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INTRODUO
Inicialmente, em diversos pases, surgiram e evoluram aes tendentes a prevenir danos s pessoas decorrentes de atividades laborais. Foram elaboradas normas e disposies legais, enfim, toda uma legislao social de reparao de danos ( leses ). Dessa forma, o Seguro Social ( Previdncia Social ) realizava e ainda realiza aes assegurando o risco de acidentes, ou melhor dizendo, o risco de leses. Por outro lado, estudiosos apontavam a necessidade de aes to ou mais importantes que deveriam tender a prevenir os acidentes, alm de assegurar tambm o risco de leses. No princpio dos anos 30, o engenheiro H. W. Heinrich, em sua obra intitulada Industrial Accident Prevention, divulgou pela primeira vez a filosofia do acidente com danos propriedade. Suas anlises trouxeram como resultado a proporo de 1:29:300, isto , para cada leso incapacitante havia 29 leves e 300 acidentes sem leses. Essa proporo originou a Pirmide de Heinrich, que podemos visualizar abaixo:
29
LESES NO INCAPACITANTES
300
O engenheiro Frank E. Bird Jr., em seu trabalho Damage Control ( Controle de danos ), atualizou a relao de Heinrich, analisando mais de 90.000 acidentes na Siderrgica Luckens Steel, durante o perodo de 1959 a 1966. Bird desenvolveu a proporo de 1:100:500, ou seja, para cada leso incapacitante, havia 100 leses leves e 500 acidentes com danos propriedade. Observe a figura abaixo:
100
LESES NO INCAPACITANTES
500
Tomemos agora um caso modelo e vejamos como pode ser realizado um estudo envolvendo a problemtica dos custos de acidentes, aplicando a proporo de Bird. Consideremos uma empresa X e seus acidentes durante um ano.
CASO MODELO
Leses incapacitantes Leses que necessitaram assistncia mdica Leses que necessitaram primeiros socorros Nmero de trabalhadores Horas-Homem trabalhadas Prmios de Seguros 71 416 9.706 2.580 3.750.000 US$ 208.300,00
CASO MODELO
Custo Indireto Mdio das Leses: Por leso incapacitante Por leso Assistncia Mdica Por leso Primeiros Socorros Aplicando estes custos em nosso caso temos: 71 leses incapacitantes a US$ 52,00 416 leses Assistncia Mdica a US$ 21,50 9.706 leses Primeiros Socorros a US$ 3,10 TOTAL Custo Indireto Mdio das leses US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ 52,00 21,50 3,10 3.692,00 8.944,00 30.088,60 42.724,60
Assim, tendo-se em conta as estatsticas do caso modelo e aplicando-se a proporo de Bird, verifica-se que o nmero de acidentes com danos propriedade de 35.500 ( 71 X 500 ), ou 142 acidentes por dia de trabalho.
CASO MODELO
CUSTO DOS DANOS PROPRIEDADE ( PROPORO DE BIRD )
100
500
Leses incapacitantes Acidentes com danos propriedade ( 71 X 500 ) Mdia de acidentes por dia US$ 325.545 por milho de horas-homem trabalhadas ( Bird/1959 ) Caso modelo: 3.750.000 horas-homem Custo dos danos propriedade ( US$ 325.545 X 10-6 X 3.750.000 ) Mdia por acidente ( 1.230.794,00 / 35.500 )
71 35.500 142
CASO MODELO
CUSTO TOTAL DOS ACIDENTES Prmios de Seguros Custo indireto das leses Custo dos danos propriedade Custo Total estimado US$ 208.300,00 42.724,60 1.230.794,00 US$ 1.481.818,60
Parte do estudo de Bird compreendeu 4.000 horas de entrevistas com supervisores de linha abordando eventos que, sob circunstncias um pouco diferentes, resultariam em leses ou danos propriedade so os quase acidentes abordados por Heinrich ou os denominados INCIDENTES na moderna tcnica de controle de perdas. Ampliando o referencial de seu estudo, Bird analisou acidentes ocorridos em 297 empresas, representando 21 grupos de indstrias diferentes com um total de 1.750.000 operrios que
trabalharam mais de 3 bilhes de horas durante o perodo de exposio, resultando na proporo de 1:10:30:600. Tais estudos so mostrados na figura a seguir:
29
300
500
Incidentes
600
HEINRICH / 31
LUCKENS / 69
Vrias Indstrias / 69
BIRD
INCIDENTE
RISCO CAUSA
CONDIO POTENCIAL DE PERDA: a condio ou grupo de condies que tem a capacidade, sob certas circunstancias no planejadas, de efetivar a perda. Como condio ela esttica, de equilbrio instvel e, em momento no previsvel, gerado em funo de circunstancias que lhe so favorveis, pode desencadear o acidente. ACIDENTE: o acontecimento indesejado e inesperado ( no programado ) que produz ou pode produzir perdas. PERDA REAL OU POTENCIAL: perda real o produto do acidente e pode manifestar-se como leso ou morte de pessoas, danos a materiais, equipamentos, instalaes e edificaes ou mesmo a descontinuao do processo normal de trabalho. A perda potencial, tambm chamada de quase perda, aquela que em circunstncias um pouco diferentes poderia ter-se transformado em perda real.
