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ANÁLISE DE FALHAS
Equipamento (TAG):
Modo de Falha:
Falha:
Efeito:
Data Ocorrência:
Registro e Identificaçã
Compartilha o do
mento Problema
Plano de
Observação
Ação e
do Problema
Abrangência
Análise das
Causas
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Caixa de ferramentas!
Confiabilidade Qualitativa
Diagrama
5W2H, Timeline, Ishikawa , Porquês
Timeline, Histórico Ishikawa 6M’s, Teste de Aplicado às
Histórico Levantamento de Brainstorm ou Consistência Causas que devem
Informações Porquês ser evitadas e
Levantamento de Aplicado a todas mitigadas, no
Informações Definição do Métodos para as possíveis causas direcionamento
Problema análise do das ações
problema
Compartilham
ento da Verificação de Análise de Matriz de Priorização 5W2H
Eficácia Viabilidade
Análise (GUT, REI, REI+R) Plano de Ação
Quando e como Cruzamento dos valores
Relatório final será medido a Aplicado para todas as para bloqueio,
previstos de mitigação das
para eficácia das investimento e os ações propostas, para
apresentação e ações ganhos esperados saber por onde começar causas
divulgação
Facilitar o entendimento da
ocorrência e o histórico do
equipamento, bem como as Análises
de Falhas relacionadas ao longo do
tempo
Histórico
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5W2H – Levantamento de Informações
Equipe da Análise
Responsável pela AF: Manutenção: Equipe da
Operação: Outras áreas envolvidas: Análise
Levantamento de Informações para Identificação do Problema (Falha) - 5W2H
O que? (What?) Onde? (Where?)
O que aconteceu? Quais os sintomas? (modo de falha)? Em que local específico da máquina/equipamento ocorreu a falha? Responsável pela AF, convoca
equipe, sendo que pessoas das
Equipamento (TAG):
áreas envolvidas, como exemplo:
Componente: Operação, Manutenção, Processo,
Quando? (When?) Quem? (Who?) Qualidade, Meio Ambiente,
Em que momento ocorreu? Está relacionado à habilidade de alguém? Segurança etc
Foi após uma manutenção? Após a troca de produto? Durante o Da manutenção? Da engenharia? Da operação?
processo contínuo de produção? Após uma partida de planta? Independe da habilidade de alguém?
Identificação do
Problema
Por que? (Why?) Como? (How?)
Por que aconteceu, depende de alguma condição, recorrência? Como aconteceu? Na Reunião 1 de Braintorming definir
Recorrente? o PROBLEMA é fundamental, para
que o direcionamento da AF seja
Ocorre de forma aleatória?
assertivo
Depende da condição de um produto?
Depende do clima ou estação do ano? (úmido, calor, frio)?
Quanto? (How Much?)
Considerar além da perda teórica de produção o impacto financeiro R$
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Brainstorming 6M’s
Brainstorming 6M's Observação do
Problema
Materiais Método Meio Ambiente Mão de Obra Medidas Máquinas
1
Etapa FUNDAMENTAL para o sucesso da análise,
para o bloqueio efetivo das causas
2 INVISTA TEMPO nesta etapa.
Leve em consideração os depoimentos de todos e
3 as experiências, mas é necessário que Avalie as
EVIDÊNCIAS para que as causas prováveis possam
ser comprovadas, caso contrário serão tratadas
4 como hipóteses e a chance de recorrer é alta.
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Teste de Consistência
Teste de Consistência das Possíveis Causas Observação do
Teste de Consistência Classificação
Problema
Possíveis Causas Há fatos? Há dados? Quais? É possível mostrar, evidenciar? • Procede
Item
Relatada no Brainstorming O que foi colocado como possível causa pode ser constatado de que • Não Procede
forma? • Hipótese não confirmada
O Testes de Consistência classifica todas as
1 POSSÍVEIS CAUSAS, consideradas no
Brainstorming, uma vez que tudo é possível
2
até que se prove o contrário.
3
4
É importante que nesta fase tudo possa ser
comprovado, em caso que não haja
5 possibilidade, será necessário a ANÁLISE
DE HIPÓTESES, neste caso as ações
6 recomendadas devem ser mais abrangentes,
mesmo considerando todas as hipóteses,
7
ainda assim o bloqueio pode não ser efetivo.
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Método dos Porquês
Análise dos PORQUES
por quê? por quê? ð por quê? por quê? ð por quê? Análise das
I I Causas
porque I por quê? porque I por quê? porque I
ò ò ò
por quê? por quê? ñ por quê? por quê? ñ por quê?
I I A Análise dos PORQUÊS deve ser aplicada as Causas
porque I por quê? porque I por quê? porque I classificadas como: Procede e para as HIPÓTESES, já
ò ò ò que não podemos descarta-las.
por quê? por quê? ñ por quê? por quê? ñ por quê?
I I
porque I por quê? porque I por quê? porque I Faça quantas perguntas quantas forem necessárias
ò ò ò para que tenha certeza que chegue a CAUSA RAIZ ou
por quê? por quê? ñ por quê? por quê? ñ por quê? em alguns casos a CAUSA CONTRIBUINTE à falha.
I I
porque I por quê? porque I por quê? porque I
ò ò ò
por quê? por quê? ñ por quê? por quê? ñ por quê? Pergunta: Por que?
