação No quadro a seguir. Ventilação. Queda pela escada • • • IV Agentes Químicos • (entrada em caixas subterrâneas) • IV Explosão na caixa • subterrânea • • • • • • Queimadura grave. Uso de EPI. Perda do sistema. Morte. Uso de detectores de gases. Incentivo para reduzir acidentes com veículos. Construir terra adequada. Coloca o sistema em risco e necessita de ações corretivas imediatas para a sua continuidade e recursos humanos envolvidos. IV • • • Uso de detectores de explosividade. Fratura. Treinamento. Supervisão. Treinamento. Manutenção preventiva. ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS (APR) Serviço de Instalações telefônicas em altura e em caixas subterrâneas. Supervisão. CAT. RISCO IV • • • • • • • • • • MEDIDAS PREVENTIVAS Treinamento. Mal-estar. Fratura. Raios. Morte. temos um exemplo de APR a um sistema já operacional. Falta de atenção dos motoristas. Supervisão. Séria degradação do sistema. Supervisão. Veículo em má condição de • • • • • • • • • EFEITO Choque elétrico. Vazamento de concessionári a de gás/esgotos. Ventilação. Mortes e lesões. Fratura. Morte. Queimadura grave. RISCO Alta voltagem • CAUSA Contato com equipamento de outra concessionári a. onde se pode ver sua utilidade como forma de revisão geral de riscos.

podem ser elaboradas "checklists". II • • Treinamento. bem como problemas de todos os tipos possíveis. normas. e designadas tarefas no desenvolvimento do projeto. envolvidos num produto ou processo (especificações. processo. Alívio de pressão e vácuo . normas "CHECKLIST" simplificado Procedimento de revisão de riscos de processos que produzirá: retomada de um largo espectro de riscos. não devendo ser respondidas com um simples sim ou não. regulamentos de segurança). códigos. A partir daí. Inabilidade. consenso entre as áreas de atuação (produção. Manutenção. • Queimaduras nas mãos ou no corpo. mas também em termos de partidas. segurança). Má condição de manutenção. Falta de atenção. Análise e Revisão de Critérios (ARC) É a revisão de todos os documentos com informações de segurança. Nota: Considere as questões não somente em termos de operação em regime permanente.Maçarico • • • manutenção. estabelecidas consistentes. interrupções. paradas. e relatório entendido facilmente. Algumas perguntas podem não ser apropriadas para a revisão de uma determinada operação de produção. Checklist simplificado para análise de riscos de processos: Unidade ____________________ Processo ____________________ CATEGORIA ASSUNTOS A SEREM INVESTIGADOS RESPONSÁVEL COMPLETADO "CHECKLIST" abrangente As questões catalogadas abaixo devem ser utilizadas para estimular a identificação dos riscos potenciais. além de ser material de treinamento.

válvulas de alívio. sua leitura não está disponível? EXEMPLOS DE CHECKLIST Checklist contra incêndios • • • • Se o edifício tem paredes fechadas e se a construção ou suas instalações abrigam materiais combustíveis. foram providenciados sprinklers automáticos? Se o edifício tem paredes abertas e a construção ou suas instalações encerram materiais combustíveis. é retirado do serviço para a manutenção. inspeção e substituição das válvulas de alívio e discos de ruptura.• • • • • Que dispositivos existem para a remoção. a operação como um todo ainda apresentará uma configuração fail-safe? Que providência é tomada para a segurança do processo quando um instrumento. discos de ruptura e flares foram localizados de modo a evitar riscos para o equipamento e para os funcionários? Há algum equipamento que esteja operando sob pressão. que opera tanto na segurança do processo quanto no controle do processo. e qual o esquema de procedimento? Qual a necessidade existente no que diz respeito aos dispositivos de alívio de emergência: respiros (ventagem). por alguma razão. ou quando. a proteção por irrigação de água prevista é adequada? Quais hidrantes servem a área ou projeto? Quais unidades de canhão (bocais) fixas ou portáteis (que fazem parte dos hidrantes ou não) foram fornecidas para proporcionar cobertura das irrigações . se todos os tipos de força motriz utilizados na instrumentação falharem quase simultaneamente? Se todos os instrumentos falharem simultaneamente. que não esteja protegido por dispositivos de alívio? Por que não? Reações • • • • Como são isoladas as reações potencialmente perigosas? Que variáveis do processo poderiam se aproximar ou se aproximam das condições limites de risco? Que reações perigosas indesejáveis podem ser desenvolvidas através de vazões ou condições do processo improváveis ou através de contaminação? Que misturas inflamáveis podem ocorrer dentro do equipamento? Controle de Instrumentação • • • Quais riscos irão se desenvolver. ou capaz de ter pressões internas desenvolvidas por falhas de processo. quando tal instrumento permanece um certo período de tempo parado para padronização. foi assegurado o dimensionamento adequado das linhas em relação à dinâmica do alívio? E para prevenir vibração da ponta de descarga da linha? As descargas dos respiros. válvulas de alívio e disco de ruptura? Qual o fundamento para o dimensionamento dos mesmos? Onde discos de ruptura descarregam de linhas ou para linhas.

