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MASP-A

MÉTODO DE ANÁLISE E SOLUÇÃO DE PROBLEMA APRIMORADO

ANÁLISE DE FALHAS

Equipamento (TAG):
Modo de Falha:
Falha:
Efeito:

Data Ocorrência:

Universidade Santa Cecília – Santos / SP – Profª Esp. Juliana Farah


MASP-A
SIM
Padronização Conclusão

Bloqueio NÃO Identificação do


efetivo? Problema
Verificação
de Eficácia 99% do tempo
OCORRÊNCIA de uma AF deve Observação do
estar no Problema
PROBLEMA

EXECUÇÃO Equipe da Análise das Causas


DAS AÇÕES Análise

Registro e Identificaçã
Compartilha o do
mento Problema

Plano de
Observação
Ação e
do Problema
Abrangência

Análise das
Causas

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Caixa de ferramentas!
Confiabilidade Qualitativa

Diagrama
5W2H, Timeline, Ishikawa , Porquês
Timeline, Histórico Ishikawa 6M’s, Teste de Aplicado às
Histórico Levantamento de Brainstorm ou Consistência Causas que devem
Informações Porquês ser evitadas e
Levantamento de Aplicado a todas mitigadas, no
Informações Definição do Métodos para as possíveis causas direcionamento
Problema análise do das ações
problema

Compartilham
ento da Verificação de Análise de Matriz de Priorização 5W2H
Eficácia Viabilidade
Análise (GUT, REI, REI+R) Plano de Ação
Quando e como Cruzamento dos valores
Relatório final será medido a Aplicado para todas as para bloqueio,
previstos de mitigação das
para eficácia das investimento e os ações propostas, para
apresentação e ações ganhos esperados saber por onde começar causas
divulgação

Introdução à Engenharia da Confiabilidade – Juliana Farah


Timeline da Ocorrência e Histórico
Identificação do
Timeline da Problema
Ocorrência

Facilitar o entendimento da
ocorrência e o histórico do
equipamento, bem como as Análises
de Falhas relacionadas ao longo do
tempo

Histórico

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5W2H – Levantamento de Informações
Equipe da Análise
Responsável pela AF: Manutenção: Equipe da
Operação: Outras áreas envolvidas: Análise
Levantamento de Informações para Identificação do Problema (Falha) - 5W2H
O que? (What?) Onde? (Where?)
O que aconteceu? Quais os sintomas? (modo de falha)? Em que local específico da máquina/equipamento ocorreu a falha? Responsável pela AF, convoca
equipe, sendo que pessoas das
  Equipamento (TAG):
áreas envolvidas, como exemplo:
  Componente: Operação, Manutenção, Processo,
Quando? (When?) Quem? (Who?) Qualidade, Meio Ambiente,
Em que momento ocorreu? Está relacionado à habilidade de alguém? Segurança etc
Foi após uma manutenção? Após a troca de produto? Durante o Da manutenção? Da engenharia? Da operação?
  processo contínuo de produção? Após uma partida de planta?   Independe da habilidade de alguém?
   
Identificação do
    Problema
   
Por que? (Why?) Como? (How?)
Por que aconteceu, depende de alguma condição, recorrência? Como aconteceu? Na Reunião 1 de Braintorming definir
  Recorrente? o PROBLEMA é fundamental, para
que o direcionamento da AF seja
  Ocorre de forma aleatória?
assertivo
  Depende da condição de um produto?
  Depende do clima ou estação do ano? (úmido, calor, frio)?
Quanto? (How Much?)
Considerar além da perda teórica de produção o impacto financeiro R$
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Brainstorming 6M’s
Brainstorming 6M's Observação do
Problema
Materiais Método Meio Ambiente Mão de Obra Medidas Máquinas

1            
Etapa FUNDAMENTAL para o sucesso da análise,
para o bloqueio efetivo das causas
2             INVISTA TEMPO nesta etapa.
Leve em consideração os depoimentos de todos e
3             as experiências, mas é necessário que Avalie as
EVIDÊNCIAS para que as causas prováveis possam
ser comprovadas, caso contrário serão tratadas
4             como hipóteses e a chance de recorrer é alta.

