FUNDAMENTOS DO CONTROLE DE PERDAS

INTRODUÇÃO
Inicialmente, em diversos países, surgiram e evoluíram ações tendentes a prevenir danos às pessoas decorrentes de atividades laborais. Foram elaboradas normas e disposições legais, enfim, toda uma legislação social de “reparação” de danos ( lesões ). Dessa forma, o Seguro Social ( Previdência Social ) realizava – e ainda realiza – ações assegurando o risco de acidentes, ou melhor dizendo, o risco de lesões. Por outro lado, estudiosos apontavam a necessidade de ações tão ou mais importantes que deveriam tender a prevenir os acidentes, além de assegurar também o risco de lesões. No princípio dos anos 30, o engenheiro H. W. Heinrich, em sua obra intitulada “Industrial Accident Prevention”, divulgou pela primeira vez a filosofia do acidente com danos à propriedade. Suas análises trouxeram como resultado a proporção de 1:29:300, isto é, para cada lesão incapacitante havia 29 leves e 300 acidentes sem lesões. Essa proporção originou a Pirâmide de Heinrich, que podemos visualizar abaixo:

PIRÂMIDE DE HEINRICH LESÃO INCAPACITANTE 1

29

LESÕES NÃO INCAPACITANTES

300

ACIDENTES SEM LESÃO

O engenheiro Frank E. Bird Jr., em seu trabalho “Damage Control” ( Controle de danos ), atualizou a relação de Heinrich, analisando mais de 90.000 acidentes na Siderúrgica Luckens Steel, durante o período de 1959 a 1966. Bird desenvolveu a proporção de 1:100:500, ou seja, para cada lesão incapacitante, havia 100 lesões leves e 500 acidentes com danos à propriedade. Observe a figura abaixo:

PIRÂMIDE DE BIRD LESÃO INCAPACITANTE 1

100

LESÕES NÃO INCAPACITANTES

500

ACIDENTES COM DANOS À PROPRIEDADE

Tomemos agora um caso modelo e vejamos como pode ser realizado um estudo envolvendo a problemática dos custos de acidentes, aplicando a proporção de Bird. Consideremos uma empresa X e seus acidentes durante um ano.

CASO MODELO
Lesões incapacitantes Lesões que necessitaram assistência médica Lesões que necessitaram primeiros socorros Número de trabalhadores Horas-Homem trabalhadas Prêmios de Seguros 71 416 9.706 2.580 3.750.000 US$ 208.300,00

CASO MODELO
Custo Indireto Médio das Lesões: Por lesão incapacitante Por lesão – Assistência Médica Por lesão – Primeiros Socorros Aplicando estes custos em nosso caso temos: 71 lesões incapacitantes a US$ 52,00 416 lesões – Assistência Médica a US$ 21,50 9.706 lesões – Primeiros Socorros a US$ 3,10 TOTAL – Custo Indireto Médio das lesões US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ 52,00 21,50 3,10 3.692,00 8.944,00 30.088,60 42.724,60

Assim, tendo-se em conta as estatísticas do caso modelo e aplicando-se a proporção de Bird, verifica-se que o número de acidentes com danos à propriedade é de 35.500 ( 71 X 500 ), ou 142 acidentes por dia de trabalho.

CASO MODELO
CUSTO DOS DANOS À PROPRIEDADE ( PROPORÇÃO DE BIRD )

1

100

500

Lesões incapacitantes Acidentes com danos à propriedade ( 71 X 500 ) Média de acidentes por dia US$ 325.545 por milhão de horas-homem trabalhadas ( Bird/1959 ) Caso modelo: 3.750.000 horas-homem Custo dos danos à propriedade ( US$ 325.545 X 10-6 X 3.750.000 ) Média por acidente ( 1.230.794,00 / 35.500 )

71 35.500 142

US$ 1.230.749,00 US$ 34,67

230.724. Ampliando o referencial de seu estudo.000 operários que . resultariam em lesões ou danos à propriedade – são os “quase acidentes” abordados por Heinrich ou os denominados INCIDENTES na moderna técnica de controle de perdas. sob circunstâncias um pouco diferentes.818.00 42.60 1.00 US$ 1.000 horas de entrevistas com supervisores de linha abordando eventos que.794.518 Custos indiretos ou não segurados Parte do estudo de Bird compreendeu 4.273.CASO MODELO CUSTO TOTAL DOS ACIDENTES Prêmios de Seguros Custo indireto das lesões Custo dos danos à propriedade Custo Total estimado US$ 208.60 Custos diretos ou segurados $ 208. Bird analisou acidentes ocorridos em 297 empresas.300 $ 1.300.481. representando 21 grupos de indústrias diferentes com um total de 1.750.

com dano à propriedade 1 Lesões Graves ou Incapacitantes 1 Lesões leves e Acidentes com danos à propriedade 29 300 500 Incidentes 600 HEINRICH / 31 LUCKENS / 69 Várias Indústrias / 69 “BIRD” FUNDAMENTOS DO CONTROLE DE PERDAS O processo pelo qual uma perda por acidente ocorre é uma série seqüencial de causas e efeitos que tem como resultado danos aos recursos humanos. .trabalharam mais de 3 bilhões de horas durante o período de exposição. materiais ou descontinuação operacional. Tais estudos são mostrados na figura a seguir: Lesão Incapacitante 1 Lesões Leves 29 29 Acid. acidente e perda real ou potencial. resultando na proporção de 1:10:30:600. Esse processo compõe-se de três fases distintas: condição potencial de perdas.