para um tanque fixo não enterrado. As perguntas (questionamentos) a seguir são reais. O grupo recebeu o layout das instalações. originadas da aplicação da técnica em grupos de treinamento para a técnica What-if: • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Por que instalar um tanque de tolueno próximo a um tanque de ácido nítrico? O dique construído concentrará todo o vazamento do tanque? Qual a distância segura entre os dois tanques e o caminhão? Quais os volumes armazenados? O tanque de ácido nítrico é atmosférico (ou pressurizado)? O operador tem treinamento de combate a incêndio? De que forma é coletado o resíduo do mangote do caminhão? Existe desnível capaz de levar um vazamento de ácido ao tanque do tolueno? E do caminhão ao ácido? Por que não construir bacia de contenção no tanque de ácido? Existe sistema de combate a incêndio? São utilizadas cunhas para trava das rodas do caminhão? O tanque é de teto frágil? Como são os dispositivos de indicação-alarme-intertravamento em caso de nível alto? Existe chuveiro de emergência e lava-olhos na área? Existe plano de emergência para situações imprevisíveis? Quais medidas para evitar a descarga em tanques trocados? Existe proteção dos tanques contra descargas elétricas atmosféricas/páraraios? Existem instalações a prova de explosões? O operador possui conhecimentos para manuseio seguro do produto? Quais os procedimentos em caso de contato acidental com o produto? Existe identificação e testes de estanqueidade no tanque reservatório e mangotes? Existe procedimentos-padrão para a operação e manutenção de válvulas? . O local de instalação seria próximo a um tanque existente de ácido nítrico. fichas de segurança do produto tolueno (que reage violentamente com o ácido nítrico) e o procedimento escrito de descarregamento.• ou estocagem em áreas abertas (não dentro de edifícios de paredes fechadas ou abertas)? As linhas principais subterrâneas foram expandidas. desde caminhões tanque. a ser seguido na operação das instalações. ou integradas em anel para suprir sistemas adicionais de sprinklers. hidrantes e unidades de canhão (bocais)? As extremidades mortas devem ser evitadas. Que válvulas de controle de ramais são disponíveis? EXEMPLO DE TÓPICOS LEVANTADOS O problema abordado foi um novo projeto para armazenamento de tolueno a ser descarregado.

ajudando a conhecer o sistema. determinar os efeitos que poderão advir e estabelecer as mudanças que deverão ser feitas para aumentar a probabilidade de que o sistema ou equipamento realmente funcione de maneira satisfatória.• • • • • • Em caso de vazamento do produto. para garantir danos mínimos ao sistema. . Mapeamento (M) Técnica útil na delimitação de áreas perigosas. engloba higiene industrial. Exemplo: áreas de risco elétrico. existe norma de procedimento para concentração do produto vazado? No caso de contaminação do operador. Objetivos: • • • • revisão sistemática dos modos de falha de um componente. Análise do ambiente (AA) É a análise completa do ambiente em seu senso amplo. climatologia etc. e determinação dos responsáveis para realizar as ações preventivas ou corretivas. Diagramas e Análise de fluxo (DAF) As análises por diagramas são úteis principalmente para eventos seqüenciais. determinação dos componentes cujas falhas teriam efeito crítico na operação do sistema (falhas críticas). como proceder? Análise da missão (AM) É a análise de todas as atividades de um sistema completamente desenvolvido operacionalmente tendo em vista os fatores com potencialidade de dano. determinação dos efeitos que tais falhas terão em outros componentes. qual o procedimento a ser tomado? O dique de contenção está realmente dimensionado para suportar um vazamento total do tanque? Qual o espaçamento mínimo entre os tanques (distância de segurança)? Como será feita a drenagem do dique de retenção do tolueno? Em caso de incêndio. estimar as taxas de falha. Análise de modos de falha e efeito (AMFE) Permite analisar como podem falhar os componentes de um equipamento ou sistema.

