FUNDAMENTOS DO CONTROLE DE PERDAS

INTRODUÇÃO
Inicialmente, em diversos países, surgiram e evoluíram ações tendentes a prevenir danos às pessoas decorrentes de atividades laborais. Foram elaboradas normas e disposições legais, enfim, toda uma legislação social de “reparação” de danos ( lesões ). Dessa forma, o Seguro Social ( Previdência Social ) realizava – e ainda realiza – ações assegurando o risco de acidentes, ou melhor dizendo, o risco de lesões. Por outro lado, estudiosos apontavam a necessidade de ações tão ou mais importantes que deveriam tender a prevenir os acidentes, além de assegurar também o risco de lesões. No princípio dos anos 30, o engenheiro H. W. Heinrich, em sua obra intitulada “Industrial Accident Prevention”, divulgou pela primeira vez a filosofia do acidente com danos à propriedade. Suas análises trouxeram como resultado a proporção de 1:29:300, isto é, para cada lesão incapacitante havia 29 leves e 300 acidentes sem lesões. Essa proporção originou a Pirâmide de Heinrich, que podemos visualizar abaixo:

PIRÂMIDE DE HEINRICH LESÃO INCAPACITANTE 1

29

LESÕES NÃO INCAPACITANTES

300

ACIDENTES SEM LESÃO

O engenheiro Frank E. Bird Jr., em seu trabalho “Damage Control” ( Controle de danos ), atualizou a relação de Heinrich, analisando mais de 90.000 acidentes na Siderúrgica Luckens Steel, durante o período de 1959 a 1966. Bird desenvolveu a proporção de 1:100:500, ou seja, para cada lesão incapacitante, havia 100 lesões leves e 500 acidentes com danos à propriedade. Observe a figura abaixo:

PIRÂMIDE DE BIRD LESÃO INCAPACITANTE 1

100

LESÕES NÃO INCAPACITANTES

500

ACIDENTES COM DANOS À PROPRIEDADE

Tomemos agora um caso modelo e vejamos como pode ser realizado um estudo envolvendo a problemática dos custos de acidentes, aplicando a proporção de Bird. Consideremos uma empresa X e seus acidentes durante um ano.

CASO MODELO
Lesões incapacitantes Lesões que necessitaram assistência médica Lesões que necessitaram primeiros socorros Número de trabalhadores Horas-Homem trabalhadas Prêmios de Seguros 71 416 9.706 2.580 3.750.000 US$ 208.300,00

CASO MODELO
Custo Indireto Médio das Lesões: Por lesão incapacitante Por lesão – Assistência Médica Por lesão – Primeiros Socorros Aplicando estes custos em nosso caso temos: 71 lesões incapacitantes a US$ 52,00 416 lesões – Assistência Médica a US$ 21,50 9.706 lesões – Primeiros Socorros a US$ 3,10 TOTAL – Custo Indireto Médio das lesões US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ 52,00 21,50 3,10 3.692,00 8.944,00 30.088,60 42.724,60

Assim, tendo-se em conta as estatísticas do caso modelo e aplicando-se a proporção de Bird, verifica-se que o número de acidentes com danos à propriedade é de 35.500 ( 71 X 500 ), ou 142 acidentes por dia de trabalho.

CASO MODELO
CUSTO DOS DANOS À PROPRIEDADE ( PROPORÇÃO DE BIRD )

1

100

500

Lesões incapacitantes Acidentes com danos à propriedade ( 71 X 500 ) Média de acidentes por dia US$ 325.545 por milhão de horas-homem trabalhadas ( Bird/1959 ) Caso modelo: 3.750.000 horas-homem Custo dos danos à propriedade ( US$ 325.545 X 10-6 X 3.750.000 ) Média por acidente ( 1.230.794,00 / 35.500 )

71 35.500 142

US$ 1.230.749,00 US$ 34,67

000 horas de entrevistas com supervisores de linha abordando eventos que.CASO MODELO CUSTO TOTAL DOS ACIDENTES Prêmios de Seguros Custo indireto das lesões Custo dos danos à propriedade Custo Total estimado US$ 208. Ampliando o referencial de seu estudo.00 US$ 1. Bird analisou acidentes ocorridos em 297 empresas.818.230.000 operários que . sob circunstâncias um pouco diferentes.60 1.750. resultariam em lesões ou danos à propriedade – são os “quase acidentes” abordados por Heinrich ou os denominados INCIDENTES na moderna técnica de controle de perdas.00 42.794.273.724.60 Custos diretos ou segurados $ 208.518 Custos indiretos ou não segurados Parte do estudo de Bird compreendeu 4.300.481.300 $ 1. representando 21 grupos de indústrias diferentes com um total de 1.

trabalharam mais de 3 bilhões de horas durante o período de exposição. resultando na proporção de 1:10:30:600. . materiais ou descontinuação operacional. com dano à propriedade 1 Lesões Graves ou Incapacitantes 1 Lesões leves e Acidentes com danos à propriedade 29 300 500 Incidentes 600 HEINRICH / 31 LUCKENS / 69 Várias Indústrias / 69 “BIRD” FUNDAMENTOS DO CONTROLE DE PERDAS O processo pelo qual uma perda por acidente ocorre é uma série seqüencial de causas e efeitos que tem como resultado danos aos recursos humanos. Esse processo compõe-se de três fases distintas: condição potencial de perdas. acidente e perda real ou potencial. Tais estudos são mostrados na figura a seguir: Lesão Incapacitante 1 Lesões Leves 29 29 Acid.