5             As fotos da ocorrência devem ser inseridas como


ANEXO

6            

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8            

9            

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Teste de Consistência
Teste de Consistência das Possíveis Causas Observação do
Teste de Consistência Classificação
Problema
Possíveis Causas Há fatos? Há dados? Quais? É possível mostrar, evidenciar? • Procede
Item
Relatada no Brainstorming O que foi colocado como possível causa pode ser constatado de que • Não Procede
forma? • Hipótese não confirmada
O Testes de Consistência classifica todas as
1       POSSÍVEIS CAUSAS, consideradas no
Brainstorming, uma vez que tudo é possível
2      
até que se prove o contrário.
3      

4      
É importante que nesta fase tudo possa ser
comprovado, em caso que não haja
5       possibilidade, será necessário a ANÁLISE
DE HIPÓTESES, neste caso as ações
6       recomendadas devem ser mais abrangentes,
mesmo considerando todas as hipóteses,
7      
ainda assim o bloqueio pode não ser efetivo.
8      

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Método dos Porquês
Análise dos PORQUES
por quê? por quê? ð por quê? por quê? ð por quê? Análise das
I I Causas
porque I por quê? porque I por quê? porque I
ò ò ò
por quê? por quê? ñ por quê? por quê? ñ por quê?
I I A Análise dos PORQUÊS deve ser aplicada as Causas
porque I por quê? porque I por quê? porque I classificadas como: Procede e para as HIPÓTESES, já
ò ò ò que não podemos descarta-las.
por quê? por quê? ñ por quê? por quê? ñ por quê?
I I
porque I por quê? porque I por quê? porque I Faça quantas perguntas quantas forem necessárias
ò ò ò para que tenha certeza que chegue a CAUSA RAIZ ou
por quê? por quê? ñ por quê? por quê? ñ por quê? em alguns casos a CAUSA CONTRIBUINTE à falha.
I I
porque I por quê? porque I por quê? porque I
ò ò ò
por quê? por quê? ñ por quê? por quê? ñ por quê? Pergunta: Por que?
I I Causa
porque I por quê? porque I por quê? porque I Hipótese
Procedente
ò ò ò
por quê? por quê? ñ por quê? por quê? ñ por quê? Resposta final: Porque
Causa
I I Causa Raiz
porque I por quê? porque I por quê? porque I Contribuinte
ò ò ò
por quê? por quê? ñ por quê? por quê? ñ por quê?
Use o código de cores!
I I
porque I por quê? porque I por quê? porque I
ò ò ò
por quê? por quê? ñ por quê? por quê? ñ por quê?
I I
porque I por quê? porque I por quê? porque I
ð     ð     ð

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Ativadores Comportamentais – tabela de apoio
Sociais Psicológicos
• Prática operativa fora dos padrões • Memória simples e/ou complexa
considerada pelo grupo e/ou líder como correta • Baixa segurança psicológica (perspectiva
• Influência direta da liderança sobre a ação interna)
• Líder ou grupo atua de forma agressiva – Pode • Auto eficácia incorreta
agir com coerção • Confiança para posicionar-se ou falta de
• Incentivo a produção de forma imprópria autonomia
• Reforço inadequado a comportamentos • Fadiga devido à carga da tarefa mental ou
• Feedback de performance inadequado velocidade da tarefa
• Relações pouco claras ou conflituosas sobre • Demanda de decisões extremas
reconhecimentos formais e crescimento de • Rotina, monotonia
carreira • Problemas pessoais
• Definição de responsabilidades pouco claras • Ambiente psicologicamente agressivo
ou conflituosas • Exigência psicológica acima da capacidade da
• Delegação insuficiente ou inadequada pessoa
• Benchmark/Ações Corporativas • Emoções
• Clima organizacional • Sentimento de Pertencimento