RISCO MÉTODOS DE DETEÇÃO Observar saída do ladrão. AÇÕES DE COMPENSAÇÃO REPAROS OBS. Excesso de água pelo ladrão (válvula de alívio). na prática.O quadro a seguir sintetiza esta técnica de análise: TIPO: Análise detalhada. Umidade. categorizar falhas para priorização das ações corretivas. quando o recipiente nível sobe) pode ir ao nível máximo Recipiente Rachadura. PRINCÍPIO/METODOLOGIA: Determinar os modos de falha de componentes e seus efeitos em outros componentes e no sistema. conforme tabela a seguir. Ela nos apresenta a aplicação da AMFE sobre uma caixa de água: COMPONE NTE FALHA EFEITOS OUTROS COMPONE NTES NO SUBSIT. consumo excessivo. reparar ou substituir bóia. Aumento da confiabilidade de equipamentos e sistemas através do tratamento de componentes críticos. Válvula de Emperra. nenhum Suprimento Falha flutuar II II IV . equipamentos e sistemas. OBJETIVOS: Determinação de falhas de efeito crítico e componentes críticos. reparar ou substituir válvula. Flutuador não entrada Aberta fica ( falha submerso. Recipiente pode ir ao nível máximo. muito úteis em emergências de processos ou utilidades. BENEFÍCIOS E RESULTADOS: Relacionamento das contra-medidas e formas de detecção precoce das falhas. pode ser utilizada esta técnica. cortar suprimento. Excesso de água pelo ladrão (válvula de alívio). consumo excessivo. determinar meios de detecção e compensação de falhas e reparos necessários. Agora observe como. cortar suprimento Cortar Flutuador (bóia) em Válvula de não entrada abre. qualitativa/quantitativa. Observar saída do ladrão. análise da confiabilidade de conjuntos. OBSERVAÇÕES: De grande utilidade na associação das ações de manutenção e prevenção de perdas. APLICAÇÃO: Riscos associados a falhas em equipamentos.

técnica de incidentes críticos. cujos procedimentos envolvem o fator humano. Esses observadores participantes são selecionados dos principais departamentos da empresa. cessa Infiltração. consumo excessivo. associados tanto a acidentes com lesão.(caixa) colapso. revela uma quantidade maior de informações sobre causas de acidentes. as causas de acidentes sem lesão. através de uma amostra aleatória estratificada de observadores participantes. do que os métodos atualmente disponíveis para o estudo de acidentes e fornece uma medida mais sensível de segurança. em termos de suas conseqüências com danos à propriedade ou produção de lesões. de modo que se possa obter uma amostra representativa de operações. substituir. choque nos reparar registros. APLICAÇÃO: Fase operacional de sistemas. em termos de erros e condições inseguras. fornece o conhecimento necessário para melhorar significativamente a nossa capacidade de controle e identificação dos problemas de acidentes. TÉCNICA DE INCIDENTES CRÍTICOS (TIC) É um método para identificar erros e condições inseguras que contribuem para os acidentes com lesão. permite identificar e examinar os problemas de acidentes antes e não depois do fato. como sem lesão. qualitativa. suprimento. tanto reais como potenciais. existentes dentro das diferentes categorias de risco. Resultados esperados a partir dessa técnica: - - revela com confiança os fatores causais. como as reveladas pelas TIC. que conduzem a acidentes industriais. O quadro a seguir sintetiza esta técnica de análise: TIPO: Análise operacional. em qualquer grau. . é capaz de identificar fatores causais. selecionados dentro de uma população. podem ser usadas para identificar as origens de acidentes potencialmente com lesão. ou ANÁLISE DE COMPONENTES CRÍTICOS (ACC) Analisa atentamente certos componentes e subsistemas de importância crítica para determinada operação ou processo.

