ANÁLISE DE CAUSA RAÍZ DE FALHA (RCFA)

Análise das Causas-Raízes de Falha (Root Cause Failure Analysis – RCFA) é um

método ordenado de buscar as causas de problemas e determinar as ações apropriadas
para evitar sua reincidência.

• Teve seu início no campo da engenharia. As indústrias aeronáutica e

aeroespacial foram os primeiros setores a utilizá-la como estratégia para lidar
com atividades de alto risco.

O RCFA é um “Processo sistemático interativo em que os fatores que contribuíram

para um incidente são identificados pela reconstrução da sequência de eventos e pelo
constante questionamento do porquê, até que as causas raízes subjacentes sejam
elucidadas” .

A RCFA é um processo reativo, ou seja, ela é implementado após a ocorrência de um

incidente. Geralmente, após eventos críticos.

Abordagem:
ANÁLISE APÓS A FALHA: A falha é analisada com profundidade, levantado todas
as hipóteses, que são verificadas, confirmadas as causas mais prováveis e tomadas ações
para evitar a recorrência. A ação é pontual, e deverá eliminar a causa raiz da falha para
este evento.
ANÁLISE SISTÊMICA: As falhas do sistema são analisadas sistemicamente, e
tomada ações estruturadas para diminuição dos modos de falha com a aplicação de
melhores práticas. Podemos analisar as falhas em equipamentos rotativos e definir a
melhor política de manutenção para esta família de equipamentos.

Definições:
• Fatores Causais – Todos que podem afetar o resultado incluindo aqueles que
comprovadamente, produzem o fenômeno.
• Causas – Os fatores que são comprovados ou deduzidos como causadores.
• Causa Raiz – A causa que, se corrigida, preveniria a recorrência desta ou de
ocorrências similares.
• Análise de Causa Raiz – Processo dirigido por evidencias, que no mínimo
revela causas obscuras sobre eventos.
•
Objetivos do RCFA:
 O que aconteceu
 Como aconteceu
 Por que aconteceu
 O que pode ser feito para impedir que isso aconteça de novo
 Se as ações implementadas realmente melhoraram a segurança dos processos/
sistemas
Características do RCFA:
1.A análise é de natureza interdisciplinar, inclui pessoas que detêm conhecimento sobre
os processos envolvidos no evento e pessoas com diferentes níveis de experiência e
formação profissional.
2.A análise concentra-se em sistemas e processos e não em desempenhos individuais.
3.A análise se aprofunda, perguntando "o que" e "por que" até que todos os aspectos
do(s) processo(s) sejam analisados e os fatores que contribuíram para o incidente sejam
considerados.
4.A análise identifica alterações que podem ser feitas em sistemas e processos, quer
através de redesenho ou do desenvolvimento de novos processos e sistemas que podem
melhorar o desempenho e reduzir o risco de novo incidente.

Divisão das Raízes

Raízes Físicas
• Razões pelas quais os componentes ou partes falharam.
• Desgaste.
Raízes Humanas
• Erros de decisão que vão provocar os acontecimentos das raízes físicas.
• Erro de operação.
Raízes Organizacionais
• Sistemas organizacionais dos quais as pessoas se utilizam para tomar
decisões.
• Complacência da gerência com problemas.
•
FERRAMENTAS PARA ANÁLISE DAS CAUSAS RAÍZES

1 - Diagrama de Causa e Efeito

Representação gráfica que permite visualizar facilmente a cadeia de causas e efeitos do
problema. No diagrama de causa e efeito as causas podem ser agrupadas em diferentes
categorias, tais como, pessoas, ambiente, equipamentos, e outros.
2 - Diagrama de Pareto
Gráfico de barras que ordena as frequências das ocorrências, da maior para menor,
possibilitando a pré-ordenação dos problemas.

3 - Arvore de Falhas
Consiste em um processo lógico e dedutivo que, partindo de um evento indesejado e
pré-definido (EVENTO TOPO) buscam as possíveis causas de tal evento.

5 Porquês
• Na Toyota, acredita-se que perguntando 5 vezes porquê que se alcance a solução
do problema;
• Na realidade o número de vezes que interrogamos depende da dimensão do
problema. Por vezes, 3 ou 4 vezes são suficientes para alcançar a causa-raiz.
• Para problemas mais profundos prepara-se para perguntar 7 a 8 vezes o porquê.
• Se a raiz do problema é encontrada com poucos “porquê”, isso poderá indicar
que a análise não teve o detalhamento necessário.
• Demasiados “porquês” indicam excesso de análise e perda de focalização.
Fluxograma

Diagrama de representação gráfica de um processo, normalmente feita com gráficos que

ilustram de forma simples a transição de informações dos elementos que o compõe.