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Ativadores Comportamentais – tabela de apoio
Cognitivos Fisiológicos
• Falta de conhecimento • Saúde física da pessoa
• Sono inadequado
• Falta de experiência
• Alimentação
• Falta de orientação
• Uso de medicamentos
• Capacidade de compreensão do trabalhador • Deficiência visual
para treinamentos e instruções • Estado físico devido a prática fora do
• Capacidade individual de análise de risco ambiente profissional
• Crença/conhecimento anterior diferente de • Reações físicas originadas de problemas
aspectos da profissão/do trabalho pessoais
• Temperatura no local de trabalho
• Procedimentos/Manuais Técnicos
• Condições ergonômicas
• Sinalizações de segurança deficientes
• Organização, ordenação e limpeza do local
• Falta de seguimento de ações de trabalho
• Interpretação equivocada de regras • Ambientes com periculosidade

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Causa Latente x Causa Humana
Análise de Fatores Causais Ativadores Comportamentais – Causa Humana Análise das
Desempenho Humano (consultar seção Tabela Ativadores)
Causas
Relacionada
Fator Causal
Causa Raiz Sociais Cognitivos Psicológicos Fisiológicos
Causa Latente
(marque um x)
Causa Humana: As falhas físicas são em geral precedidas por falhas
Influência direta da humanas. São balizadas pelos conceitos de confiabilidade humana
  Comunicação Verbal liderança sobre a Falta de orientação Emoções Sono inadequado
ação sobretudo para desvios não intencionais (engano, lapso ou deslize).
Documentos e procedimentos Necessário investir tempo na identificação dessa falha para evitar as
 
escritos recorrências. O foco não é o ser humano ou identificar dolo
  Interface Homem-Máquina
Isso tem que ficar claro, pois se buscarmos CULPADOS não chegaremos
  Condições ambientais a lugar algum, e a recorrência certamente ocorrerá.

  Cronograma de trabalho Para identificação da Causa Humana, utilizaremos a combinação do Fator


Causal com os Ativadores Comportamentais.
  Prática de trabalho

Planejamento/organização de
Causa Humana x Causa Latente
 
trabalho
Uma vez identificada a Causa Humana a Causa Latente está relacionada
  Métodos de supervisão
no Fator Causal, por se tratarem de aspectos organizacionais, culturais,
 
Método de ambientais etc. São os precursores dos erros humanos
qualificação/treinamento

  Gestão da mudança

  Gestão de recursos

  Métodos de gestão

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Causas

Causa Raiz
Física Latente Humana
 

Para ter certeza se é causa raiz, faça as 3 perguntas abaixo, se a resposta for não, a causa é contribuinte
• O problema não ocorreria se a causa não ocorresse?
• O problema não ocorreria novamente devido ao mesmo fator causal se a causa é corrigida ou eliminada?
• Correção ou eliminação da causa irá prevenir a recorrência de condições similares?

Causa  

Contribuinte

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Plano de Ação
ONDE?
Plano de Ação e
POR QUÊ?
O QUE FAZER? (quando
COMO? QUEM? QUANDO? Abrangência
(qual a CAUSA que (como será (responsável (data para STATUS
(qual a ação, seja direto) houver
será bloqueada) feito a ação) da ação) conclusão)
abrangência)

Junto ao Para cada CAUSA relacionada há necessidade de bloqueio efetivo


Falta de procedimento Elaborar procedimento Sem abrangência fornecedor e com Fulano Xx/xx/2020 A iniciar
tutorial em vídeo e isso se dá por meio da execução de AÇÕES objetivas e claras.

Foque na qualidade da ação e não na quantidade


Uma ação pode bloquear mais do que uma CAUSA, seja critico e
garanta que sua Análise bloqueie todas as CAUSAS

ABRANGÊNCIA: caso não haja, cite na nota abaixo a justificativa,


caso haja insira na ação qual a abrangência requerida

Causa
Causa Raiz
Contribuinte

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Matriz de Priorização

Matriz de Priorização: REI+R


REI R
1. Resultado (R) 2. Execução (E) 3. Investimento (I) 4. Recurso (R)
Resultado, impacto no Tempo para execução da Investimento (R$) da Necessidade de recurso
sucesso do objetivo implementação da ação implementação da ação humano para
implementação da ação
Re s ul t ado
I mpa c t o s i gni f i c a t i vo P0 ( i ni c i o
Alto (3) Ac i ma de 30 di a s Ac i ma de R$ 100 mi l Ac i ma 1 0 pe s s oa s
no obj e t i vo i me di at o)