Somente uma análise criteriosa das causas do acidente e do seu potencial em gerar perdas. A extensão da perda por si só não determina a importância que deve ser dada ao controle das causas que a geraram. vamos usar as pedras do dominó. de equilíbrio instável e. danos a materiais. - As perdas normalmente podem ser avaliadas em termos de custos – custos de reparo do equipamento danificado. de efetivar a perda. pode desencadear o acidente. - CONDIÇÃO POTENCIAL DE PERDA: é a condição ou grupo de condições que tem a capacidade. ACIDENTE: é o acontecimento indesejado e inesperado ( não programado ) que produz ou pode produzir perdas. PERDA REAL OU POTENCIAL: perda real é o produto do acidente e pode manifestar-se como lesão ou morte de pessoas. MATERIAL ACIDENTE OU FALHA PERDA REAL OU POTENCIAL DANOS: HUMANOS. é aquela que em circunstâncias um pouco diferentes poderia ter-se transformado em perda real. MATERIAIS. quer quanto à extensão dos danos. sob certas circunstancias não planejadas. também chamada de quase perda. gerado em função de circunstancias que lhe são favoráveis. . despesas médicas e hospitalares. Como condição ela é estática. embora possa haver estipulação de valor para efeito de indenização de seguro. em momento não previsível. Porém torna-se muito discutível quando se trata da vida humana. aumento da taxa de seguro. etc. instalações e edificações ou mesmo a descontinuação do processo normal de trabalho. equipamentos. lucro cessante. Para entendermos melhor o pensamento moderno do Controle de Perdas e também identificar o que antecede o incidente a exemplo do que fez Heinrich. uma vez que esta não tem preço.INCIDENTE RISCO CAUSA EXPOSIÇÃO ( PERIGO ) FATO EFEITO CONDIÇÃO POTENCIAL DE PERDA ORIGEM: HUMANA. quer quanto à freqüência provável de ocorrência. A perda potencial. FINANCEIROS. deve determinar o grau de controle a ser adotado.

com conseqüências para a segurança. acima de tudo. resultando em perdas na operação industrial. CAUSAS IMEDIATAS: derivam da existência de atos e condições que transgridem algo preestabelecido e já aceito. CAUSAS BÁSICAS: ocorrem quando não há um controle técnico administrativo adequado. Essas causas devem ser consideradas por nós como raízes. por exemplo. portanto. são aquelas que realmente devem ser analisadas. Em pouquíssimos casos existe só uma causa que dará origem àquele evento deteriorador. - - . a aspectos de organização. produção ou qualidade. sob certas circunstâncias se combinam. Os acidentes acontecem quando uma série de fatores.Incidente Falta de controle Causa Básica Gente propriedade Causa Imediata Cor Cinza Vinho Amarelo Verde Vermelho Tipo de Falha Contato Administrativo Origens Perdas Sintoma - FALTA DE CONTROLE: representa uma falha administrativa que pode estar ligada ao planejamento. de padrões de controle. como causas reais e indiretas e. à falta de tato diretivo-administrativo e à não existência.

- Em 1970. ESTRUTURA O sistema de controle dos acidentes com danos à propriedade consiste nas seguintes etapas: . especialista em Segurança de Sistemas. . contaminação do ar. os problemas inerentes à Prevenção de Perdas exigiam – e exigem – soluções essencialmente técnicas. . entre outras. a qual efetua a comunicação à companhia de seguros e decide a liberação dos bens para reparo e danos. além de efetuar a comunicação do acidente ao SESMET. Em caso positivo. prosseguindo a obra iniciada por Bird. concluiu-se que foram definidos como sendo unicamente práticas administrativas. no Canadá. o que deu origem à chamada “proteção de máquinas” e à necessidade de se treinar o trabalhador. AMBIENTE: formado por tudo aquilo que rodeia o trabalhador e. incêndios. doenças ocupacionais. na realidade. para reparo. a fonte principal de acidentes. No entanto. Cabe a qualquer empregado da empresa. Os empregados de nível abaixo de encarregado devem reportar o acidente ao seu superior imediato. ou de inspeções de áreas. pela execução de manutenção curativa ( reparo de danos ) ou preventiva. para que este.A fim de entender melhor as circunstâncias que originam as causas dos incidentes. quando trata de bens segurados e prevenir outros acidentes derivados da situação . pelo estudo dos Programas de “Controle de Danos” de Bird. transformam e a fonte de causas de acidentes. representando a fonte de causas de problemas que afligem a empresa brasileira nos dias atuais: reclamações trabalhistas. objetivando reduzir ou eliminar todos os acidentes que possam interferir ou paralisar um sistema. a partir de 1972. usam. John A Fletcher. baixa qualidade de trabalho. tome outras providências necessárias. comunicá-lo. quando recebe a comunicação do acidente. Esses programas incluíam ações de prevenção de lesões. e “Controle Total de Perdas” de Fletcher. desde os primórdios da prevenção de acidentes. MATERIAL: elementos de que as pessoas se beneficiam. convém recordar os quatro elementos relacionados com os mesmos e que interagem: PESSOAS: o trabalhador é o que está diretamente envolvido na maioria dos acidentes. dos bens acidentados A liberação dos bens acidentados tem dois objetivos: atender às normas da companhia de seguros. EQUIPAMENTO: esse elemento constitui.Comunicação à seguradora e controle dos acidentes evolvendo bens segurados: O SESMET. quando. verifica se os bens danificados são ou não segurados. criou-se. ausentismo. solicita uma estimativa de custos dos danos e informa a diretoria financeira.214.Liberação. propôs o estabelecimento de programas de “Controle Total de Perdas”. danos a equipamentos. instalações e materiais. etc. quando de sua ocorrência.Detecção e comunicação de acidentes: O acidente pode ser detectado. inclui o próprio ar que o trabalhador respira e as edificações que o abrigam. da Portaria 3. Convém atentar para o fato de que grande parte das empresas brasileiras tem construções antigas que fogem aos atuais preceitos das Normas Regulamentadoras. uma nova mentalidade fundamentada nos trabalhos desenvolvidos pelo Engenheiro Willie Hammer. portanto. pois aquilo que faz ou deixa de fazer é considerado como fator casual imediato. tão logo tenha conhecimento do acidente. Diante desta exigência.