As perdas normalmente podem ser avaliadas em termos de custos custos de reparo do equipamento danificado, despesas mdicas e hospitalares, lucro cessante, aumento da taxa de seguro, etc. Porm torna-se muito discutvel quando se trata da vida humana, uma vez que esta no tem preo, embora possa haver estipulao de valor para efeito de indenizao de seguro. A extenso da perda por si s no determina a importncia que deve ser dada ao controle das causas que a geraram. Somente uma anlise criteriosa das causas do acidente e do seu potencial em gerar perdas, quer quanto freqncia provvel de ocorrncia, quer quanto extenso dos danos, deve determinar o grau de controle a ser adotado. Para entendermos melhor o pensamento moderno do Controle de Perdas e tambm identificar o que antecede o incidente a exemplo do que fez Heinrich, vamos usar as pedras do domin.
Causa Bsica
FALTA DE CONTROLE: representa uma falha administrativa que pode estar ligada ao planejamento, a aspectos de organizao, falta de tato diretivo-administrativo e no existncia, por exemplo, de padres de controle. CAUSAS BSICAS: ocorrem quando no h um controle tcnico administrativo adequado. Essas causas devem ser consideradas por ns como razes, como causas reais e indiretas e, portanto, so aquelas que realmente devem ser analisadas, acima de tudo. CAUSAS IMEDIATAS: derivam da existncia de atos e condies que transgridem algo preestabelecido e j aceito, resultando em perdas na operao industrial. Os acidentes acontecem quando uma srie de fatores, sob certas circunstncias se combinam. Em pouqussimos casos existe s uma causa que dar origem quele evento deteriorador, com conseqncias para a segurana, produo ou qualidade.
A fim de entender melhor as circunstncias que originam as causas dos incidentes, convm recordar os quatro elementos relacionados com os mesmos e que interagem: PESSOAS: o trabalhador o que est diretamente envolvido na maioria dos acidentes, pois aquilo que faz ou deixa de fazer considerado como fator casual imediato; EQUIPAMENTO: esse elemento constitui, desde os primrdios da preveno de acidentes, a fonte principal de acidentes, o que deu origem chamada proteo de mquinas e necessidade de se treinar o trabalhador; MATERIAL: elementos de que as pessoas se beneficiam, usam, transformam e a fonte de causas de acidentes; AMBIENTE: formado por tudo aquilo que rodeia o trabalhador e, portanto, inclui o prprio ar que o trabalhador respira e as edificaes que o abrigam. Convm atentar para o fato de que grande parte das empresas brasileiras tem construes antigas que fogem aos atuais preceitos das Normas Regulamentadoras, da Portaria 3.214, representando a fonte de causas de problemas que afligem a empresa brasileira nos dias atuais: reclamaes trabalhistas, ausentismo, doenas ocupacionais, baixa qualidade de trabalho, etc.
Em 1970, no Canad, John A Fletcher, prosseguindo a obra iniciada por Bird, props o estabelecimento de programas de Controle Total de Perdas, objetivando reduzir ou eliminar todos os acidentes que possam interferir ou paralisar um sistema. Esses programas incluam aes de preveno de leses, danos a equipamentos, instalaes e materiais, incndios, contaminao do ar, entre outras. No entanto, pelo estudo dos Programas de Controle de Danos de Bird, e Controle Total de Perdas de Fletcher, concluiu-se que foram definidos como sendo unicamente prticas administrativas, quando, na realidade, os problemas inerentes Preveno de Perdas exigiam e exigem solues essencialmente tcnicas. Diante desta exigncia, criou-se, a partir de 1972, uma nova mentalidade fundamentada nos trabalhos desenvolvidos pelo Engenheiro Willie Hammer, especialista em Segurana de Sistemas.