No ápice da Árvore está o evento indesejável ("evento tronco”). Prevenção e correção dos riscos antes que os mesmos se manifestem através de eventos catastróficos. . além da estimação de probabilidades de falha. Nos vários braços. para uso no sistema do míssil balístico intercontinental "Minuteman". erro humano ou causa natural inevitável. Procura estabelecer o mecanismo de encadeamento das várias causas que poderão dar origem a um evento. Usamos "and” quando são necessários dois fatores concomitantes para produção do evento indesejável. (Em outras palavras. o mecanismo lógico de sua produção. Usamos "or” quando o evento indesejável pode ser produzido por um ou outro fator. derivadas de eventos não programados. Basta um deles para que o evento se produza). BENEFÍCIOS E RESULTADOS: Elenco de incidentes críticos presentes no sistema. Cada "braço” ou "ramo” é introduzido por uma “entrada” ("gate”) que poderá ser representada por "and” ou "or”. Trata-se de um processo de análise de riscos já largamente difundido no estudo de acidentes graves.OBJETIVOS: Detecção de incidentes críticos e tratamento dos riscos que representam. a pedido da Força Aérea Americana. OBSERVAÇÕES: Simples aplicação e flexível com obtenção de informações sobre riscos que não seriam detectados por outras formas de investigação. PRINCÍPIO/METODOLOGIA: Obtenção de dados sobre os incidentes críticos através de entrevistas com “observadores-participantes” de uma amostra aleatória estratificada. ANÁLISE DE CONTINGÉNCIAS (AC) São analisadas as situações potenciais de emergência. ANÁLISE DE ÁRVORE DE FALHAS (AAF) Técnica dedutiva para a determinação tanto de causas potenciais de acidentes como de falhas de sistemas. ANÁLISE DE PROCEDIMENTOS (AP) Revisão das ações a serem desempenhadas numa tarefa. não é necessário que eles estejam presentes concomitantemente. em 1962. A Análise de Árvores de Falhas (AAF) foi desenvolvida pelos Laboratórios Bell Telephone.

“And" e “or" são representados respectivamente pelos seguintes símbolos gráficos: and or X + TIPOS DE CAUSAS X1 X2 X X2 X X X1 REPRESENTAÇÃO X X X + X1 X2 X1 X2 .

X2 Y = Y 1 . O método pode ser desenvolvido através dos seguintes passos: › › › seleciona-se o evento indesejável. ou falha. São estas: Significa um evento dependente (ou "causado" por) um ou mais eventos. eventos particulares ou falhas que poderiam contribuir para a ocorrência do evento indesejado. formando o "primeiro nível". através da diagramação dos eventos contribuintes e falhas. À medida que se retrocede passo a passo. é preparada uma "árvore".EQUAÇÃO X = X 1 . Y2 Matematicamente. como ambiente. são revisados todos os fatores intervenientes. determinando-se as condições. quando se deseja quantificar os riscos correspondentes a cada evento (ou a cada "ramo”). Seguem algumas breves explicações sobre alguns símbolos gráficos que serão usados para representação de eventos. Significa um evento dependente de outros. dados de projeto.. O processo inicia-se com os eventos que poderiam diretamente causar tal fato. cuja probabilidade de ocorrência deve ser determinada. É apenas uma ligação entre uma parte da árvore e outra. "and” corresponderá a um produto de duas probabilidades e "or” a uma soma de duas probabilidades. exigências do sistema etc. as combinações de eventos e falhas contribuintes irão sendo adicionadas. mas que (por impossibilidade ou falta de necessidade) não será desenvolvido. Os diagramas assim preparados . de modo sistemático. não dependente de outros. Símbolo que representa um evento básico. que irá mostrar o inter-relacionamento entre os mesmos em relação ao evento "topo" (em estudo).

e estas podem ser traduzidas. representando as "entradas" das árvores de falhas. através da Álgebra Booleana. Cada comporta lógica tem implícita uma operação matemática. por ações de adição ou multiplicação. O relacionamento entre os eventos é feito através de comportas lógicas. propiciando-lhe uma visão bastante clara da questão e possibilidades imediatas de atuação. determina-se a probabilidade de falha de cada componente. ou a probabilidade de ocorrência de cada condição ou evento presentes na equação simplificada. A expressão é então simplificada o mais possível. importantes no processo. ainda. calculando-se a probabilidade de ocorrência do evento indesejável investigado. são desenvolvidas expressões matemáticas adequadas. mais prováveis na indução do evento indesejado do que outras. através dos postulados da Álgebra Booleana. a identificação de falhas singulares ou localizadas. em última análise. dados dos fabricantes. Os corolários das árvores de falhas podem ser: a determinação da seqüência mais crítica ou provável de eventos. além do que. encontram-se certas seqüências de eventos. dentre os "ramos" da árvore que levam ao "topo”. é relativamente fácil achar a principal combinação de eventos que precisa ser prevenida de modo a reduzir a probabilidade de ocorrência do evento em estudo. Esses dados podem ser obtidos de tabelas específicas. no sentido da correção de condições indesejadas. obtidos experimentalmente para o específico sistema em estudo. a AAF leva ao analista um grande número de informações e conhecimento muito mais completo do sistema ou situação em estudo.› › › são chamados "Árvores de Falha". comparação com equipamentos similares ou. centenas de vezes. as probabilidades são aplicadas à expressão simplificada. experiência anterior. e o descobrimento de elementos sensores cujo desenvolvimento possa reduzir a probabilidade do contratempo em estudo. . Normalmente. Portanto.