de materiais e de peças utilizadas no reparo bem como outros custos envolvidos no acidente. Indicação de áreas. sendo retirada desta somente após ser executada. quer pela freqüência. passando de um enfoque curativo ( reparo de danos ) para um corretivo ( eliminação das causas dos acidentes ).Controle dos custos dos acidentes: Os custos de reparo dos danos decorrentes de acidentes são controlados. . ele solicita ao SESMET o número da ordem de serviço.gerada pelo acidente ocorrido. Abertura de novos caminhos que possibilitem um avanço técnico da metodologia empregada na prevenção de acidentes. gerência de manutenção e diretoria financeira.Implementação e controle de execução das medidas corretivas: A implementação das medidas corretivas é responsabilidade da chefia da área que tem ação sobre as causas do acidente. através da redução das perdas. A medida recomendada é registrada na ata de reunião. Fornecimento de subsídios para o aprimoramento da política de seguros da empresa. contribui para a melhoria da produtividade e da rentabilidade da empresa. Antes de o serviço de manutenção iniciar o reparo. Realce da importância das atividades de prevenção de acidentes. sendo posteriormente analisado pelas chefias das mesmas áreas. Cabe à diretoria financeira a liberação: ao seguro e ao SESMET a liberação e recomendação de cuidados especiais quanto aos aspectos de segurança. Controle de causas comuns a acidentes com danos à propriedade e com lesões à pessoa. quer pela gravidade potencial dos acidentes envolvendo os mesmos. com participação do encarregado e de técnicos das áreas envolvidas. Uma cópia é enviada para a alta administração. na qual são debitados os custos de mão-de-obra. mostrando que. de forma a melhor direcionar o esforço de prevenção de acidentes. com vistas à um preventivo ( evitar o acidente antes que ele se manifeste como tal ). Um relatório do acidente é elaborado. são estudadas as recomendações e as medidas corretivas para evitar a repetição dos mesmos. .Investigação e análise dos acidentes: A investigação do acidente tem por objetivo a determinação das causas e a recomendação de medidas corretivas. o SESMET discute o relatório de acidente nas reuniões de segurança. como por exemplo: Introdução de uma sistemática de análise de acidentes com danos à propriedade. Determinadas as causas dos acidentes. Para cada acidente é aberta uma ficha de custos. 4 – BENEFÍCIOS DO PROGRAMA Uma série de benefícios podem ser obtidos com a implantação de um programa de controle de acidentes com danos à propriedade. Alteração de atitude do pessoal técnico e de decisão da empresa. Para garantir a efetiva adoção da medida corretiva. por exemplo. de equipamentos e de procedimentos críticos. A investigação do acidente é feita inicialmente pelo técnico de segurança. . através da identificação e de um melhor controle dos riscos existentes. de forma a assegurar que suas causas sejam determinadas e medidas corretivas sejam adotadas. poderá fornecer o número de controle da mesma. - - - . O relatório final é elaborado e distribuído às áreas diretamente envolvidas: contabilidade. além de sua função social. como item pendente. além do registro do acidente para posterior análise estatística. o SESMET.

C = custo do acidente. tanto à empresas como aos especialistas em prevenção e controle de perdas. quanto eles incidem no custo do produto. e aplicação prática discutível da maioria dos métodos conhecidos para o controle do referido custo. As principais razões para tanto. são: dificuldade das pessoas-chaves dentro das empresas em assimilar tais conceitos. dentre outras. Pesquisas realizadas pela FUNDACENTRO revelaram a necessidade de modificar os tradicionais conceitos de custos de acidentes através de uma nova sistemática. Entretanto não mostram (ou não tem condições de mostrar) exatamente quanto eles custam. pois haveria necessidade de calcular custo direto ou segurado e custo indireto ou não segurado. do enfoque prático. bem como a conseqüente diminuição de custos. Os conceitos tradicionais para levantamento dos custos não tem se mostrado ferramentas eficazes. dificuldade em se obterem as informações para a determinação do custo indireto ou não segurado. denominada custo efetivo dos acidentes: sendo: Ce = C . é uma tarefa que se impõe nos dias de hoje. não-aceitação ou aceitação com desconfiança. . ou melhor. para justificar investimentos quanto à prevenção de perdas numa empresa. i = indenizações e ressarcimentos recebidos através de seguro ou de terceiros (valor líquido). É comum o "grupo” do SESMT evidenciar os custos de acidentes. fragmentação das informações e das responsabilidades referentes às conseqüências dos acidentes.CUSTOS DOS ACIDENTES A redução dos acidentes que interferem nos sistemas de produção.i onde: Ce = custo efetivo do acidente.

Nota : c1 > fácil de calcular. . manutenção e lucros cessantes). c2 = custo referente aos reparos e reposições de máquinas. equipamentos e materiais danificados (acidentes com danos à propriedade).e: C = c1 + c2 + c3 onde: c1 = custo correspondente ao tempo de afastamento (até os 15 primeiros dias) em conseqüência de acidentes com lesão. c2 e c3 > depende da organização interna da empresa para o levantamento dos mesmos. c3 = custos complementares relativos às lesões (assistência médica e primeiros socorros ) e aos danos à propriedade (outros custos operacionais como resultantes de paralisações.

6 – Data do Acidente ______/______/______ 7 – Descrição do Acidente 8 – Empregados diretamente envolvidos no Acidente Nome Matrícula Função 9 – Máquinas. abrangidos equipamentos e materiais 10 – Extensão dos Danos 11 – Principais causas do Acidente 12 – Informantes Nome Matrícula Função 13 – Data do Envio da Ficha para o Setor de 14 – Responsável pelo Preenchimento Segurança do Trabalho: _______/______/______ Nome: Função: Assinatura: . 1 – Unidade 2 – Setor 3 – Local do Acidente 4 – Tipo de Atividade 5 – Hora do Acidente _________hs ________ms.Para facilitar o controle e o levantamento desses custos propôs-se a adoção de duas fichas sintetizadas. Ā Acidente com dano à propriedade. uma para a comunicação do acidente e outra para o cálculo do respectivo custo : FICHA DE COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE Ā Acidente com lesão.