I I Causa
porque I por quê? porque I por quê? porque I Hipótese
Procedente
ò ò ò
por quê? por quê? ñ por quê? por quê? ñ por quê? Resposta final: Porque
Causa
I I Causa Raiz
porque I por quê? porque I por quê? porque I Contribuinte
ò ò ò
por quê? por quê? ñ por quê? por quê? ñ por quê?
Use o código de cores!
I I
porque I por quê? porque I por quê? porque I
ò ò ò
por quê? por quê? ñ por quê? por quê? ñ por quê?
I I
porque I por quê? porque I por quê? porque I
ð ð ð
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Ativadores Comportamentais – tabela de apoio
Sociais Psicológicos
• Prática operativa fora dos padrões • Memória simples e/ou complexa
considerada pelo grupo e/ou líder como correta • Baixa segurança psicológica (perspectiva
• Influência direta da liderança sobre a ação interna)
• Líder ou grupo atua de forma agressiva – Pode • Auto eficácia incorreta
agir com coerção • Confiança para posicionar-se ou falta de
• Incentivo a produção de forma imprópria autonomia
• Reforço inadequado a comportamentos • Fadiga devido à carga da tarefa mental ou
• Feedback de performance inadequado velocidade da tarefa
• Relações pouco claras ou conflituosas sobre • Demanda de decisões extremas
reconhecimentos formais e crescimento de • Rotina, monotonia
carreira • Problemas pessoais
• Definição de responsabilidades pouco claras • Ambiente psicologicamente agressivo
ou conflituosas • Exigência psicológica acima da capacidade da
• Delegação insuficiente ou inadequada pessoa
• Benchmark/Ações Corporativas • Emoções
• Clima organizacional • Sentimento de Pertencimento
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Ativadores Comportamentais – tabela de apoio
Cognitivos Fisiológicos
• Falta de conhecimento • Saúde física da pessoa
• Sono inadequado
• Falta de experiência
• Alimentação
• Falta de orientação
• Uso de medicamentos
• Capacidade de compreensão do trabalhador • Deficiência visual
para treinamentos e instruções • Estado físico devido a prática fora do
• Capacidade individual de análise de risco ambiente profissional
• Crença/conhecimento anterior diferente de • Reações físicas originadas de problemas
aspectos da profissão/do trabalho pessoais
• Temperatura no local de trabalho
• Procedimentos/Manuais Técnicos
• Condições ergonômicas
• Sinalizações de segurança deficientes
• Organização, ordenação e limpeza do local
• Falta de seguimento de ações de trabalho
• Interpretação equivocada de regras • Ambientes com periculosidade
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Causa Latente x Causa Humana
Análise de Fatores Causais Ativadores Comportamentais – Causa Humana Análise das
Desempenho Humano (consultar seção Tabela Ativadores)
Causas
Relacionada
Fator Causal
Causa Raiz Sociais Cognitivos Psicológicos Fisiológicos
Causa Latente
(marque um x)
Causa Humana: As falhas físicas são em geral precedidas por falhas
Influência direta da humanas. São balizadas pelos conceitos de confiabilidade humana
Comunicação Verbal liderança sobre a Falta de orientação Emoções Sono inadequado
ação sobretudo para desvios não intencionais (engano, lapso ou deslize).
Documentos e procedimentos Necessário investir tempo na identificação dessa falha para evitar as
escritos recorrências. O foco não é o ser humano ou identificar dolo
Interface Homem-Máquina
Isso tem que ficar claro, pois se buscarmos CULPADOS não chegaremos
Condições ambientais a lugar algum, e a recorrência certamente ocorrerá.
Planejamento/organização de
Causa Humana x Causa Latente
trabalho
Uma vez identificada a Causa Humana a Causa Latente está relacionada
Métodos de supervisão
no Fator Causal, por se tratarem de aspectos organizacionais, culturais,
Método de ambientais etc. São os precursores dos erros humanos
qualificação/treinamento
Gestão da mudança
Gestão de recursos
Métodos de gestão
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Causas
Causa Raiz
Física Latente Humana
Para ter certeza se é causa raiz, faça as 3 perguntas abaixo, se a resposta for não, a causa é contribuinte
• O problema não ocorreria se a causa não ocorresse?
• O problema não ocorreria novamente devido ao mesmo fator causal se a causa é corrigida ou eliminada?
• Correção ou eliminação da causa irá prevenir a recorrência de condições similares?
Causa
Contribuinte
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Plano de Ação
ONDE?
Plano de Ação e
POR QUÊ?
O QUE FAZER? (quando
COMO? QUEM? QUANDO? Abrangência
(qual a CAUSA que (como será (responsável (data para STATUS
(qual a ação, seja direto) houver
será bloqueada) feito a ação) da ação) conclusão)
abrangência)
Causa
Causa Raiz
Contribuinte
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Matriz de Priorização
I mpa c t o c ons i de r á ve l P1 ( i ni c i o at é 1 5
Médio (2) 8 à 30 di a s R$ 50 mi l à R$ 1 00 mi l 3 à 1 0 pe s s o a s
no obj e t i vo di a s )
I mpa c t o nã o e xpr e s s i vo P2 ( i ni c i o a c i ma de
Baixo (1) a t é 7 di a s a t é R$ 50 mi l a t é 2 pe s s oa s
no obj e t i vo 15 di as )
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Matriz de Priorização: REI + R
Usem a tabela e colem aqui, ou criem um link, pois a tabela tem fórmula
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Análise de Viabilidade
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Verificação de Eficácia
Verificação de Eficácia
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Anexos
OCORRÊNCIA
GATILHOS
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CONHECIMENTO
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Obrigada!
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