. As seqüências levam finalmente a falhas primárias (básicas) que permitem calcular a probabilidade de ocorrência do evento-topo. As falhas básicas são indicadas por círculos e representam o limite de resolução da AF.ESTRUTURA BÁSICA DE UMA ÁRVORE DE FALHAS (AF) Falha no sistema ou acidente (evento-topo). Relação lógica AND-A. B2.) Os eventos intermediários (eventos de saída) são representados por retângulos com o evento descrito dentro do mesmo. As seqüências de eventos são construídas com auxílio de comportas lógicas (E – and / OU – or / etc. Output ou saída A existe apenas se todos os B1.. Bi .Bn existirem simultaneamente. A AF consiste em seqüências de eventos que levam o sistema à falha ou à acidente.. SEGURANÇA DE SISTEMAS AAF – Simbologia Lógica A Módulo ou comporta AND (E).

usualmente descreve a entrada ou saída de um módulo AND ou OR.. Relação lógica inclusiva OR-A. B2. Quando contido numa seqüência.Bn B1 – B 2 Gi Módulo ou comporta de inibição Permite aplicar uma condição ou restrição à seqüência.B1 – B 2 Bn A Ai Módulo ou comporta OR (OU). Output ou saída A existe se qualquer dos B1. Aplicada a um módulo. . usualmente um mau funcionamento..... A entrada ou input e a condição de restrição deve ser satisfeitas para que se gere uma saída ou output Ri Identificação de um evento particular. descrito em termos de conjuntos ou componentes específicos..Bn ou qualquer combinação dos mesmos existir. Falha primária de um ramo ou série. indica uma condição limitante ou restrição que deve ser satisfeita. Xi . Um evento.

seqüências de eventos e valores numéricos. X1 Indica ou estipula restrições. Tem as mesmas funções. Quando é usado com um módulo inibidor. . dentro do mesmo ramo mestre. Com um módulo OR. a estipulação é uma condição variável Um símbolo de conexão a outra parte da árvore de falhas. a estipulação pode ser que o evento não ocorrerá na presença de ambos ou todos os inputs simultaneamente. a menos que se provoque uma falha.Um evento que normalmente se espera que ocorra. X1 Um evento “não desenvolvido”. a restrição deve ser satisfeita antes que o evento possa ocorrer. mas a causa de falta de informação ou de conseqüência suficiente. Também pode ser usado para indicar maior investigação a ser realizada. Com um módulo AND. quando se puder dispor de informação adicional. usualmente em evento que ocorre sempre.

a título de ilustração do encadeamento lógico realizado na técnica e do uso das comportas. A seguir. um exemplo da aplicação da análise apenas na forma qualitativa (sem cálculos de probabilidade. mas não tem valores numéricos.Idem. A situação em estudo á um “evento indesejado”. .

.

é demorado O papo estava bom .SEGURANÇA DE SISTEMAS Exemplo de Análise de Árvore de Falhas Não consegui chegar a tempo na conferência Houve atraso no transporte Deixei o hotel muito tarde Houve atraso na saída Houve atraso no trajeto Prolonguei-me ao aprontar-me A janta prolongouse Outros imprevistos Acidente de Trajeto Excesso de Tráfego A roupa passada atrasou Atrasei meu Cronograma O rest.

àqueles que devem administrar sistemas e que. portanto. não participaram das mudanças nos projetos desses sistemas. bem como para a estimação de probabilidades de falha. que uma Árvore de Falhas: direciona a análise para a investigação das falhas do sistema. uma técnica dedutiva para a determinação tanto de causas potenciais de acidentes como de falhas de sistemas. temos alguns exemplos de árvore de falhas: . em sua obra. chama a atenção aos aspectos do sistema que são importantes para a falha de interesse. fornece opções para análise quantitativa e qualitativa da confiabilidade de sistemas. por qualquer razão. fornece auxilio gráfico.De Cicco e Fantazzini relatam que J. Fussell descreve. A Análise de Árvores de Falhas (AAF) é. permite ao analista concentrar-se em uma falha específica do sistema num certo instante: e permite compreender o comportamento do sistema. através de visibilidade ampla. A seguir.

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