FICHA PARA CÁLCULO DO CUSTO EFETIVO DE ACIDENTES 1 – FICHA N° / 2 – Ficha de Comunicação de Acidente a) Recebida em : _____/_____/_____ b) Unidade : ___________________________ c) Setor: ______________________________ 5 – Data do Acidente ______/______/______ Ā Acidente com lesão. Ā Acidente com dano à propriedade. 6 – Acidente com lesão a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) Nome do acidentado: __________________________________________________________ Matrícula: ___________________________________________________________________ Função: _____________________________________________________________________ Principais causas do Acidente: ___________________________________________________ Conseqüências do Acidente: ____________________________________________________ Tempo de afastamento: ________________________________________________________ Salário por hora: R$____________________________________________________________ Custo relativo ao tempo de afastamento (até os primeiros 15 dias):_______________________ Salário: R$_____________ Encargos Sociais: R$______________ Outros: R$____________ Observações:________________________________________________________________ TOTAL 1: R$__________________ C1 7 – Acidente com dano à propriedade a) b) c) d) e) f) Máquina (s) / Equipamento (s) danificado (s): _______________________________________ Material (is) danificado (s): ______________________________________________________ Principais causas do Acidente: ___________________________________________________ Custos dos reparos e reposições: ________________________________________________ Máquina (s) e Equipamento (s): R$__________________ Material (is): R$________________ Observações:________________________________________________________________ TOTAL 2: R$__________________ C2 8 – Custos Preliminares a) Acidente com lesão: ___________________________________________________________ b) Assistência médica: R$ ______ Primeiros Socorros: R$______ Outros: R$______ Outros Custos Operacionais: R$______ c) Acidente com danos à propriedade: R$_____________________________________________ d) Observações:________________________________________________________________ TOTAL 3: R$__________________ C3 9 – Custo do Acidente 10 – Informantes Nome Função Data Ass. 3 – Local do Acidente 4 – Hora do Acidente _________hs ________ms. R$___________________________ C= c1 + c2 + c3 11 – Responsáveis p/ Preenchimento Nome Função Data Ass. .

Acidente: toda ocorrência não-programada.INTRODUÇÃO À ADMINISTRAÇÃO DE RISCOS 1 . um compromisso com a proteção à exposição de riscos.ANÁLISE DE RISCOS 1. Causa: é a origem de caráter humano ou material relacionada com o evento catastrófico (acidente). ou redução da capacidade de desempenho de uma função predeterminada). perda de material em processo. Dano: severidade da lesão ou a perda física. Segurança: isenção de riscos. Perda: prejuízo sofrido por uma organização. Segurança é. Incidente: qualquer evento ou fato negativo com potencial para provocar danos. com o potencial necessário para causar danos (lesões a pessoas. danos a equipamentos. financeiros) Acidente ou falha Origem (humana/ material) . Entretanto. Ou ainda a chance de perda ou perdas que uma empresa pode sofrer por causa de um acidente bem como uma série de acidentes. é praticamente impossível a eliminação completa de todos os riscos. É também chamado ‘quase-acidente’. sem garantia de ressarcimento por seguro ou outros meios.1 .CONCEITOS BÁSICOS Risco: uma ou mais condições de uma variável. que altera o curso normal de uma atividade. que podem resultar se o controle sobre um risco é perdido. situação em que não há danos visíveis. é o antônimo de perigo. funcional ou econômica. resultando danos. portanto. materiais. Sinistro: prejuízo sofrido por uma organização. Perigo: expressa exposição relativa a um risco e favorece a sua materialização em danos. - - Esquematicamente temos: Incidente RISCO Exposição (perigo) Causa Fato Efeito Danos (humanos. com garantia de ressarcimento por seguro ou outros meios. pela materialização de um risco. modifica ou põe fim à realização de um trabalho.

Riscos puros. 2.1.perdas decorrentes de morte ou invalidez de funcionários.1. . .NATUREZA DOS RISCOS Riscos especulativos.RISCOS PUROS Quando há somente uma chance de perda e nenhuma possibilidade de ganho ou lucro: .Riscos Políticos Leis. Portarias.perdas por danos à propriedade e a bens em geral. Riscos financeiros.2 .1. e . Riscos de produção.1 . 2. Riscos de inovação. .2.2. 2.perdas por danos causados a terceiros (poluição do meio ambiente.perdas decorrentes de fraudes ou atos criminosos. qualidade e segurança do produto fabricado ou do serviço prestado). 2.Riscos Administrativos Riscos de mercado.3 . 2.1 .Riscos de Inovação introdução de novos produtos no mercado e sua aceitação pelos consumidores. Riscos políticos. Decretos.RISCOS ESPECULATIVOS Riscos administrativos.

3.ADMINISTRAÇÃO DE RISCOS Consiste em dar proteção aos recursos humanos.GERËNCIA DE RISCOS . quer através do financiamento das riscos remanescentes.PROCESSOS BÁSICOS Identificação de riscos.3 . materiais e financeiros de uma empresa. b) financiamento: retenção (auto-adoção/auto-seguro) seguro/sem seguro) ou transferência (através de . quer eliminando ou reduzindo seus riscos. Tratamento de riscos: a) prevenção: eliminação/redução. Análise de riscos. conforme seja economicamente mais viável.1 . Avaliação de riscos.

PRINCÍPIO/METODOLOGIA: Revisão geral de aspectos de segurança através de um formato padrão. para que se assegurasse que medidas preventivas fossem incorporadas. a análise foi primeiramente requerida como uma revisão a ser feita nos novos sistemas de mísseis. quando a experiência em riscos na sua operação é carente ou deficiente. Nessa época. medidas de prevenção ou correção e categorização dos riscos para priorização de ações. pelo menos. havendo um grande nível de perigo em sua operação. no estágio em que é desenvolvida. projetos e procedimentos de alto risco. Basta dizer que de 72 silos de lançamento do míssil balístico intercontinental "Atlas". com o fim de se determinar os riscos que poderão estar presentes na sua fase operacional. durante a fase de concepção ou desenvolvimento prematuro de um novo sistema. e a análise foi desenvolvida numa tentativa de previsão contra o uso desnecessário de materiais. onde surgiu. seja pela sua característica de inovação. Permite revisões de projeto em tempo hábil no . produto ou sistema.ANÁLISE PRELIMINAR DOS RISCOS A Análise Preliminar de Riscos (APR) consiste no estudo. sendo seu custo unitário igual a 12 milhões de dólares. normalmente definidos mais tarde. Para análises detalhadas ou específicas. Tratase de um procedimento que tem especial importância nos casos em que o sistema a ser analisado possui similaridade com quaisquer outros existentes. deverão ser usados os outros métodos de análise previstos. TIPO: Análise inicial. A APR é normalmente uma revisão superficial de problemas gerais de segurança. o que vale dizer. Na área militar. Esses mísseis foram projetados para operarem com combustíveis líquidos. APLICAÇÃO: Fase de projeto ou desenvolvimento de qualquer novo processo. Uma descrição sintética da técnica é dada no quadro a seguir: TÉCNICAS DE ANÁLISE NOME: Análise Preliminar de Riscos (APR). ou pioneirismo. BENEFÍCIOS E RESULTADOS: Elenco de medidas de controle de riscos desde o início operacional do sistema. qualitativa. se essa utilização fosse inevitável. ou. levantando-se causas e efeitos de cada risco. existiam mísseis cujos sistemas continham características de alto risco. podem existir ainda poucos detalhes finais de projeto. quatro foram destruídos em rápida sucessão. OBJETIVOS: Determinação de riscos e medidas preventivas antes da fase operacional. sendo ainda maior a carência de informação quanto aos procedimentos. necessárias posteriormente.