ESTRUTURA
O sistema de controle dos acidentes com danos propriedade consiste nas seguintes etapas: - Deteco e comunicao de acidentes: O acidente pode ser detectado, quando de sua ocorrncia, pela execuo de manuteno curativa ( reparo de danos ) ou preventiva, ou de inspees de reas. Cabe a qualquer empregado da empresa, to logo tenha conhecimento do acidente, comunic-lo. Os empregados de nvel abaixo de encarregado devem reportar o acidente ao seu superior imediato, para que este, alm de efetuar a comunicao do acidente ao SESMET, tome outras providncias necessrias. - Comunicao seguradora e controle dos acidentes evolvendo bens segurados: O SESMET, quando recebe a comunicao do acidente, verifica se os bens danificados so ou no segurados. Em caso positivo, solicita uma estimativa de custos dos danos e informa a diretoria financeira, a qual efetua a comunicao companhia de seguros e decide a liberao dos bens para reparo e danos. - Liberao, para reparo, dos bens acidentados A liberao dos bens acidentados tem dois objetivos: atender s normas da companhia de seguros, quando trata de bens segurados e prevenir outros acidentes derivados da situao
gerada pelo acidente ocorrido. Cabe diretoria financeira a liberao: ao seguro e ao SESMET a liberao e recomendao de cuidados especiais quanto aos aspectos de segurana. - Investigao e anlise dos acidentes: A investigao do acidente tem por objetivo a determinao das causas e a recomendao de medidas corretivas, alm do registro do acidente para posterior anlise estatstica. A investigao do acidente feita inicialmente pelo tcnico de segurana, com participao do encarregado e de tcnicos das reas envolvidas. Um relatrio do acidente elaborado, sendo posteriormente analisado pelas chefias das mesmas reas. Determinadas as causas dos acidentes, so estudadas as recomendaes e as medidas corretivas para evitar a repetio dos mesmos. O relatrio final elaborado e distribudo s reas diretamente envolvidas: contabilidade, gerncia de manuteno e diretoria financeira. Uma cpia enviada para a alta administrao. - Implementao e controle de execuo das medidas corretivas: A implementao das medidas corretivas responsabilidade da chefia da rea que tem ao sobre as causas do acidente. Para garantir a efetiva adoo da medida corretiva, o SESMET discute o relatrio de acidente nas reunies de segurana. A medida recomendada registrada na ata de reunio, como item pendente, sendo retirada desta somente aps ser executada. - Controle dos custos dos acidentes: Os custos de reparo dos danos decorrentes de acidentes so controlados. Para cada acidente aberta uma ficha de custos; o SESMET, por exemplo, poder fornecer o nmero de controle da mesma. Antes de o servio de manuteno iniciar o reparo, ele solicita ao SESMET o nmero da ordem de servio, na qual so debitados os custos de mo-de-obra, de materiais e de peas utilizadas no reparo bem como outros custos envolvidos no acidente.
4 BENEFCIOS DO PROGRAMA
Uma srie de benefcios podem ser obtidos com a implantao de um programa de controle de acidentes com danos propriedade, como por exemplo: Introduo de uma sistemtica de anlise de acidentes com danos propriedade, de forma a assegurar que suas causas sejam determinadas e medidas corretivas sejam adotadas; Indicao de reas, de equipamentos e de procedimentos crticos, quer pela freqncia, quer pela gravidade potencial dos acidentes envolvendo os mesmos, de forma a melhor direcionar o esforo de preveno de acidentes; Controle de causas comuns a acidentes com danos propriedade e com leses pessoa; Fornecimento de subsdios para o aprimoramento da poltica de seguros da empresa, atravs da identificao e de um melhor controle dos riscos existentes; Realce da importncia das atividades de preveno de acidentes, mostrando que, alm de sua funo social, contribui para a melhoria da produtividade e da rentabilidade da empresa, atravs da reduo das perdas; Alterao de atitude do pessoal tcnico e de deciso da empresa, passando de um enfoque curativo ( reparo de danos ) para um corretivo ( eliminao das causas dos acidentes ), com vistas um preventivo ( evitar o acidente antes que ele se manifeste como tal ); Abertura de novos caminhos que possibilitem um avano tcnico da metodologia empregada na preveno de acidentes.