vamos usar as pedras do dominó. também chamada de quase perda. MATERIAL ACIDENTE OU FALHA PERDA REAL OU POTENCIAL DANOS: HUMANOS. quer quanto à extensão dos danos. gerado em função de circunstancias que lhe são favoráveis. MATERIAIS. é aquela que em circunstâncias um pouco diferentes poderia ter-se transformado em perda real. PERDA REAL OU POTENCIAL: perda real é o produto do acidente e pode manifestar-se como lesão ou morte de pessoas. A perda potencial. Somente uma análise criteriosa das causas do acidente e do seu potencial em gerar perdas. lucro cessante. de efetivar a perda. uma vez que esta não tem preço. danos a materiais. A extensão da perda por si só não determina a importância que deve ser dada ao controle das causas que a geraram. pode desencadear o acidente. Como condição ela é estática.INCIDENTE RISCO CAUSA EXPOSIÇÃO ( PERIGO ) FATO EFEITO CONDIÇÃO POTENCIAL DE PERDA ORIGEM: HUMANA. - CONDIÇÃO POTENCIAL DE PERDA: é a condição ou grupo de condições que tem a capacidade. aumento da taxa de seguro. Para entendermos melhor o pensamento moderno do Controle de Perdas e também identificar o que antecede o incidente a exemplo do que fez Heinrich. quer quanto à freqüência provável de ocorrência. . instalações e edificações ou mesmo a descontinuação do processo normal de trabalho. sob certas circunstancias não planejadas. equipamentos. ACIDENTE: é o acontecimento indesejado e inesperado ( não programado ) que produz ou pode produzir perdas. FINANCEIROS. - As perdas normalmente podem ser avaliadas em termos de custos – custos de reparo do equipamento danificado. de equilíbrio instável e. Porém torna-se muito discutível quando se trata da vida humana. embora possa haver estipulação de valor para efeito de indenização de seguro. despesas médicas e hospitalares. etc. deve determinar o grau de controle a ser adotado. em momento não previsível.

- - .Incidente Falta de controle Causa Básica Gente propriedade Causa Imediata Cor Cinza Vinho Amarelo Verde Vermelho Tipo de Falha Contato Administrativo Origens Perdas Sintoma - FALTA DE CONTROLE: representa uma falha administrativa que pode estar ligada ao planejamento. Os acidentes acontecem quando uma série de fatores. CAUSAS IMEDIATAS: derivam da existência de atos e condições que transgridem algo preestabelecido e já aceito. a aspectos de organização. CAUSAS BÁSICAS: ocorrem quando não há um controle técnico administrativo adequado. Em pouquíssimos casos existe só uma causa que dará origem àquele evento deteriorador. resultando em perdas na operação industrial. sob certas circunstâncias se combinam. acima de tudo. por exemplo. à falta de tato diretivo-administrativo e à não existência. Essas causas devem ser consideradas por nós como raízes. portanto. com conseqüências para a segurança. são aquelas que realmente devem ser analisadas. como causas reais e indiretas e. de padrões de controle. produção ou qualidade.

John A Fletcher. contaminação do ar. convém recordar os quatro elementos relacionados com os mesmos e que interagem: PESSOAS: o trabalhador é o que está diretamente envolvido na maioria dos acidentes. EQUIPAMENTO: esse elemento constitui.Detecção e comunicação de acidentes: O acidente pode ser detectado. verifica se os bens danificados são ou não segurados. etc. pois aquilo que faz ou deixa de fazer é considerado como fator casual imediato. Em caso positivo. a qual efetua a comunicação à companhia de seguros e decide a liberação dos bens para reparo e danos. no Canadá. baixa qualidade de trabalho. o que deu origem à chamada “proteção de máquinas” e à necessidade de se treinar o trabalhador. Cabe a qualquer empregado da empresa. ESTRUTURA O sistema de controle dos acidentes com danos à propriedade consiste nas seguintes etapas: . doenças ocupacionais.A fim de entender melhor as circunstâncias que originam as causas dos incidentes. representando a fonte de causas de problemas que afligem a empresa brasileira nos dias atuais: reclamações trabalhistas. solicita uma estimativa de custos dos danos e informa a diretoria financeira. quando recebe a comunicação do acidente. Diante desta exigência. desde os primórdios da prevenção de acidentes. - Em 1970. No entanto. danos a equipamentos. prosseguindo a obra iniciada por Bird. pelo estudo dos Programas de “Controle de Danos” de Bird. propôs o estabelecimento de programas de “Controle Total de Perdas”. MATERIAL: elementos de que as pessoas se beneficiam. e “Controle Total de Perdas” de Fletcher. tão logo tenha conhecimento do acidente. ou de inspeções de áreas. Os empregados de nível abaixo de encarregado devem reportar o acidente ao seu superior imediato. .214. quando. comunicá-lo. a partir de 1972. entre outras. uma nova mentalidade fundamentada nos trabalhos desenvolvidos pelo Engenheiro Willie Hammer. tome outras providências necessárias. ausentismo.Comunicação à seguradora e controle dos acidentes evolvendo bens segurados: O SESMET. inclui o próprio ar que o trabalhador respira e as edificações que o abrigam. na realidade. a fonte principal de acidentes. Convém atentar para o fato de que grande parte das empresas brasileiras tem construções antigas que fogem aos atuais preceitos das Normas Regulamentadoras. concluiu-se que foram definidos como sendo unicamente práticas administrativas. transformam e a fonte de causas de acidentes. objetivando reduzir ou eliminar todos os acidentes que possam interferir ou paralisar um sistema. portanto. AMBIENTE: formado por tudo aquilo que rodeia o trabalhador e. para reparo. quando de sua ocorrência. criou-se. especialista em Segurança de Sistemas.Liberação. quando trata de bens segurados e prevenir outros acidentes derivados da situação . Esses programas incluíam ações de prevenção de lesões. da Portaria 3. dos bens acidentados A liberação dos bens acidentados tem dois objetivos: atender às normas da companhia de seguros. para que este. além de efetuar a comunicação do acidente ao SESMET. incêndios. instalações e materiais. os problemas inerentes à Prevenção de Perdas exigiam – e exigem – soluções essencialmente técnicas. usam. . pela execução de manutenção curativa ( reparo de danos ) ou preventiva.