danos a equipamentos.sentido de dar maior segurança. seu III . no caso de perda de controle sobre os riscos. 2.Atentar para os objetivos. 7. procurando as melhores opções compatíveis com as exigências do sistema. Não causa lesões. Indicar quem levará a cabo as ações corretivas . designando as atividades que cada unidade deverá desenvolver. Determinar os riscos iniciais e contribuintes . perda de material. 6. Analisar os métodos de restrição de danos . Lesões.Revisar a experiência passada em sistemas similares ou análogos. é muito útil como revisão geral de segurança em sistemas já operacionais. Determinar os riscos principais .Quais serão os riscos principais com potencialidade para causar direta e imediatamente lesões. Degradação crítica. revelando aspectos. as principais funções e procedimentos.Elaborar uma revisão dos meios possíveis. 5. 3. CATEGORIA I NOME Desprezível • • II Marginal/ Limítrofe Crítica • • • • • CARACTERÍSTICAS Não degrada o sistema. Etapas básicas na APR Os seguintes passos podem ser seguidos no desenvolvimento de uma APR: 1.Para cada risco principal detectado. OBSERVAÇÕES: De grande importância para novos sistemas de alta inovação.Considerar os métodos possíveis mais eficientes na restrição geral de danos. Revisar a missão . as exigências de desempenho. A Análise Preliminar de Riscos deverá ser sucedida por análises mais detalhadas ou específicas logo que forem possíveis. Apesar de seu escopo básico de análise inicial. perda de função. nem funcionamento. Revisar os meios de eliminação ou controle dos riscos . É compensável ou controlável. Rever problemas conhecidos .Indicar claramente os responsáveis pelas ações corretivas. para determinação de riscos que poderão estar presentes no sistema que está sendo desenvolvido. os ambientes onde se darão as operações. despercebidos. Degradação moderada/danos menores. Definição de responsabilidade no controle de riscos. Não ameaça os recursos humanos. às vezes. elaborar as séries de riscos determinando os riscos iniciais e contribuintes. 4.

ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS (APR) Serviço de Instalações telefônicas em altura e em caixas subterrâneas. Ventilação. Inabilidade. Mortes e lesões. Incentivo para reduzir acidentes com veículos. Morte. Perda do sistema. Acidentes com veículos • • • IV • • • . Séria degradação do sistema. Morte. Lesão. Treinamento. Supervisão. Falta de amarração de escada. Raios. Fratura. Uso de EPI. Falta de atenção dos motoristas. Supervisão. Veículo em má condição de • • • • • • • • • EFEITO Choque elétrico.• • Dano Substancial. Não utilização de EPI (cinto) Animais em decomposição . Morte. Supervisão. Mal-estar. Morte. onde se pode ver sua utilidade como forma de revisão geral de riscos. Fratura. Ventilação. Queda pela escada • • • IV Agentes Químicos • (entrada em caixas subterrâneas) • IV Explosão na caixa • subterrânea • • • • • • Queimadura grave. Presença de misturas explosivas e fontes de ignição. RISCO IV • • • • • • • • • • MEDIDAS PREVENTIVAS Treinamento. Supervisão. Queimadura grave. Coloca o sistema em risco e necessita de ações corretivas imediatas para a sua continuidade e recursos humanos envolvidos. RISCO Alta voltagem • CAUSA Contato com equipamento de outra concessionári a. Manutenção preventiva. Fratura. Morte. CAT. IV • • • Uso de detectores de explosividade. temos um exemplo de APR a um sistema já operacional. IV Catastrófica • • • Exemplo de aplicação No quadro a seguir. Construir terra adequada. Lesão. Treinamento. Vazamento de concessionári a de gás/esgotos. Uso de detectores de gases. Lesão. Uso de EPI.

Alívio de pressão e vácuo . e relatório entendido facilmente. normas. consenso entre as áreas de atuação (produção. segurança). Checklist simplificado para análise de riscos de processos: Unidade ____________________ Processo ____________________ CATEGORIA ASSUNTOS A SEREM INVESTIGADOS RESPONSÁVEL COMPLETADO "CHECKLIST" abrangente As questões catalogadas abaixo devem ser utilizadas para estimular a identificação dos riscos potenciais. II • • Treinamento. códigos. bem como problemas de todos os tipos possíveis. além de ser material de treinamento. Análise e Revisão de Critérios (ARC) É a revisão de todos os documentos com informações de segurança. estabelecidas consistentes. e designadas tarefas no desenvolvimento do projeto. interrupções. processo. normas "CHECKLIST" simplificado Procedimento de revisão de riscos de processos que produzirá: retomada de um largo espectro de riscos. • Queimaduras nas mãos ou no corpo. Manutenção. A partir daí. Algumas perguntas podem não ser apropriadas para a revisão de uma determinada operação de produção.Maçarico • • • manutenção. envolvidos num produto ou processo (especificações. Falta de atenção. Nota: Considere as questões não somente em termos de operação em regime permanente. Má condição de manutenção. não devendo ser respondidas com um simples sim ou não. Inabilidade. regulamentos de segurança). paradas. podem ser elaboradas "checklists". mas também em termos de partidas.