Pesquisas realizadas pela FUNDACENTRO revelaram a necessidade de modificar os tradicionais conceitos de custos de acidentes atravs de uma nova sistemtica, do enfoque prtico, denominada custo efetivo dos acidentes: sendo:
Ce = C - i
onde: Ce = custo efetivo do acidente; C = custo do acidente; i = indenizaes e ressarcimentos recebidos atravs de seguro ou de terceiros (valor lquido).
e:
C = c1 + c2 + c3
onde: c1 = custo correspondente ao tempo de afastamento (at os 15 primeiros dias) em conseqncia de acidentes com leso. c2 = custo referente aos reparos e reposies de mquinas, equipamentos e materiais danificados (acidentes com danos propriedade). c3 = custos complementares relativos s leses (assistncia mdica e primeiros socorros ) e aos danos propriedade (outros custos operacionais como resultantes de paralisaes, manuteno e lucros cessantes). Nota : c1 > fcil de calcular. c2 e c3 > depende da organizao interna da empresa para o levantamento dos mesmos.
Para facilitar o controle e o levantamento desses custos props-se a adoo de duas fichas sintetizadas, uma para a comunicao do acidente e outra para o clculo do respectivo custo :
4 Tipo de Atividade
7 Descrio do Acidente
9 Mquinas, abrangidos
equipamentos
13 Data do Envio da Ficha para o Setor de 14 Responsvel pelo Preenchimento Segurana do Trabalho: _______/______/______ Nome: Funo: Assinatura:
3 Local do Acidente
6 Acidente com leso a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) Nome do acidentado: __________________________________________________________ Matrcula: ___________________________________________________________________ Funo: _____________________________________________________________________ Principais causas do Acidente: ___________________________________________________ Conseqncias do Acidente: ____________________________________________________ Tempo de afastamento: ________________________________________________________ Salrio por hora: R$____________________________________________________________ Custo relativo ao tempo de afastamento (at os primeiros 15 dias):_______________________ Salrio: R$_____________ Encargos Sociais: R$______________ Outros: R$____________ Observaes:________________________________________________________________
TOTAL 1: R$__________________ C1 7 Acidente com dano propriedade a) b) c) d) e) f) Mquina (s) / Equipamento (s) danificado (s): _______________________________________ Material (is) danificado (s): ______________________________________________________ Principais causas do Acidente: ___________________________________________________ Custos dos reparos e reposies: ________________________________________________ Mquina (s) e Equipamento (s): R$__________________ Material (is): R$________________ Observaes:________________________________________________________________
TOTAL 2: R$__________________ C2 8 Custos Preliminares a) Acidente com leso: ___________________________________________________________ b) Assistncia mdica: R$ ______ Primeiros Socorros: R$______ Outros: R$______ Outros Custos Operacionais: R$______ c) Acidente com danos propriedade: R$_____________________________________________ d) Observaes:________________________________________________________________ TOTAL 3: R$__________________ C3 9 Custo do Acidente 10 Informantes Nome Funo Data Ass. R$___________________________ C= c1 + c2 + c3 11 Responsveis p/ Preenchimento Nome Funo Data Ass.
RISCO
Exposio (perigo)
Causa
Fato
Efeito
2.1.3 - Riscos de Inovao introduo de novos produtos no mercado e sua aceitao pelos consumidores.
2.2- RISCOS PUROS Quando h somente uma chance de perda e nenhuma possibilidade de ganho ou lucro: - perdas decorrentes de morte ou invalidez de funcionrios; - perdas por danos propriedade e a bens em geral; - perdas decorrentes de fraudes ou atos criminosos; e - perdas por danos causados a terceiros (poluio do meio ambiente, qualidade e segurana do produto fabricado ou do servio prestado).