como por exemplo: Introdução de uma sistemática de análise de acidentes com danos à propriedade. gerência de manutenção e diretoria financeira. Controle de causas comuns a acidentes com danos à propriedade e com lesões à pessoa. Uma cópia é enviada para a alta administração. de equipamentos e de procedimentos críticos.gerada pelo acidente ocorrido. através da redução das perdas. quer pela gravidade potencial dos acidentes envolvendo os mesmos. O relatório final é elaborado e distribuído às áreas diretamente envolvidas: contabilidade. através da identificação e de um melhor controle dos riscos existentes. o SESMET. com vistas à um preventivo ( evitar o acidente antes que ele se manifeste como tal ). de forma a melhor direcionar o esforço de prevenção de acidentes. Indicação de áreas. por exemplo.Investigação e análise dos acidentes: A investigação do acidente tem por objetivo a determinação das causas e a recomendação de medidas corretivas.Implementação e controle de execução das medidas corretivas: A implementação das medidas corretivas é responsabilidade da chefia da área que tem ação sobre as causas do acidente. . passando de um enfoque curativo ( reparo de danos ) para um corretivo ( eliminação das causas dos acidentes ). ele solicita ao SESMET o número da ordem de serviço. na qual são debitados os custos de mão-de-obra. Determinadas as causas dos acidentes. A medida recomendada é registrada na ata de reunião. além do registro do acidente para posterior análise estatística. Antes de o serviço de manutenção iniciar o reparo. de forma a assegurar que suas causas sejam determinadas e medidas corretivas sejam adotadas. . .Controle dos custos dos acidentes: Os custos de reparo dos danos decorrentes de acidentes são controlados. Cabe à diretoria financeira a liberação: ao seguro e ao SESMET a liberação e recomendação de cuidados especiais quanto aos aspectos de segurança. Realce da importância das atividades de prevenção de acidentes. Fornecimento de subsídios para o aprimoramento da política de seguros da empresa. o SESMET discute o relatório de acidente nas reuniões de segurança. A investigação do acidente é feita inicialmente pelo técnico de segurança. poderá fornecer o número de controle da mesma. como item pendente. mostrando que. Abertura de novos caminhos que possibilitem um avanço técnico da metodologia empregada na prevenção de acidentes. - - - . além de sua função social. são estudadas as recomendações e as medidas corretivas para evitar a repetição dos mesmos. Para garantir a efetiva adoção da medida corretiva. com participação do encarregado e de técnicos das áreas envolvidas. 4 – BENEFÍCIOS DO PROGRAMA Uma série de benefícios podem ser obtidos com a implantação de um programa de controle de acidentes com danos à propriedade. sendo posteriormente analisado pelas chefias das mesmas áreas. Um relatório do acidente é elaborado. Alteração de atitude do pessoal técnico e de decisão da empresa. contribui para a melhoria da produtividade e da rentabilidade da empresa. sendo retirada desta somente após ser executada. quer pela freqüência. de materiais e de peças utilizadas no reparo bem como outros custos envolvidos no acidente. Para cada acidente é aberta uma ficha de custos.

quanto eles incidem no custo do produto. ou melhor. tanto à empresas como aos especialistas em prevenção e controle de perdas. É comum o "grupo” do SESMT evidenciar os custos de acidentes. denominada custo efetivo dos acidentes: sendo: Ce = C . . Pesquisas realizadas pela FUNDACENTRO revelaram a necessidade de modificar os tradicionais conceitos de custos de acidentes através de uma nova sistemática. não-aceitação ou aceitação com desconfiança. para justificar investimentos quanto à prevenção de perdas numa empresa. bem como a conseqüente diminuição de custos. dificuldade em se obterem as informações para a determinação do custo indireto ou não segurado. Os conceitos tradicionais para levantamento dos custos não tem se mostrado ferramentas eficazes. i = indenizações e ressarcimentos recebidos através de seguro ou de terceiros (valor líquido). são: dificuldade das pessoas-chaves dentro das empresas em assimilar tais conceitos.i onde: Ce = custo efetivo do acidente. As principais razões para tanto. fragmentação das informações e das responsabilidades referentes às conseqüências dos acidentes. pois haveria necessidade de calcular custo direto ou segurado e custo indireto ou não segurado. e aplicação prática discutível da maioria dos métodos conhecidos para o controle do referido custo.CUSTOS DOS ACIDENTES A redução dos acidentes que interferem nos sistemas de produção. C = custo do acidente. Entretanto não mostram (ou não tem condições de mostrar) exatamente quanto eles custam. do enfoque prático. dentre outras. é uma tarefa que se impõe nos dias de hoje.

.e: C = c1 + c2 + c3 onde: c1 = custo correspondente ao tempo de afastamento (até os 15 primeiros dias) em conseqüência de acidentes com lesão. c2 = custo referente aos reparos e reposições de máquinas. equipamentos e materiais danificados (acidentes com danos à propriedade). Nota : c1 > fácil de calcular. manutenção e lucros cessantes). c2 e c3 > depende da organização interna da empresa para o levantamento dos mesmos. c3 = custos complementares relativos às lesões (assistência médica e primeiros socorros ) e aos danos à propriedade (outros custos operacionais como resultantes de paralisações.

Ā Acidente com dano à propriedade. abrangidos equipamentos e materiais 10 – Extensão dos Danos 11 – Principais causas do Acidente 12 – Informantes Nome Matrícula Função 13 – Data do Envio da Ficha para o Setor de 14 – Responsável pelo Preenchimento Segurança do Trabalho: _______/______/______ Nome: Função: Assinatura: . 1 – Unidade 2 – Setor 3 – Local do Acidente 4 – Tipo de Atividade 5 – Hora do Acidente _________hs ________ms. 6 – Data do Acidente ______/______/______ 7 – Descrição do Acidente 8 – Empregados diretamente envolvidos no Acidente Nome Matrícula Função 9 – Máquinas. uma para a comunicação do acidente e outra para o cálculo do respectivo custo : FICHA DE COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE Ā Acidente com lesão.Para facilitar o controle e o levantamento desses custos propôs-se a adoção de duas fichas sintetizadas.