discos de ruptura e flares foram localizados de modo a evitar riscos para o equipamento e para os funcionários? Há algum equipamento que esteja operando sob pressão. foi assegurado o dimensionamento adequado das linhas em relação à dinâmica do alívio? E para prevenir vibração da ponta de descarga da linha? As descargas dos respiros.• • • • • Que dispositivos existem para a remoção. a operação como um todo ainda apresentará uma configuração fail-safe? Que providência é tomada para a segurança do processo quando um instrumento. a proteção por irrigação de água prevista é adequada? Quais hidrantes servem a área ou projeto? Quais unidades de canhão (bocais) fixas ou portáteis (que fazem parte dos hidrantes ou não) foram fornecidas para proporcionar cobertura das irrigações . inspeção e substituição das válvulas de alívio e discos de ruptura. e qual o esquema de procedimento? Qual a necessidade existente no que diz respeito aos dispositivos de alívio de emergência: respiros (ventagem). se todos os tipos de força motriz utilizados na instrumentação falharem quase simultaneamente? Se todos os instrumentos falharem simultaneamente. válvulas de alívio e disco de ruptura? Qual o fundamento para o dimensionamento dos mesmos? Onde discos de ruptura descarregam de linhas ou para linhas. sua leitura não está disponível? EXEMPLOS DE CHECKLIST Checklist contra incêndios • • • • Se o edifício tem paredes fechadas e se a construção ou suas instalações abrigam materiais combustíveis. quando tal instrumento permanece um certo período de tempo parado para padronização. foram providenciados sprinklers automáticos? Se o edifício tem paredes abertas e a construção ou suas instalações encerram materiais combustíveis. é retirado do serviço para a manutenção. que opera tanto na segurança do processo quanto no controle do processo. por alguma razão. que não esteja protegido por dispositivos de alívio? Por que não? Reações • • • • Como são isoladas as reações potencialmente perigosas? Que variáveis do processo poderiam se aproximar ou se aproximam das condições limites de risco? Que reações perigosas indesejáveis podem ser desenvolvidas através de vazões ou condições do processo improváveis ou através de contaminação? Que misturas inflamáveis podem ocorrer dentro do equipamento? Controle de Instrumentação • • • Quais riscos irão se desenvolver. ou quando. válvulas de alívio. ou capaz de ter pressões internas desenvolvidas por falhas de processo.

Que válvulas de controle de ramais são disponíveis? EXEMPLO DE TÓPICOS LEVANTADOS O problema abordado foi um novo projeto para armazenamento de tolueno a ser descarregado. a ser seguido na operação das instalações.• ou estocagem em áreas abertas (não dentro de edifícios de paredes fechadas ou abertas)? As linhas principais subterrâneas foram expandidas. As perguntas (questionamentos) a seguir são reais. O local de instalação seria próximo a um tanque existente de ácido nítrico. fichas de segurança do produto tolueno (que reage violentamente com o ácido nítrico) e o procedimento escrito de descarregamento. ou integradas em anel para suprir sistemas adicionais de sprinklers. para um tanque fixo não enterrado. originadas da aplicação da técnica em grupos de treinamento para a técnica What-if: • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Por que instalar um tanque de tolueno próximo a um tanque de ácido nítrico? O dique construído concentrará todo o vazamento do tanque? Qual a distância segura entre os dois tanques e o caminhão? Quais os volumes armazenados? O tanque de ácido nítrico é atmosférico (ou pressurizado)? O operador tem treinamento de combate a incêndio? De que forma é coletado o resíduo do mangote do caminhão? Existe desnível capaz de levar um vazamento de ácido ao tanque do tolueno? E do caminhão ao ácido? Por que não construir bacia de contenção no tanque de ácido? Existe sistema de combate a incêndio? São utilizadas cunhas para trava das rodas do caminhão? O tanque é de teto frágil? Como são os dispositivos de indicação-alarme-intertravamento em caso de nível alto? Existe chuveiro de emergência e lava-olhos na área? Existe plano de emergência para situações imprevisíveis? Quais medidas para evitar a descarga em tanques trocados? Existe proteção dos tanques contra descargas elétricas atmosféricas/páraraios? Existem instalações a prova de explosões? O operador possui conhecimentos para manuseio seguro do produto? Quais os procedimentos em caso de contato acidental com o produto? Existe identificação e testes de estanqueidade no tanque reservatório e mangotes? Existe procedimentos-padrão para a operação e manutenção de válvulas? . desde caminhões tanque. hidrantes e unidades de canhão (bocais)? As extremidades mortas devem ser evitadas. O grupo recebeu o layout das instalações.

Objetivos: • • • • revisão sistemática dos modos de falha de um componente. Mapeamento (M) Técnica útil na delimitação de áreas perigosas. qual o procedimento a ser tomado? O dique de contenção está realmente dimensionado para suportar um vazamento total do tanque? Qual o espaçamento mínimo entre os tanques (distância de segurança)? Como será feita a drenagem do dique de retenção do tolueno? Em caso de incêndio. Análise de modos de falha e efeito (AMFE) Permite analisar como podem falhar os componentes de um equipamento ou sistema. estimar as taxas de falha. ajudando a conhecer o sistema. Diagramas e Análise de fluxo (DAF) As análises por diagramas são úteis principalmente para eventos seqüenciais. existe norma de procedimento para concentração do produto vazado? No caso de contaminação do operador. determinação dos componentes cujas falhas teriam efeito crítico na operação do sistema (falhas críticas). determinar os efeitos que poderão advir e estabelecer as mudanças que deverão ser feitas para aumentar a probabilidade de que o sistema ou equipamento realmente funcione de maneira satisfatória. para garantir danos mínimos ao sistema.• • • • • • Em caso de vazamento do produto. Análise do ambiente (AA) É a análise completa do ambiente em seu senso amplo. e determinação dos responsáveis para realizar as ações preventivas ou corretivas. engloba higiene industrial. como proceder? Análise da missão (AM) É a análise de todas as atividades de um sistema completamente desenvolvido operacionalmente tendo em vista os fatores com potencialidade de dano. climatologia etc. . determinação dos efeitos que tais falhas terão em outros componentes. Exemplo: áreas de risco elétrico.