3 - ADMINISTRAO DE RISCOS
Consiste em dar proteo aos recursos humanos, materiais e financeiros de uma empresa, quer eliminando ou reduzindo seus riscos, quer atravs do financiamento das riscos remanescentes, conforme seja economicamente mais vivel. 3.1 - GERNCIA DE RISCOS - PROCESSOS BSICOS Identificao de riscos; Anlise de riscos; Avaliao de riscos. Tratamento de riscos: a) preveno: eliminao/reduo; b) financiamento: reteno (auto-adoo/auto-seguro) seguro/sem seguro) ou transferncia (atravs de
sentido de dar maior segurana. Definio de responsabilidade no controle de riscos. OBSERVAES: De grande importncia para novos sistemas de alta inovao. Apesar de seu escopo bsico de anlise inicial, muito til como reviso geral de segurana em sistemas j operacionais, revelando aspectos, s vezes, despercebidos.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Rever problemas conhecidos - Revisar a experincia passada em sistemas similares ou anlogos, para determinao de riscos que podero estar presentes no sistema que est sendo desenvolvido. Revisar a misso - Atentar para os objetivos, as exigncias de desempenho, as principais funes e procedimentos, os ambientes onde se daro as operaes. Determinar os riscos principais - Quais sero os riscos principais com potencialidade para causar direta e imediatamente leses, perda de funo, danos a equipamentos, perda de material. Determinar os riscos iniciais e contribuintes - Para cada risco principal detectado, elaborar as sries de riscos determinando os riscos iniciais e contribuintes. Revisar os meios de eliminao ou controle dos riscos - Elaborar uma reviso dos meios possveis, procurando as melhores opes compatveis com as exigncias do sistema. Analisar os mtodos de restrio de danos - Considerar os mtodos possveis mais eficientes na restrio geral de danos, no caso de perda de controle sobre os riscos. Indicar quem levar a cabo as aes corretivas - Indicar claramente os responsveis pelas aes corretivas, designando as atividades que cada unidade dever desenvolver.
A Anlise Preliminar de Riscos dever ser sucedida por anlises mais detalhadas ou especficas logo que forem possveis. CATEGORIA I NOME Desprezvel II Marginal/ Limtrofe Crtica CARACTERSTICAS No degrada o sistema, nem funcionamento; No ameaa os recursos humanos. Degradao moderada/danos menores; No causa leses; compensvel ou controlvel. Degradao crtica; Leses; seu
III
Dano Substancial; Coloca o sistema em risco e necessita de aes corretivas imediatas para a sua continuidade e recursos humanos envolvidos. Sria degradao do sistema; Perda do sistema; Mortes e leses.
IV
Catastrfica
Exemplo de aplicao
No quadro a seguir, temos um exemplo de APR a um sistema j operacional, onde se pode ver sua utilidade como forma de reviso geral de riscos. ANLISE PRELIMINAR DE RISCOS (APR) Servio de Instalaes telefnicas em altura e em caixas subterrneas. RISCO
Alta voltagem
CAUSA
Contato com equipamento de outra concessionri a; Raios. Falta de amarrao de escada; No utilizao de EPI (cinto) Animais em decomposio ; Vazamento de concessionri a de gs/esgotos. Presena de misturas explosivas e fontes de ignio. Inabilidade; Falta de ateno dos motoristas; Veculo em m condio de
EFEITO
Choque eltrico; Queimadura grave; Morte. Leso; Fratura; Morte. Mal-estar; Leso; Morte.
CAT. RISCO
IV
MEDIDAS PREVENTIVAS
Treinamento; Superviso; Uso de EPI; Construir terra adequada. Superviso; Uso de EPI; Treinamento. Uso de detectores de gases; Superviso; Ventilao.
IV
IV
IV
Uso de detectores de explosividade; Ventilao; Superviso. Incentivo para reduzir acidentes com veculos; Manuteno preventiva; Treinamento.
IV
Maarico
II
Treinamento; Manuteno.
"CHECKLIST" simplificado
Procedimento de reviso de riscos de processos que produzir: retomada de um largo espectro de riscos; consenso entre as reas de atuao (produo, processo, segurana); e relatrio entendido facilmente, alm de ser material de treinamento.
Checklist simplificado para anlise de riscos de processos: Unidade ____________________ Processo ____________________ CATEGORIA ASSUNTOS A SEREM INVESTIGADOS RESPONSVEL COMPLETADO
"CHECKLIST" abrangente
As questes catalogadas abaixo devem ser utilizadas para estimular a identificao dos riscos potenciais, no devendo ser respondidas com um simples sim ou no. Algumas perguntas podem no ser apropriadas para a reviso de uma determinada operao de produo. Nota: Considere as questes no somente em termos de operao em regime permanente, mas tambm em termos de partidas, interrupes, paradas, bem como problemas de todos os tipos possveis. Alvio de presso e vcuo
Que dispositivos existem para a remoo, inspeo e substituio das vlvulas de alvio e discos de ruptura, e qual o esquema de procedimento? Qual a necessidade existente no que diz respeito aos dispositivos de alvio de emergncia: respiros (ventagem), vlvulas de alvio e disco de ruptura? Qual o fundamento para o dimensionamento dos mesmos? Onde discos de ruptura descarregam de linhas ou para linhas, foi assegurado o dimensionamento adequado das linhas em relao dinmica do alvio? E para prevenir vibrao da ponta de descarga da linha? As descargas dos respiros, vlvulas de alvio, discos de ruptura e flares foram localizados de modo a evitar riscos para o equipamento e para os funcionrios? H algum equipamento que esteja operando sob presso, ou capaz de ter presses internas desenvolvidas por falhas de processo, que no esteja protegido por dispositivos de alvio? Por que no?