3 – Local do Acidente 4 – Hora do Acidente _________hs ________ms. Ā Acidente com dano à propriedade. R$___________________________ C= c1 + c2 + c3 11 – Responsáveis p/ Preenchimento Nome Função Data Ass.FICHA PARA CÁLCULO DO CUSTO EFETIVO DE ACIDENTES 1 – FICHA N° / 2 – Ficha de Comunicação de Acidente a) Recebida em : _____/_____/_____ b) Unidade : ___________________________ c) Setor: ______________________________ 5 – Data do Acidente ______/______/______ Ā Acidente com lesão. 6 – Acidente com lesão a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) Nome do acidentado: __________________________________________________________ Matrícula: ___________________________________________________________________ Função: _____________________________________________________________________ Principais causas do Acidente: ___________________________________________________ Conseqüências do Acidente: ____________________________________________________ Tempo de afastamento: ________________________________________________________ Salário por hora: R$____________________________________________________________ Custo relativo ao tempo de afastamento (até os primeiros 15 dias):_______________________ Salário: R$_____________ Encargos Sociais: R$______________ Outros: R$____________ Observações:________________________________________________________________ TOTAL 1: R$__________________ C1 7 – Acidente com dano à propriedade a) b) c) d) e) f) Máquina (s) / Equipamento (s) danificado (s): _______________________________________ Material (is) danificado (s): ______________________________________________________ Principais causas do Acidente: ___________________________________________________ Custos dos reparos e reposições: ________________________________________________ Máquina (s) e Equipamento (s): R$__________________ Material (is): R$________________ Observações:________________________________________________________________ TOTAL 2: R$__________________ C2 8 – Custos Preliminares a) Acidente com lesão: ___________________________________________________________ b) Assistência médica: R$ ______ Primeiros Socorros: R$______ Outros: R$______ Outros Custos Operacionais: R$______ c) Acidente com danos à propriedade: R$_____________________________________________ d) Observações:________________________________________________________________ TOTAL 3: R$__________________ C3 9 – Custo do Acidente 10 – Informantes Nome Função Data Ass. .

sem garantia de ressarcimento por seguro ou outros meios. Causa: é a origem de caráter humano ou material relacionada com o evento catastrófico (acidente). portanto.ANÁLISE DE RISCOS 1. danos a equipamentos. Perda: prejuízo sofrido por uma organização. perda de material em processo. com garantia de ressarcimento por seguro ou outros meios. Entretanto.INTRODUÇÃO À ADMINISTRAÇÃO DE RISCOS 1 .CONCEITOS BÁSICOS Risco: uma ou mais condições de uma variável. Dano: severidade da lesão ou a perda física. que podem resultar se o controle sobre um risco é perdido. que altera o curso normal de uma atividade. materiais. Sinistro: prejuízo sofrido por uma organização. um compromisso com a proteção à exposição de riscos. Perigo: expressa exposição relativa a um risco e favorece a sua materialização em danos. pela materialização de um risco.1 . Segurança é. modifica ou põe fim à realização de um trabalho. Ou ainda a chance de perda ou perdas que uma empresa pode sofrer por causa de um acidente bem como uma série de acidentes. ou redução da capacidade de desempenho de uma função predeterminada). resultando danos. funcional ou econômica. é o antônimo de perigo. Acidente: toda ocorrência não-programada. com o potencial necessário para causar danos (lesões a pessoas. Segurança: isenção de riscos. Incidente: qualquer evento ou fato negativo com potencial para provocar danos. - - Esquematicamente temos: Incidente RISCO Exposição (perigo) Causa Fato Efeito Danos (humanos. situação em que não há danos visíveis. é praticamente impossível a eliminação completa de todos os riscos. financeiros) Acidente ou falha Origem (humana/ material) . É também chamado ‘quase-acidente’.

NATUREZA DOS RISCOS Riscos especulativos.2.1. Riscos de inovação.1 . 2. Riscos de produção.perdas decorrentes de fraudes ou atos criminosos.RISCOS PUROS Quando há somente uma chance de perda e nenhuma possibilidade de ganho ou lucro: .RISCOS ESPECULATIVOS Riscos administrativos.Riscos de Inovação introdução de novos produtos no mercado e sua aceitação pelos consumidores.2.3 .Riscos Administrativos Riscos de mercado. . Portarias. 2. 2. . Decretos.Riscos Políticos Leis. e .1. qualidade e segurança do produto fabricado ou do serviço prestado). 2.1 . .perdas por danos à propriedade e a bens em geral.1. Riscos puros. 2. Riscos financeiros.perdas por danos causados a terceiros (poluição do meio ambiente. Riscos políticos.perdas decorrentes de morte ou invalidez de funcionários.2 .

Análise de riscos.3 . Tratamento de riscos: a) prevenção: eliminação/redução. Avaliação de riscos. 3. materiais e financeiros de uma empresa.ADMINISTRAÇÃO DE RISCOS Consiste em dar proteção aos recursos humanos.PROCESSOS BÁSICOS Identificação de riscos.1 . quer através do financiamento das riscos remanescentes. conforme seja economicamente mais viável. quer eliminando ou reduzindo seus riscos.GERËNCIA DE RISCOS . b) financiamento: retenção (auto-adoção/auto-seguro) seguro/sem seguro) ou transferência (através de .

e a análise foi desenvolvida numa tentativa de previsão contra o uso desnecessário de materiais. Esses mísseis foram projetados para operarem com combustíveis líquidos. quatro foram destruídos em rápida sucessão. Na área militar. levantando-se causas e efeitos de cada risco. no estágio em que é desenvolvida. a análise foi primeiramente requerida como uma revisão a ser feita nos novos sistemas de mísseis. se essa utilização fosse inevitável. Para análises detalhadas ou específicas. quando a experiência em riscos na sua operação é carente ou deficiente. para que se assegurasse que medidas preventivas fossem incorporadas. necessárias posteriormente. onde surgiu. normalmente definidos mais tarde. havendo um grande nível de perigo em sua operação. deverão ser usados os outros métodos de análise previstos. sendo ainda maior a carência de informação quanto aos procedimentos. qualitativa. BENEFÍCIOS E RESULTADOS: Elenco de medidas de controle de riscos desde o início operacional do sistema. existiam mísseis cujos sistemas continham características de alto risco. Tratase de um procedimento que tem especial importância nos casos em que o sistema a ser analisado possui similaridade com quaisquer outros existentes. OBJETIVOS: Determinação de riscos e medidas preventivas antes da fase operacional. sendo seu custo unitário igual a 12 milhões de dólares. o que vale dizer. com o fim de se determinar os riscos que poderão estar presentes na sua fase operacional. Permite revisões de projeto em tempo hábil no . PRINCÍPIO/METODOLOGIA: Revisão geral de aspectos de segurança através de um formato padrão. Basta dizer que de 72 silos de lançamento do míssil balístico intercontinental "Atlas". pelo menos. TIPO: Análise inicial.ANÁLISE PRELIMINAR DOS RISCOS A Análise Preliminar de Riscos (APR) consiste no estudo. A APR é normalmente uma revisão superficial de problemas gerais de segurança. seja pela sua característica de inovação. produto ou sistema. durante a fase de concepção ou desenvolvimento prematuro de um novo sistema. Nessa época. Uma descrição sintética da técnica é dada no quadro a seguir: TÉCNICAS DE ANÁLISE NOME: Análise Preliminar de Riscos (APR). ou pioneirismo. ou. projetos e procedimentos de alto risco. medidas de prevenção ou correção e categorização dos riscos para priorização de ações. podem existir ainda poucos detalhes finais de projeto. APLICAÇÃO: Fase de projeto ou desenvolvimento de qualquer novo processo.