Aumento da confiabilidade de equipamentos e sistemas através do tratamento de componentes críticos. Recipiente pode ir ao nível máximo. categorizar falhas para priorização das ações corretivas. Agora observe como. conforme tabela a seguir. reparar ou substituir válvula. Flutuador não entrada Aberta fica ( falha submerso. na prática. AÇÕES DE COMPENSAÇÃO REPAROS OBS. nenhum Suprimento Falha flutuar II II IV . reparar ou substituir bóia. Observar saída do ladrão. análise da confiabilidade de conjuntos. cortar suprimento. PRINCÍPIO/METODOLOGIA: Determinar os modos de falha de componentes e seus efeitos em outros componentes e no sistema. cortar suprimento Cortar Flutuador (bóia) em Válvula de não entrada abre. APLICAÇÃO: Riscos associados a falhas em equipamentos. Excesso de água pelo ladrão (válvula de alívio). OBSERVAÇÕES: De grande utilidade na associação das ações de manutenção e prevenção de perdas. Ela nos apresenta a aplicação da AMFE sobre uma caixa de água: COMPONE NTE FALHA EFEITOS OUTROS COMPONE NTES NO SUBSIT. OBJETIVOS: Determinação de falhas de efeito crítico e componentes críticos. Válvula de Emperra. Umidade. quando o recipiente nível sobe) pode ir ao nível máximo Recipiente Rachadura. RISCO MÉTODOS DE DETEÇÃO Observar saída do ladrão. BENEFÍCIOS E RESULTADOS: Relacionamento das contra-medidas e formas de detecção precoce das falhas. equipamentos e sistemas. determinar meios de detecção e compensação de falhas e reparos necessários. Excesso de água pelo ladrão (válvula de alívio).O quadro a seguir sintetiza esta técnica de análise: TIPO: Análise detalhada. consumo excessivo. muito úteis em emergências de processos ou utilidades. qualitativa/quantitativa. consumo excessivo. pode ser utilizada esta técnica.

é capaz de identificar fatores causais. O quadro a seguir sintetiza esta técnica de análise: TIPO: Análise operacional. ou ANÁLISE DE COMPONENTES CRÍTICOS (ACC) Analisa atentamente certos componentes e subsistemas de importância crítica para determinada operação ou processo. existentes dentro das diferentes categorias de risco. substituir. qualitativa. como as reveladas pelas TIC. .(caixa) colapso. tanto reais como potenciais. que conduzem a acidentes industriais. técnica de incidentes críticos. permite identificar e examinar os problemas de acidentes antes e não depois do fato. através de uma amostra aleatória estratificada de observadores participantes. TÉCNICA DE INCIDENTES CRÍTICOS (TIC) É um método para identificar erros e condições inseguras que contribuem para os acidentes com lesão. Esses observadores participantes são selecionados dos principais departamentos da empresa. associados tanto a acidentes com lesão. fornece o conhecimento necessário para melhorar significativamente a nossa capacidade de controle e identificação dos problemas de acidentes. cujos procedimentos envolvem o fator humano. APLICAÇÃO: Fase operacional de sistemas. suprimento. do que os métodos atualmente disponíveis para o estudo de acidentes e fornece uma medida mais sensível de segurança. como sem lesão. em qualquer grau. podem ser usadas para identificar as origens de acidentes potencialmente com lesão. em termos de erros e condições inseguras. em termos de suas conseqüências com danos à propriedade ou produção de lesões. consumo excessivo. Resultados esperados a partir dessa técnica: - - revela com confiança os fatores causais. selecionados dentro de uma população. cessa Infiltração. as causas de acidentes sem lesão. revela uma quantidade maior de informações sobre causas de acidentes. choque nos reparar registros. de modo que se possa obter uma amostra representativa de operações.

PRINCÍPIO/METODOLOGIA: Obtenção de dados sobre os incidentes críticos através de entrevistas com “observadores-participantes” de uma amostra aleatória estratificada. Basta um deles para que o evento se produza). além da estimação de probabilidades de falha. No ápice da Árvore está o evento indesejável ("evento tronco”). em 1962. ANÁLISE DE PROCEDIMENTOS (AP) Revisão das ações a serem desempenhadas numa tarefa. BENEFÍCIOS E RESULTADOS: Elenco de incidentes críticos presentes no sistema. Trata-se de um processo de análise de riscos já largamente difundido no estudo de acidentes graves. ANÁLISE DE CONTINGÉNCIAS (AC) São analisadas as situações potenciais de emergência. derivadas de eventos não programados. a pedido da Força Aérea Americana. ANÁLISE DE ÁRVORE DE FALHAS (AAF) Técnica dedutiva para a determinação tanto de causas potenciais de acidentes como de falhas de sistemas. Cada "braço” ou "ramo” é introduzido por uma “entrada” ("gate”) que poderá ser representada por "and” ou "or”. OBSERVAÇÕES: Simples aplicação e flexível com obtenção de informações sobre riscos que não seriam detectados por outras formas de investigação. para uso no sistema do míssil balístico intercontinental "Minuteman". Nos vários braços. . erro humano ou causa natural inevitável. Prevenção e correção dos riscos antes que os mesmos se manifestem através de eventos catastróficos. Usamos "or” quando o evento indesejável pode ser produzido por um ou outro fator. (Em outras palavras. Procura estabelecer o mecanismo de encadeamento das várias causas que poderão dar origem a um evento. não é necessário que eles estejam presentes concomitantemente. A Análise de Árvores de Falhas (AAF) foi desenvolvida pelos Laboratórios Bell Telephone.OBJETIVOS: Detecção de incidentes críticos e tratamento dos riscos que representam. Usamos "and” quando são necessários dois fatores concomitantes para produção do evento indesejável. o mecanismo lógico de sua produção.

“And" e “or" são representados respectivamente pelos seguintes símbolos gráficos: and or X + TIPOS DE CAUSAS X1 X2 X X2 X X X1 REPRESENTAÇÃO X X X + X1 X2 X1 X2 .

dados de projeto. exigências do sistema etc. À medida que se retrocede passo a passo. são revisados todos os fatores intervenientes. São estas: Significa um evento dependente (ou "causado" por) um ou mais eventos. mas que (por impossibilidade ou falta de necessidade) não será desenvolvido. Significa um evento dependente de outros. determinando-se as condições. Símbolo que representa um evento básico.. não dependente de outros. como ambiente. cuja probabilidade de ocorrência deve ser determinada. através da diagramação dos eventos contribuintes e falhas.EQUAÇÃO X = X 1 . Seguem algumas breves explicações sobre alguns símbolos gráficos que serão usados para representação de eventos. eventos particulares ou falhas que poderiam contribuir para a ocorrência do evento indesejado. é preparada uma "árvore". Os diagramas assim preparados . "and” corresponderá a um produto de duas probabilidades e "or” a uma soma de duas probabilidades. ou falha. É apenas uma ligação entre uma parte da árvore e outra. quando se deseja quantificar os riscos correspondentes a cada evento (ou a cada "ramo”). de modo sistemático. que irá mostrar o inter-relacionamento entre os mesmos em relação ao evento "topo" (em estudo). X2 Y = Y 1 . Y2 Matematicamente. formando o "primeiro nível". O processo inicia-se com os eventos que poderiam diretamente causar tal fato. as combinações de eventos e falhas contribuintes irão sendo adicionadas. O método pode ser desenvolvido através dos seguintes passos: › › › seleciona-se o evento indesejável.

O relacionamento entre os eventos é feito através de comportas lógicas. Esses dados podem ser obtidos de tabelas específicas.› › › são chamados "Árvores de Falha". no sentido da correção de condições indesejadas. e estas podem ser traduzidas. Normalmente. encontram-se certas seqüências de eventos. são desenvolvidas expressões matemáticas adequadas. e o descobrimento de elementos sensores cujo desenvolvimento possa reduzir a probabilidade do contratempo em estudo. propiciando-lhe uma visão bastante clara da questão e possibilidades imediatas de atuação. comparação com equipamentos similares ou. . dados dos fabricantes. obtidos experimentalmente para o específico sistema em estudo. Cada comporta lógica tem implícita uma operação matemática. as probabilidades são aplicadas à expressão simplificada. calculando-se a probabilidade de ocorrência do evento indesejável investigado. determina-se a probabilidade de falha de cada componente. representando as "entradas" das árvores de falhas. através dos postulados da Álgebra Booleana. mais prováveis na indução do evento indesejado do que outras. ainda. além do que. a identificação de falhas singulares ou localizadas. importantes no processo. por ações de adição ou multiplicação. a AAF leva ao analista um grande número de informações e conhecimento muito mais completo do sistema ou situação em estudo. dentre os "ramos" da árvore que levam ao "topo”. centenas de vezes. ou a probabilidade de ocorrência de cada condição ou evento presentes na equação simplificada. Portanto. experiência anterior. em última análise. A expressão é então simplificada o mais possível. é relativamente fácil achar a principal combinação de eventos que precisa ser prevenida de modo a reduzir a probabilidade de ocorrência do evento em estudo. Os corolários das árvores de falhas podem ser: a determinação da seqüência mais crítica ou provável de eventos. através da Álgebra Booleana.

As falhas básicas são indicadas por círculos e representam o limite de resolução da AF... As seqüências levam finalmente a falhas primárias (básicas) que permitem calcular a probabilidade de ocorrência do evento-topo.. B2. SEGURANÇA DE SISTEMAS AAF – Simbologia Lógica A Módulo ou comporta AND (E). Output ou saída A existe apenas se todos os B1.ESTRUTURA BÁSICA DE UMA ÁRVORE DE FALHAS (AF) Falha no sistema ou acidente (evento-topo). Relação lógica AND-A. As seqüências de eventos são construídas com auxílio de comportas lógicas (E – and / OU – or / etc.Bn existirem simultaneamente.) Os eventos intermediários (eventos de saída) são representados por retângulos com o evento descrito dentro do mesmo. A AF consiste em seqüências de eventos que levam o sistema à falha ou à acidente. Bi .

..B1 – B 2 Bn A Ai Módulo ou comporta OR (OU).. Aplicada a um módulo. Relação lógica inclusiva OR-A.Bn B1 – B 2 Gi Módulo ou comporta de inibição Permite aplicar uma condição ou restrição à seqüência. Falha primária de um ramo ou série. Xi . A entrada ou input e a condição de restrição deve ser satisfeitas para que se gere uma saída ou output Ri Identificação de um evento particular. .. usualmente descreve a entrada ou saída de um módulo AND ou OR.. Um evento. Output ou saída A existe se qualquer dos B1. Quando contido numa seqüência.. B2. indica uma condição limitante ou restrição que deve ser satisfeita. descrito em termos de conjuntos ou componentes específicos.Bn ou qualquer combinação dos mesmos existir. usualmente um mau funcionamento.

a menos que se provoque uma falha. a estipulação pode ser que o evento não ocorrerá na presença de ambos ou todos os inputs simultaneamente. quando se puder dispor de informação adicional. Também pode ser usado para indicar maior investigação a ser realizada. seqüências de eventos e valores numéricos.Um evento que normalmente se espera que ocorra. Quando é usado com um módulo inibidor. usualmente em evento que ocorre sempre. Com um módulo AND. a restrição deve ser satisfeita antes que o evento possa ocorrer. X1 Um evento “não desenvolvido”. Tem as mesmas funções. dentro do mesmo ramo mestre. mas a causa de falta de informação ou de conseqüência suficiente. . Com um módulo OR. a estipulação é uma condição variável Um símbolo de conexão a outra parte da árvore de falhas. X1 Indica ou estipula restrições.

A seguir.Idem. a título de ilustração do encadeamento lógico realizado na técnica e do uso das comportas. um exemplo da aplicação da análise apenas na forma qualitativa (sem cálculos de probabilidade. mas não tem valores numéricos. A situação em estudo á um “evento indesejado”. .

.

é demorado O papo estava bom .SEGURANÇA DE SISTEMAS Exemplo de Análise de Árvore de Falhas Não consegui chegar a tempo na conferência Houve atraso no transporte Deixei o hotel muito tarde Houve atraso na saída Houve atraso no trajeto Prolonguei-me ao aprontar-me A janta prolongouse Outros imprevistos Acidente de Trajeto Excesso de Tráfego A roupa passada atrasou Atrasei meu Cronograma O rest.

bem como para a estimação de probabilidades de falha. A seguir. temos alguns exemplos de árvore de falhas: . através de visibilidade ampla. A Análise de Árvores de Falhas (AAF) é. que uma Árvore de Falhas: direciona a análise para a investigação das falhas do sistema. por qualquer razão. portanto. àqueles que devem administrar sistemas e que. não participaram das mudanças nos projetos desses sistemas. em sua obra. fornece opções para análise quantitativa e qualitativa da confiabilidade de sistemas. uma técnica dedutiva para a determinação tanto de causas potenciais de acidentes como de falhas de sistemas. chama a atenção aos aspectos do sistema que são importantes para a falha de interesse. permite ao analista concentrar-se em uma falha específica do sistema num certo instante: e permite compreender o comportamento do sistema. fornece auxilio gráfico. Fussell descreve.De Cicco e Fantazzini relatam que J.

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