Reaes Como so isoladas as reaes potencialmente perigosas? Que variveis do processo poderiam se aproximar ou se aproximam das condies limites de risco? Que reaes perigosas indesejveis podem ser desenvolvidas atravs de vazes ou condies do processo improvveis ou atravs de contaminao? Que misturas inflamveis podem ocorrer dentro do equipamento?
Controle de Instrumentao
Quais riscos iro se desenvolver, se todos os tipos de fora motriz utilizados na instrumentao falharem quase simultaneamente? Se todos os instrumentos falharem simultaneamente, a operao como um todo ainda apresentar uma configurao fail-safe? Que providncia tomada para a segurana do processo quando um instrumento, que opera tanto na segurana do processo quanto no controle do processo, retirado do servio para a manuteno; quando tal instrumento permanece um certo perodo de tempo parado para padronizao, ou quando, por alguma razo, sua leitura no est disponvel?
EXEMPLOS DE CHECKLIST
Checklist contra incndios
Se o edifcio tem paredes fechadas e se a construo ou suas instalaes abrigam materiais combustveis, foram providenciados sprinklers automticos? Se o edifcio tem paredes abertas e a construo ou suas instalaes encerram materiais combustveis, a proteo por irrigao de gua prevista adequada? Quais hidrantes servem a rea ou projeto? Quais unidades de canho (bocais) fixas ou portteis (que fazem parte dos hidrantes ou no) foram fornecidas para proporcionar cobertura das irrigaes
ou estocagem em reas abertas (no dentro de edifcios de paredes fechadas ou abertas)? As linhas principais subterrneas foram expandidas, ou integradas em anel para suprir sistemas adicionais de sprinklers, hidrantes e unidades de canho (bocais)? As extremidades mortas devem ser evitadas. Que vlvulas de controle de ramais so disponveis?
Em caso de vazamento do produto, existe norma de procedimento para concentrao do produto vazado? No caso de contaminao do operador, qual o procedimento a ser tomado? O dique de conteno est realmente dimensionado para suportar um vazamento total do tanque? Qual o espaamento mnimo entre os tanques (distncia de segurana)? Como ser feita a drenagem do dique de reteno do tolueno? Em caso de incndio, como proceder?
Mapeamento (M)
Tcnica til na delimitao de reas perigosas. Exemplo: reas de risco eltrico.
O quadro a seguir sintetiza esta tcnica de anlise: TIPO: Anlise detalhada, qualitativa/quantitativa. APLICAO: Riscos associados a falhas em equipamentos. OBJETIVOS: Determinao de falhas de efeito crtico e componentes crticos; anlise da confiabilidade de conjuntos, equipamentos e sistemas. PRINCPIO/METODOLOGIA: Determinar os modos de falha de componentes e seus efeitos em outros componentes e no sistema; determinar meios de deteco e compensao de falhas e reparos necessrios; categorizar falhas para priorizao das aes corretivas. BENEFCIOS E RESULTADOS: Relacionamento das contra-medidas e formas de deteco precoce das falhas, muito teis em emergncias de processos ou utilidades. Aumento da confiabilidade de equipamentos e sistemas atravs do tratamento de componentes crticos. OBSERVAES: De grande utilidade na associao das aes de manuteno e preveno de perdas. Agora observe como, na prtica, pode ser utilizada esta tcnica, conforme tabela a seguir. Ela nos apresenta a aplicao da AMFE sobre uma caixa de gua:
COMPONE NTE FALHA EFEITOS OUTROS COMPONE NTES NO SUBSIT. RISCO MTODOS DE DETEO Observar sada do ladro; consumo excessivo. Observar sada do ladro; consumo excessivo. Umidade; AES DE COMPENSAO REPAROS OBS. Excesso de gua pelo ladro (vlvula de alvio); reparar ou substituir bia; cortar suprimento. Excesso de gua pelo ladro (vlvula de alvio); reparar ou substituir vlvula; cortar suprimento Cortar
Flutuador (bia)
em Vlvula de no entrada abre; Recipiente pode ir ao nvel mximo. Vlvula de Emperra; Flutuador no entrada Aberta fica ( falha submerso; quando o recipiente nvel sobe) pode ir ao nvel mximo Recipiente Rachadura; nenhum Suprimento
Falha flutuar
II
II
IV
(caixa)
colapso.