nem funcionamento.Indicar claramente os responsáveis pelas ações corretivas. Revisar a missão . danos a equipamentos.Revisar a experiência passada em sistemas similares ou análogos. Não ameaça os recursos humanos. despercebidos.Elaborar uma revisão dos meios possíveis. procurando as melhores opções compatíveis com as exigências do sistema. 7. Etapas básicas na APR Os seguintes passos podem ser seguidos no desenvolvimento de uma APR: 1.Considerar os métodos possíveis mais eficientes na restrição geral de danos. elaborar as séries de riscos determinando os riscos iniciais e contribuintes. 4. Apesar de seu escopo básico de análise inicial. A Análise Preliminar de Riscos deverá ser sucedida por análises mais detalhadas ou específicas logo que forem possíveis. 6. É compensável ou controlável. Rever problemas conhecidos .Quais serão os riscos principais com potencialidade para causar direta e imediatamente lesões.Para cada risco principal detectado. perda de função. 2. Analisar os métodos de restrição de danos . Revisar os meios de eliminação ou controle dos riscos . revelando aspectos. CATEGORIA I NOME Desprezível • • II Marginal/ Limítrofe Crítica • • • • • CARACTERÍSTICAS Não degrada o sistema. Degradação crítica. Lesões. Definição de responsabilidade no controle de riscos. é muito útil como revisão geral de segurança em sistemas já operacionais. OBSERVAÇÕES: De grande importância para novos sistemas de alta inovação. Degradação moderada/danos menores. seu III . perda de material.Atentar para os objetivos. Não causa lesões. Determinar os riscos principais . designando as atividades que cada unidade deverá desenvolver. no caso de perda de controle sobre os riscos. às vezes.sentido de dar maior segurança. 5. as principais funções e procedimentos. Indicar quem levará a cabo as ações corretivas . os ambientes onde se darão as operações. 3. as exigências de desempenho. para determinação de riscos que poderão estar presentes no sistema que está sendo desenvolvido. Determinar os riscos iniciais e contribuintes .

temos um exemplo de APR a um sistema já operacional. Uso de EPI. Perda do sistema. Lesão. Uso de EPI. Lesão. Acidentes com veículos • • • IV • • • .• • Dano Substancial. Supervisão. Morte. RISCO Alta voltagem • CAUSA Contato com equipamento de outra concessionári a. Falta de atenção dos motoristas. Morte. Morte. Fratura. Treinamento. ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS (APR) Serviço de Instalações telefônicas em altura e em caixas subterrâneas. Inabilidade. Vazamento de concessionári a de gás/esgotos. Falta de amarração de escada. CAT. Não utilização de EPI (cinto) Animais em decomposição . Supervisão. Treinamento. Lesão. Fratura. Fratura. IV Catastrófica • • • Exemplo de aplicação No quadro a seguir. Incentivo para reduzir acidentes com veículos. Coloca o sistema em risco e necessita de ações corretivas imediatas para a sua continuidade e recursos humanos envolvidos. Veículo em má condição de • • • • • • • • • EFEITO Choque elétrico. Morte. onde se pode ver sua utilidade como forma de revisão geral de riscos. Queda pela escada • • • IV Agentes Químicos • (entrada em caixas subterrâneas) • IV Explosão na caixa • subterrânea • • • • • • Queimadura grave. Morte. Supervisão. Manutenção preventiva. Queimadura grave. Séria degradação do sistema. Mortes e lesões. Ventilação. Mal-estar. Construir terra adequada. RISCO IV • • • • • • • • • • MEDIDAS PREVENTIVAS Treinamento. IV • • • Uso de detectores de explosividade. Uso de detectores de gases. Presença de misturas explosivas e fontes de ignição. Raios. Supervisão. Ventilação.

Alívio de pressão e vácuo .Maçarico • • • manutenção. Nota: Considere as questões não somente em termos de operação em regime permanente. e designadas tarefas no desenvolvimento do projeto. Inabilidade. envolvidos num produto ou processo (especificações. normas "CHECKLIST" simplificado Procedimento de revisão de riscos de processos que produzirá: retomada de um largo espectro de riscos. além de ser material de treinamento. podem ser elaboradas "checklists". bem como problemas de todos os tipos possíveis. mas também em termos de partidas. Checklist simplificado para análise de riscos de processos: Unidade ____________________ Processo ____________________ CATEGORIA ASSUNTOS A SEREM INVESTIGADOS RESPONSÁVEL COMPLETADO "CHECKLIST" abrangente As questões catalogadas abaixo devem ser utilizadas para estimular a identificação dos riscos potenciais. interrupções. Má condição de manutenção. Manutenção. e relatório entendido facilmente. segurança). II • • Treinamento. processo. códigos. regulamentos de segurança). consenso entre as áreas de atuação (produção. paradas. estabelecidas consistentes. não devendo ser respondidas com um simples sim ou não. Análise e Revisão de Critérios (ARC) É a revisão de todos os documentos com informações de segurança. Falta de atenção. normas. Algumas perguntas podem não ser apropriadas para a revisão de uma determinada operação de produção. A partir daí. • Queimaduras nas mãos ou no corpo.

ou capaz de ter pressões internas desenvolvidas por falhas de processo.• • • • • Que dispositivos existem para a remoção. foram providenciados sprinklers automáticos? Se o edifício tem paredes abertas e a construção ou suas instalações encerram materiais combustíveis. foi assegurado o dimensionamento adequado das linhas em relação à dinâmica do alívio? E para prevenir vibração da ponta de descarga da linha? As descargas dos respiros. a proteção por irrigação de água prevista é adequada? Quais hidrantes servem a área ou projeto? Quais unidades de canhão (bocais) fixas ou portáteis (que fazem parte dos hidrantes ou não) foram fornecidas para proporcionar cobertura das irrigações . discos de ruptura e flares foram localizados de modo a evitar riscos para o equipamento e para os funcionários? Há algum equipamento que esteja operando sob pressão. por alguma razão. que não esteja protegido por dispositivos de alívio? Por que não? Reações • • • • Como são isoladas as reações potencialmente perigosas? Que variáveis do processo poderiam se aproximar ou se aproximam das condições limites de risco? Que reações perigosas indesejáveis podem ser desenvolvidas através de vazões ou condições do processo improváveis ou através de contaminação? Que misturas inflamáveis podem ocorrer dentro do equipamento? Controle de Instrumentação • • • Quais riscos irão se desenvolver. válvulas de alívio. quando tal instrumento permanece um certo período de tempo parado para padronização. se todos os tipos de força motriz utilizados na instrumentação falharem quase simultaneamente? Se todos os instrumentos falharem simultaneamente. é retirado do serviço para a manutenção. a operação como um todo ainda apresentará uma configuração fail-safe? Que providência é tomada para a segurança do processo quando um instrumento. e qual o esquema de procedimento? Qual a necessidade existente no que diz respeito aos dispositivos de alívio de emergência: respiros (ventagem). sua leitura não está disponível? EXEMPLOS DE CHECKLIST Checklist contra incêndios • • • • Se o edifício tem paredes fechadas e se a construção ou suas instalações abrigam materiais combustíveis. ou quando. inspeção e substituição das válvulas de alívio e discos de ruptura. válvulas de alívio e disco de ruptura? Qual o fundamento para o dimensionamento dos mesmos? Onde discos de ruptura descarregam de linhas ou para linhas. que opera tanto na segurança do processo quanto no controle do processo.

originadas da aplicação da técnica em grupos de treinamento para a técnica What-if: • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Por que instalar um tanque de tolueno próximo a um tanque de ácido nítrico? O dique construído concentrará todo o vazamento do tanque? Qual a distância segura entre os dois tanques e o caminhão? Quais os volumes armazenados? O tanque de ácido nítrico é atmosférico (ou pressurizado)? O operador tem treinamento de combate a incêndio? De que forma é coletado o resíduo do mangote do caminhão? Existe desnível capaz de levar um vazamento de ácido ao tanque do tolueno? E do caminhão ao ácido? Por que não construir bacia de contenção no tanque de ácido? Existe sistema de combate a incêndio? São utilizadas cunhas para trava das rodas do caminhão? O tanque é de teto frágil? Como são os dispositivos de indicação-alarme-intertravamento em caso de nível alto? Existe chuveiro de emergência e lava-olhos na área? Existe plano de emergência para situações imprevisíveis? Quais medidas para evitar a descarga em tanques trocados? Existe proteção dos tanques contra descargas elétricas atmosféricas/páraraios? Existem instalações a prova de explosões? O operador possui conhecimentos para manuseio seguro do produto? Quais os procedimentos em caso de contato acidental com o produto? Existe identificação e testes de estanqueidade no tanque reservatório e mangotes? Existe procedimentos-padrão para a operação e manutenção de válvulas? . ou integradas em anel para suprir sistemas adicionais de sprinklers. fichas de segurança do produto tolueno (que reage violentamente com o ácido nítrico) e o procedimento escrito de descarregamento.• ou estocagem em áreas abertas (não dentro de edifícios de paredes fechadas ou abertas)? As linhas principais subterrâneas foram expandidas. As perguntas (questionamentos) a seguir são reais. O grupo recebeu o layout das instalações. O local de instalação seria próximo a um tanque existente de ácido nítrico. desde caminhões tanque. Que válvulas de controle de ramais são disponíveis? EXEMPLO DE TÓPICOS LEVANTADOS O problema abordado foi um novo projeto para armazenamento de tolueno a ser descarregado. para um tanque fixo não enterrado. a ser seguido na operação das instalações. hidrantes e unidades de canhão (bocais)? As extremidades mortas devem ser evitadas.

Diagramas e Análise de fluxo (DAF) As análises por diagramas são úteis principalmente para eventos seqüenciais. . existe norma de procedimento para concentração do produto vazado? No caso de contaminação do operador. determinar os efeitos que poderão advir e estabelecer as mudanças que deverão ser feitas para aumentar a probabilidade de que o sistema ou equipamento realmente funcione de maneira satisfatória. determinação dos componentes cujas falhas teriam efeito crítico na operação do sistema (falhas críticas). Exemplo: áreas de risco elétrico. Análise do ambiente (AA) É a análise completa do ambiente em seu senso amplo. como proceder? Análise da missão (AM) É a análise de todas as atividades de um sistema completamente desenvolvido operacionalmente tendo em vista os fatores com potencialidade de dano.• • • • • • Em caso de vazamento do produto. Objetivos: • • • • revisão sistemática dos modos de falha de um componente. para garantir danos mínimos ao sistema. e determinação dos responsáveis para realizar as ações preventivas ou corretivas. estimar as taxas de falha. engloba higiene industrial. determinação dos efeitos que tais falhas terão em outros componentes. ajudando a conhecer o sistema. Análise de modos de falha e efeito (AMFE) Permite analisar como podem falhar os componentes de um equipamento ou sistema. Mapeamento (M) Técnica útil na delimitação de áreas perigosas. climatologia etc. qual o procedimento a ser tomado? O dique de contenção está realmente dimensionado para suportar um vazamento total do tanque? Qual o espaçamento mínimo entre os tanques (distância de segurança)? Como será feita a drenagem do dique de retenção do tolueno? Em caso de incêndio.

reparar ou substituir válvula. na prática. PRINCÍPIO/METODOLOGIA: Determinar os modos de falha de componentes e seus efeitos em outros componentes e no sistema. OBSERVAÇÕES: De grande utilidade na associação das ações de manutenção e prevenção de perdas. categorizar falhas para priorização das ações corretivas. APLICAÇÃO: Riscos associados a falhas em equipamentos. qualitativa/quantitativa. consumo excessivo. conforme tabela a seguir. OBJETIVOS: Determinação de falhas de efeito crítico e componentes críticos. Flutuador não entrada Aberta fica ( falha submerso. Agora observe como. RISCO MÉTODOS DE DETEÇÃO Observar saída do ladrão. Excesso de água pelo ladrão (válvula de alívio). análise da confiabilidade de conjuntos. Válvula de Emperra. Aumento da confiabilidade de equipamentos e sistemas através do tratamento de componentes críticos. nenhum Suprimento Falha flutuar II II IV . cortar suprimento. Recipiente pode ir ao nível máximo. equipamentos e sistemas. Umidade. muito úteis em emergências de processos ou utilidades. Excesso de água pelo ladrão (válvula de alívio). Ela nos apresenta a aplicação da AMFE sobre uma caixa de água: COMPONE NTE FALHA EFEITOS OUTROS COMPONE NTES NO SUBSIT. pode ser utilizada esta técnica. reparar ou substituir bóia. quando o recipiente nível sobe) pode ir ao nível máximo Recipiente Rachadura. consumo excessivo. cortar suprimento Cortar Flutuador (bóia) em Válvula de não entrada abre. determinar meios de detecção e compensação de falhas e reparos necessários. BENEFÍCIOS E RESULTADOS: Relacionamento das contra-medidas e formas de detecção precoce das falhas. Observar saída do ladrão.O quadro a seguir sintetiza esta técnica de análise: TIPO: Análise detalhada. AÇÕES DE COMPENSAÇÃO REPAROS OBS.

Esses observadores participantes são selecionados dos principais departamentos da empresa. consumo excessivo.(caixa) colapso. substituir. através de uma amostra aleatória estratificada de observadores participantes. em termos de erros e condições inseguras. Resultados esperados a partir dessa técnica: - - revela com confiança os fatores causais. revela uma quantidade maior de informações sobre causas de acidentes. selecionados dentro de uma população. choque nos reparar registros. . técnica de incidentes críticos. APLICAÇÃO: Fase operacional de sistemas. como as reveladas pelas TIC. suprimento. cujos procedimentos envolvem o fator humano. as causas de acidentes sem lesão. permite identificar e examinar os problemas de acidentes antes e não depois do fato. em termos de suas conseqüências com danos à propriedade ou produção de lesões. existentes dentro das diferentes categorias de risco. podem ser usadas para identificar as origens de acidentes potencialmente com lesão. ou ANÁLISE DE COMPONENTES CRÍTICOS (ACC) Analisa atentamente certos componentes e subsistemas de importância crítica para determinada operação ou processo. como sem lesão. O quadro a seguir sintetiza esta técnica de análise: TIPO: Análise operacional. cessa Infiltração. do que os métodos atualmente disponíveis para o estudo de acidentes e fornece uma medida mais sensível de segurança. fornece o conhecimento necessário para melhorar significativamente a nossa capacidade de controle e identificação dos problemas de acidentes. de modo que se possa obter uma amostra representativa de operações. que conduzem a acidentes industriais. em qualquer grau. qualitativa. associados tanto a acidentes com lesão. tanto reais como potenciais. é capaz de identificar fatores causais. TÉCNICA DE INCIDENTES CRÍTICOS (TIC) É um método para identificar erros e condições inseguras que contribuem para os acidentes com lesão.

Usamos "or” quando o evento indesejável pode ser produzido por um ou outro fator. derivadas de eventos não programados. a pedido da Força Aérea Americana. (Em outras palavras. para uso no sistema do míssil balístico intercontinental "Minuteman". não é necessário que eles estejam presentes concomitantemente. No ápice da Árvore está o evento indesejável ("evento tronco”). PRINCÍPIO/METODOLOGIA: Obtenção de dados sobre os incidentes críticos através de entrevistas com “observadores-participantes” de uma amostra aleatória estratificada. Trata-se de um processo de análise de riscos já largamente difundido no estudo de acidentes graves. além da estimação de probabilidades de falha. em 1962. Nos vários braços.OBJETIVOS: Detecção de incidentes críticos e tratamento dos riscos que representam. o mecanismo lógico de sua produção. Procura estabelecer o mecanismo de encadeamento das várias causas que poderão dar origem a um evento. A Análise de Árvores de Falhas (AAF) foi desenvolvida pelos Laboratórios Bell Telephone. Cada "braço” ou "ramo” é introduzido por uma “entrada” ("gate”) que poderá ser representada por "and” ou "or”. ANÁLISE DE CONTINGÉNCIAS (AC) São analisadas as situações potenciais de emergência. ANÁLISE DE ÁRVORE DE FALHAS (AAF) Técnica dedutiva para a determinação tanto de causas potenciais de acidentes como de falhas de sistemas. BENEFÍCIOS E RESULTADOS: Elenco de incidentes críticos presentes no sistema. OBSERVAÇÕES: Simples aplicação e flexível com obtenção de informações sobre riscos que não seriam detectados por outras formas de investigação. erro humano ou causa natural inevitável. Prevenção e correção dos riscos antes que os mesmos se manifestem através de eventos catastróficos. Basta um deles para que o evento se produza). ANÁLISE DE PROCEDIMENTOS (AP) Revisão das ações a serem desempenhadas numa tarefa. . Usamos "and” quando são necessários dois fatores concomitantes para produção do evento indesejável.

“And" e “or" são representados respectivamente pelos seguintes símbolos gráficos: and or X + TIPOS DE CAUSAS X1 X2 X X2 X X X1 REPRESENTAÇÃO X X X + X1 X2 X1 X2 .

À medida que se retrocede passo a passo. dados de projeto. cuja probabilidade de ocorrência deve ser determinada. de modo sistemático. Significa um evento dependente de outros. O processo inicia-se com os eventos que poderiam diretamente causar tal fato. eventos particulares ou falhas que poderiam contribuir para a ocorrência do evento indesejado. São estas: Significa um evento dependente (ou "causado" por) um ou mais eventos. É apenas uma ligação entre uma parte da árvore e outra. através da diagramação dos eventos contribuintes e falhas. ou falha. não dependente de outros. como ambiente. exigências do sistema etc. mas que (por impossibilidade ou falta de necessidade) não será desenvolvido. Y2 Matematicamente. quando se deseja quantificar os riscos correspondentes a cada evento (ou a cada "ramo”). é preparada uma "árvore". Seguem algumas breves explicações sobre alguns símbolos gráficos que serão usados para representação de eventos. são revisados todos os fatores intervenientes. que irá mostrar o inter-relacionamento entre os mesmos em relação ao evento "topo" (em estudo). X2 Y = Y 1 . Os diagramas assim preparados . determinando-se as condições..EQUAÇÃO X = X 1 . Símbolo que representa um evento básico. as combinações de eventos e falhas contribuintes irão sendo adicionadas. formando o "primeiro nível". O método pode ser desenvolvido através dos seguintes passos: › › › seleciona-se o evento indesejável. "and” corresponderá a um produto de duas probabilidades e "or” a uma soma de duas probabilidades.