I mpa c t o c ons i de r á ve l P1 ( i ni c i o at é 1 5
Médio (2) 8 à 30 di a s R$ 50 mi l à R$ 1 00 mi l 3 à 1 0 pe s s o a s
no obj e t i vo di a s )

I mpa c t o nã o e xpr e s s i vo P2 ( i ni c i o a c i ma de
Baixo (1) a t é 7 di a s a t é R$ 50 mi l a t é 2 pe s s oa s
no obj e t i vo 15 di as )

Causas Muito Prováveis e Prováveis Ação Proposta Impacto REI+R


1. Resultado (R) 2. Execução (E) 3. Investimento (I) 4. Recurso (R)
Discutir em grupo, as ações propostas. Resultado, impacto no sucesso Tempo para execução da Investimento (R$) da Necessidade de recurso
Item do objetivo implementação da ação implementação da ação humano para Resultado Final
Após inseridas devem ser tratadas no Plano de Ação 5W2H
implementação da ação

Após estabelecer as ações que devem ser


Plano de Ação e realizadas, é importante que façamos a
Abrangência priorização, de modo que sejamos assertivos
na busca da eficácia da Análise

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Matriz de Priorização: REI + R

Usem a tabela e colem aqui, ou criem um link, pois a tabela tem fórmula

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Análise de Viabilidade

ANÁLISE DE VIABILIDADE ECONÔMICA

Investimentos Mão de Obra Materiais Outros Ganhos

(descrever aqui qual foi a base para


Descritivo: cálculo e/ou dimensionamento de
ganhos)

Custo Estimado: Valor Anual:

Total dos Investimentos R$ 0,00 Total de Ganhos (Anual) R$ 0,00

Pay Back = Investimentos = R$ 0,00 Pay Back = ano(s)


Ganhos R$ 0,00 mês(es)

Comentários:

A Análise de Viabilidade pode ser feita individualmente, ou seja, para cada


ação proposta, ou global. Esse critério deve ser avaliado junto aos prazos
Plano de Ação e
de execução das ações para que possamos analisar se devemos seguir
Abrangência
com a execução da ação ou se é válido um novo estudo de substituição, por
exemplo, devido obsolescência.

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Análise de Viabilidade

Usem a tabela e colem aqui, ou criem um link, pois a tabela tem fórmula

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Verificação de Eficácia

Verificação de Eficácia

O critério de VERIFICAÇÃO DA EFICÁCIA, deve


Como será ser definido para cada Análise de Falha, uma vez
medido a xxxxxx que buscamos o bloqueio efetivo das causas para
eficácia? que não haja recorrência

Qual a data de Caso o bloqueio tenha sido efetivo, deve-se


SIM xx/xx/xx padronizar e compartilhar os resultados
conclusão ?

O Plano de Caso o bloqueio não tenha sido efetivo, deve-se


Ação deve A verificação de
Eficácia deve retomar a Análise. Importante em caso de
ser
concluído ser realizada recorrência antes da execução das ações, a
Xx dias Análise deve ser complementar para avaliação
100% ? após quanto
tempo da das ações propostas e das datas de conclusão.
conclusão?

Qual a ação que


GARANTE o
bloqueio da
NÃO causa e assim a xxxxxxxxxxx
eficácia da AF?

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ProfªJuliana Farah Farah
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Anexos

OCORRÊNCIA

GATILHOS

Figura 1, 2, 3.....n : fotos da ocorrência

Análise de Falha

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Anexos
Identificação do
equipamento

Use fotos/figuras ilustrativas que


facilitem o entendimento da
identificação dos equipamentos
Nomear cada foto/figura

Figura 10, 11, 12, ....n: fotos/figuras do equipamento

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Anexos

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Reflexão

Quando iniciativas e métodos não geram o Resultado


esperado, é necessário avaliar a combinação do
Conhecimento com a Atitude, onde a Confiabilidade
Humana é diretamente proporcional ao Sucesso!

CONHECIMENTO

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Obrigada!
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