cessa
ou
revela com confiana os fatores causais, em termos de erros e condies inseguras, que conduzem a acidentes industriais; capaz de identificar fatores causais, associados tanto a acidentes com leso, como sem leso; revela uma quantidade maior de informaes sobre causas de acidentes, do que os mtodos atualmente disponveis para o estudo de acidentes e fornece uma medida mais sensvel de segurana; as causas de acidentes sem leso, como as reveladas pelas TIC, podem ser usadas para identificar as origens de acidentes potencialmente com leso; permite identificar e examinar os problemas de acidentes antes e no depois do fato, em termos de suas conseqncias com danos propriedade ou produo de leses; tcnica de incidentes crticos, fornece o conhecimento necessrio para melhorar significativamente a nossa capacidade de controle e identificao dos problemas de acidentes.
O quadro a seguir sintetiza esta tcnica de anlise: TIPO: Anlise operacional, qualitativa. APLICAO: Fase operacional de sistemas, cujos procedimentos envolvem o fator humano, em qualquer grau.
OBJETIVOS: Deteco de incidentes crticos e tratamento dos riscos que representam. PRINCPIO/METODOLOGIA: Obteno de dados sobre os incidentes crticos atravs de entrevistas com observadores-participantes de uma amostra aleatria estratificada. BENEFCIOS E RESULTADOS: Elenco de incidentes crticos presentes no sistema. Preveno e correo dos riscos antes que os mesmos se manifestem atravs de eventos catastrficos. OBSERVAES: Simples aplicao e flexvel com obteno de informaes sobre riscos que no seriam detectados por outras formas de investigao.
and
or
TIPOS DE CAUSAS X1 X2 X X2 X X
X1
REPRESENTAO
X1
X2
X1
X2
EQUAO
X = X 1 . X2
Y = Y 1 . Y2
Matematicamente, quando se deseja quantificar os riscos correspondentes a cada evento (ou a cada "ramo), "and corresponder a um produto de duas probabilidades e "or a uma soma de duas probabilidades. Seguem algumas breves explicaes sobre alguns smbolos grficos que sero usados para representao de eventos. So estas: Significa um evento dependente (ou "causado" por) um ou mais eventos. Significa um evento dependente de outros, mas que (por impossibilidade ou falta de necessidade) no ser desenvolvido. Smbolo que representa um evento bsico, no dependente de outros. apenas uma ligao entre uma parte da rvore e outra. O mtodo pode ser desenvolvido atravs dos seguintes passos:
seleciona-se o evento indesejvel, ou falha, cuja probabilidade de ocorrncia deve ser determinada; so revisados todos os fatores intervenientes, como ambiente, dados de projeto, exigncias do sistema etc., determinando-se as condies, eventos particulares ou falhas que poderiam contribuir para a ocorrncia do evento indesejado; preparada uma "rvore", atravs da diagramao dos eventos contribuintes e falhas, de modo sistemtico, que ir mostrar o inter-relacionamento entre os mesmos em relao ao evento "topo" (em estudo). O processo inicia-se com os eventos que poderiam diretamente causar tal fato, formando o "primeiro nvel". medida que se retrocede passo a passo, as combinaes de eventos e falhas contribuintes iro sendo adicionadas. Os diagramas assim preparados
so chamados "rvores de Falha". O relacionamento entre os eventos feito atravs de comportas lgicas; atravs da lgebra Booleana, so desenvolvidas expresses matemticas adequadas, representando as "entradas" das rvores de falhas. Cada comporta lgica tem implcita uma operao matemtica, e estas podem ser traduzidas, em ltima anlise, por aes de adio ou multiplicao. A expresso ento simplificada o mais possvel, atravs dos postulados da lgebra Booleana; determina-se a probabilidade de falha de cada componente, ou a probabilidade de ocorrncia de cada condio ou evento presentes na equao simplificada. Esses dados podem ser obtidos de tabelas especficas, dados dos fabricantes, experincia anterior, comparao com equipamentos similares ou, ainda, obtidos experimentalmente para o especfico sistema em estudo. as probabilidades so aplicadas expresso simplificada, calculando-se a probabilidade de ocorrncia do evento indesejvel investigado; alm do que, a AAF leva ao analista um grande nmero de informaes e conhecimento muito mais completo do sistema ou situao em estudo, propiciando-lhe uma viso bastante clara da questo e possibilidades imediatas de atuao, no sentido da correo de condies indesejadas. Os corolrios das rvores de falhas podem ser: a determinao da seqncia mais crtica ou provvel de eventos, dentre os "ramos" da rvore que levam ao "topo; a identificao de falhas singulares ou localizadas, importantes no processo; e o descobrimento de elementos sensores cujo desenvolvimento possa reduzir a probabilidade do contratempo em estudo.