propiciando-lhe uma visão bastante clara da questão e possibilidades imediatas de atuação. comparação com equipamentos similares ou. através dos postulados da Álgebra Booleana. obtidos experimentalmente para o específico sistema em estudo. encontram-se certas seqüências de eventos. em última análise. experiência anterior. a AAF leva ao analista um grande número de informações e conhecimento muito mais completo do sistema ou situação em estudo. calculando-se a probabilidade de ocorrência do evento indesejável investigado. além do que. representando as "entradas" das árvores de falhas. dados dos fabricantes. importantes no processo. ainda. determina-se a probabilidade de falha de cada componente. A expressão é então simplificada o mais possível. . e estas podem ser traduzidas. através da Álgebra Booleana. no sentido da correção de condições indesejadas. e o descobrimento de elementos sensores cujo desenvolvimento possa reduzir a probabilidade do contratempo em estudo. dentre os "ramos" da árvore que levam ao "topo”. Portanto. O relacionamento entre os eventos é feito através de comportas lógicas. Normalmente. são desenvolvidas expressões matemáticas adequadas.› › › são chamados "Árvores de Falha". ou a probabilidade de ocorrência de cada condição ou evento presentes na equação simplificada. Cada comporta lógica tem implícita uma operação matemática. as probabilidades são aplicadas à expressão simplificada. centenas de vezes. por ações de adição ou multiplicação. Os corolários das árvores de falhas podem ser: a determinação da seqüência mais crítica ou provável de eventos. mais prováveis na indução do evento indesejado do que outras. a identificação de falhas singulares ou localizadas. Esses dados podem ser obtidos de tabelas específicas. é relativamente fácil achar a principal combinação de eventos que precisa ser prevenida de modo a reduzir a probabilidade de ocorrência do evento em estudo.

SEGURANÇA DE SISTEMAS AAF – Simbologia Lógica A Módulo ou comporta AND (E).. A AF consiste em seqüências de eventos que levam o sistema à falha ou à acidente. As falhas básicas são indicadas por círculos e representam o limite de resolução da AF.. As seqüências de eventos são construídas com auxílio de comportas lógicas (E – and / OU – or / etc. B2. Output ou saída A existe apenas se todos os B1. Relação lógica AND-A..Bn existirem simultaneamente.ESTRUTURA BÁSICA DE UMA ÁRVORE DE FALHAS (AF) Falha no sistema ou acidente (evento-topo). As seqüências levam finalmente a falhas primárias (básicas) que permitem calcular a probabilidade de ocorrência do evento-topo. Bi .) Os eventos intermediários (eventos de saída) são representados por retângulos com o evento descrito dentro do mesmo.

B2.. descrito em termos de conjuntos ou componentes específicos. A entrada ou input e a condição de restrição deve ser satisfeitas para que se gere uma saída ou output Ri Identificação de um evento particular. Quando contido numa seqüência. Output ou saída A existe se qualquer dos B1. . Aplicada a um módulo.B1 – B 2 Bn A Ai Módulo ou comporta OR (OU).. Um evento.Bn ou qualquer combinação dos mesmos existir.. usualmente um mau funcionamento.Bn B1 – B 2 Gi Módulo ou comporta de inibição Permite aplicar uma condição ou restrição à seqüência. Xi .. Falha primária de um ramo ou série.. Relação lógica inclusiva OR-A. indica uma condição limitante ou restrição que deve ser satisfeita.. usualmente descreve a entrada ou saída de um módulo AND ou OR.

dentro do mesmo ramo mestre. X1 Indica ou estipula restrições. Também pode ser usado para indicar maior investigação a ser realizada. a menos que se provoque uma falha. Quando é usado com um módulo inibidor. mas a causa de falta de informação ou de conseqüência suficiente. seqüências de eventos e valores numéricos. quando se puder dispor de informação adicional. a estipulação é uma condição variável Um símbolo de conexão a outra parte da árvore de falhas. Com um módulo AND. Com um módulo OR. a restrição deve ser satisfeita antes que o evento possa ocorrer. usualmente em evento que ocorre sempre. .Um evento que normalmente se espera que ocorra. Tem as mesmas funções. X1 Um evento “não desenvolvido”. a estipulação pode ser que o evento não ocorrerá na presença de ambos ou todos os inputs simultaneamente.

. a título de ilustração do encadeamento lógico realizado na técnica e do uso das comportas. A seguir. A situação em estudo á um “evento indesejado”.Idem. um exemplo da aplicação da análise apenas na forma qualitativa (sem cálculos de probabilidade. mas não tem valores numéricos.

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é demorado O papo estava bom .SEGURANÇA DE SISTEMAS Exemplo de Análise de Árvore de Falhas Não consegui chegar a tempo na conferência Houve atraso no transporte Deixei o hotel muito tarde Houve atraso na saída Houve atraso no trajeto Prolonguei-me ao aprontar-me A janta prolongouse Outros imprevistos Acidente de Trajeto Excesso de Tráfego A roupa passada atrasou Atrasei meu Cronograma O rest.

àqueles que devem administrar sistemas e que. fornece auxilio gráfico. não participaram das mudanças nos projetos desses sistemas. que uma Árvore de Falhas: direciona a análise para a investigação das falhas do sistema.De Cicco e Fantazzini relatam que J. por qualquer razão. em sua obra. permite ao analista concentrar-se em uma falha específica do sistema num certo instante: e permite compreender o comportamento do sistema. A seguir. uma técnica dedutiva para a determinação tanto de causas potenciais de acidentes como de falhas de sistemas. chama a atenção aos aspectos do sistema que são importantes para a falha de interesse. através de visibilidade ampla. bem como para a estimação de probabilidades de falha. A Análise de Árvores de Falhas (AAF) é. fornece opções para análise quantitativa e qualitativa da confiabilidade de sistemas. temos alguns exemplos de árvore de falhas: . Fussell descreve. portanto.