Normalmente, encontram-se certas seqncias de eventos, centenas de vezes, mais provveis na induo do evento indesejado do que outras. Portanto. relativamente fcil achar a principal combinao de eventos que precisa ser prevenida de modo a reduzir a probabilidade de ocorrncia do evento em estudo.
SEGURANA DE SISTEMAS AAF Simbologia Lgica A Mdulo ou comporta AND (E). Relao lgica AND-A. Output ou sada A existe apenas se todos os B1, B2....Bn existirem simultaneamente.
Bi
B1 B 2
Bn
Ai
Mdulo ou comporta OR (OU). Relao lgica inclusiva OR-A. Output ou sada A existe se qualquer dos B1, B2....Bn ou qualquer combinao dos mesmos existir. ....Bn
B1 B 2
Gi
Mdulo ou comporta de inibio Permite aplicar uma condio ou restrio seqncia. A entrada ou input e a condio de restrio deve ser satisfeitas para que se gere uma sada ou output
Ri
Identificao de um evento particular. Quando contido numa seqncia, usualmente descreve a entrada ou sada de um mdulo AND ou OR. Aplicada a um mdulo, indica uma condio limitante ou restrio que deve ser satisfeita. Um evento, usualmente um mau funcionamento, descrito em termos de conjuntos ou componentes especficos. Falha primria de um ramo ou srie.
Xi
Um evento que normalmente se espera que ocorra; usualmente em evento que ocorre sempre, a menos que se provoque uma falha.
X1
Um evento no desenvolvido, mas a causa de falta de informao ou de conseqncia suficiente. Tambm pode ser usado para indicar maior investigao a ser realizada, quando se puder dispor de informao adicional.
X1
Indica ou estipula restries. Com um mdulo AND, a restrio deve ser satisfeita antes que o evento possa ocorrer. Com um mdulo OR, a estipulao pode ser que o evento no ocorrer na presena de ambos ou todos os inputs simultaneamente. Quando usado com um mdulo inibidor, a estipulao uma condio varivel
Um smbolo de conexo a outra parte da rvore de falhas, dentro do mesmo ramo mestre. Tem as mesmas funes, seqncias de eventos e valores numricos.
A seguir, um exemplo da aplicao da anlise apenas na forma qualitativa (sem clculos de probabilidade, a ttulo de ilustrao do encadeamento lgico realizado na tcnica e do uso das comportas. A situao em estudo um evento indesejado.
SEGURANA DE SISTEMAS
Exemplo de Anlise de rvore de Falhas No consegui chegar a tempo na conferncia
Prolonguei-me ao aprontar-me
A janta prolongouse
Outros imprevistos
Acidente de Trajeto
Excesso de Trfego
Atrasei meu
Cronograma
O rest. demorado
De Cicco e Fantazzini relatam que J. Fussell descreve, em sua obra, que uma rvore de Falhas: direciona a anlise para a investigao das falhas do sistema; chama a ateno aos aspectos do sistema que so importantes para a falha de interesse; fornece auxilio grfico. atravs de visibilidade ampla. queles que devem administrar sistemas e que, por qualquer razo. no participaram das mudanas nos projetos desses sistemas; fornece opes para anlise quantitativa e qualitativa da confiabilidade de sistemas; permite ao analista concentrar-se em uma falha especfica do sistema num certo instante: e permite compreender o comportamento do sistema.
A Anlise de rvores de Falhas (AAF) , portanto, uma tcnica dedutiva para a determinao tanto de causas potenciais de acidentes como de falhas de sistemas. bem como para a estimao de probabilidades de falha. A seguir. temos alguns exemplos de rvore de falhas: