Anexo 05 - Etapas Essenciais da

Metodologia SOLOGIC

1
Fluxo Processo Análise de Eventos

Investigação de Eventos

PSM – Process Safety Management – OSHA 3133 - 1994

2
 Macro Fluxo – Tratamento de Eventos
Fase 1 Fase 2

Ações emergenciais Definição Líder;

Investigação
Comunicação Equipe Análise;
Evento &
Classificação Método de Análise;
Registro SAP IM Análise evento
Facilitador;

Registro Comunicado Fim

Ações SAP IM “Relatório Final”

Fase 3
Aprendizado Verificação
Abrangência Verificação
Organizacional Mudanças nas
“Soluções Eficazes” “Campo”
“Lições Aprendidas” “Práticas de Gestão”

OK? “Análise Critica”

3 Fim
 Investigação Inserir documentos no
& SAP IM (Sologic & QS)
Análise Evento

Cadastrar as ações do
Plano de Ação
Desenvolve
SAP IM Divulgação
Diagrama
Sologic Causas O que, quem, quando e
(ACR) como!

Plano de Ação “E. Corporativa”

(Classificação de “Ações Gestão” “Linha Frente”
Análise Sistêmica
Soluções) Análise Sistêmica Ações de Abrangência
SSOR
CAPA

Elabora
Apresentação Identifica
“Queijo Suiço / VPS / Processos de Gestão Compartilha Encaminha
Abrangencia” VPS Áreas Operacionais Áreas Corporativas

Validação
Acompanhamento
Local & Corporativa Compartilha Alinhamento
Implementação
Áreas Operacionais Áreas Operacionais
KPI’s

Análise Análise
Reportar
Aprendizado Aprendizado
KPI’s
Organizacional Organizacional
DE
Incorporado Incorporado
Foco até Maio
4 2020 4f
Etapas Essenciais - Sologic

Foco

“Facilitar a implantação da metodologia Sologic nas análise de

eventos na Vale, esclarecendo e detalhando as etapas
essenciais da metodologia e sua aplicação prática”;

5
Conceito da Análise de Causa Raiz –
Sologic;

1. Coletar e gerenciar dados: reunir todas as informações possíveis

2. Criar a Declaração do Problema: determinar o ponto focal do que se quer evitar

ou repetir, “O problema”, quando, onde e porquê;

3. Análise de Causa e efeito: organizar todos os fatos encontrados, e hipóteses

confirmadas como fatos, de maneira lógica desenvolvendo uma compreensão
clara e detalhada do evento identificando as causas que levaram ao problema;
(Fonte de Causas);

4. Gerar Soluções: identificar soluções de impeçam a recorrência ou reduzam a

sua probabilidade de ocorrer novamente. (Soluções Ótimas (Eficazes));

5. Elaborar o Relatório final: estabelecer uma forma de comunicar formalmente

para a administração o que ocorreu, as soluções encontradas e lições
aprendidas;

¹ O conteúdo das notas de rodapé devem ser dados ou informações que não podem ser separados do conteúdo principal do texto.
6 Essa informação complementar deve respeitar os limites do slide e seguir a configuração em Arial 9 na cor cinza.
Premissas – Boa análise

1. Equipe Multidisciplinar e que não mude sua composição até o final da análise;

2. Liderança que estabeleça um clima de “abertura” e sem barreiras para a

consolidação dos fatos e levantar as hipóteses necessárias;

3. “Tempo” suficiente para entender o que ocorreu, identificar Fatos e consolidar

Hipóteses, passando por todas as etapas de análise até finalizar o relatório final;

4. Desenvolver o Diagrama Sologic procurando abranger causas relacionadas a

Técnica, Liderança e Pessoas”;

5. Elaborar Plano de Ação identificando as Soluções (Ótimas, Boas e Aceitáveis);

6. Indicar as áreas do VPS que precisam melhoria;

7. Indicar as Lições Aprendidas e Abrangência.

7
 Composição da Equipe Análise - Sologic

1. Líder;

2. Analítico;

3. Visão sistêmica;

4. Observador;

5. Redação & interpretação de texto;

6. Vivência mínima 05 anos em áreas operacionais;

¹ O conteúdo das notas de rodapé devem ser dados ou informações que não podem ser separados do conteúdo principal do texto.
8 Essa informação complementar deve respeitar os limites do slide e seguir a configuração em Arial 9 na cor cinza.
Facilitador Sologic – Vale

1. Garantir que os conceitos básicos do método serão preservados;

2. Fazer perguntas para provocar a reflexão dentro da equipe de análise;

3. Garantir que os elementos causais contenham no mínimo uma Condição Não

Transitória e uma Transitória;

4. Garantir que na linha do tempo os Fatos caminhem do evento (“Problema”) para

o passado de maneira sequencial, buscando causas nas áreas “Técnica,
Liderança e Gestão” (VPS);

5. Garantir que o Plano de Ação apresente Soluções classificadas entre Ótimas,

Boas e Aceitáveis, que comecem com verbos de ação, no infinitivo e sejam
descritas com detalhes que possam ser entendidas sobre o que deverá ser feito;

9
Coleta de Dados

10
Dados – Peças do “Quebra Cabeça”

Dados - Evidencias Origem

• Documentos;
• Parecer especialistas;
• Fotos e vídeos;
Alta Qualidade
• Inspeções visuais;
• Registros de instrumentos;
• Relatórios técnicos;

• Declarações de entrevistas
Média Qualidade • Lembranças pessoais
• Conclusões deduzidas;

• Intuição;
• Declaração fontes não confiáveis;
• Declarações com conflito de interesses;
Baixa Qualidade
• Resultado de pesquisa na internet em sites não
reconhecidos como de referencia;
• Declaração sob emoção;
11
Entendendo o Problema – Foco da Análise

1. Descreva a ocorrência passo a passo, fazendo uma lista de:

1. Fatos & Hipóteses;

2. Explore com mais questionamentos até ficar claro quais foram os “Fatos”;

3. Confirme com evidências as Hipóteses levantadas, e quando confirmadas passam para

a lista de Fatos;

4. Os Fatos serão as peças iniciais do “Quebra Cabeça” e que serão úteis na construção
do Diagrama Sologic;

5. Faça novamente a descrição da ocorrência para garantir o seu entendimento, antes de

iniciar a Cronologia, Definir o Ponto Focal e iniciar o Diagrama Sologic.

12
O Problema – Foco da Análise

Definição do Problema:
– Quando?
– Onde?
– Impacto real;
– Impacto potencial.

Ponto Focal:
– Descrever o problema em uma frase;
– Ponto de partida do diagrama de Causa e Efeito;
– Utiliza a técnica Cronologia invertida.(vídeo evento fossa)

13
Cronologia dos Fatos

Identifique os Fatos obtidos e estabeleça linha do tempo

para cada um deles, do passado para o presente!

14
 Definição – Ponto Focal
Técnica – Cronograma Invertido

Passado Presente

Ponto Focal

Presente Passado

15
O que temos até agora que nos
permite iniciar o Diagrama de Causa &
Efeito?
 Fatos evidenciados!!!!!!

 O Problema entendido e definido;

 Temos o Ponto Focal estabelecido.

 Uma equipe Multidisciplinar;

 O Facilitador do método Sologic;

 Tempo suficiente.

16
Diagrama Causa & Efeito

17
Elemento causal 2° Porque? ? ?

1° Porque? Causa ? ?
Transitória

Causa
Transitória

Causa
Não ?
Transitória
Ponto Focal

Causa
Transitória
?

Causa
Não
Transitória
Causa
Não ?
Transitória
18
Diagrama Causa & Efeito

Causa Não Transitória; (Várias, em média 4)

Estados ou situação em que a condição está presente;

– Buraco no chão;
– Peça com trinca;
– Pneu desgastado;
– Fiação exposta;
– Barreira de proteção ausente, etc.;

Causa Transitória: (01)

– Movimento de deslocamento não rotineiro ou desejado;
– Reação inesperada ou mudança de estado (Reação química, Liberação
energia potencial, acionamento);
– Força externa, Ex.: tensão de correia, energia potencial, etc., um estado
desejado em operação normal;
19
 “Pergunta padrão”

Toda vez que estas causas ocorrem, sempre produz

este efeito?

20
Elemento causal - Exemplo
2° Porque?

1° Porque?
= Causa
= Transitória

Braço
Movimentou ? +

Causa
Não
Transitória
Sem barreira
proteção ?
Corte +
No
Braço
Lamina do ?
estilete exposta

Força ?
Suficiente

21
 Diagrama Sologic
análise causal

22
Construindo o Diagrama Sologic – Termos

Causa genérica Causa específica

Falha de manutenção; Quebra do eixo do cilindro ABC.....!!!

Erro do operador; Operador não executou a etapa XYZ.!!

Descumprimento de procedimento; Item XYZ do PRO-123 não realizado;

Falha de planejamento; A tarefa ABC não foi incluída;

Permissividade; A atividade XYZ realizada sem

acompanhamento do líder;

É recomendado utilizar palavras que tragam um sentido mais específico!!

23
Palavras chaves – Construção da Frase

Verbo - Classe de palavras que indica ação, Substantivo - Classe de palavras com que
processo, estado ou alteração de um estado, se atribui nome aos seres, ações, objetos,
sendo o núcleo do predicado. características, sentimentos, estados.

Adjetivo - Palavra que qualifica, caracteriza Sujeito - Termo da oração a respeito do qual
ou classifica, um substantivo, quando se enuncia alguma coisa.
localizada ao lado deste.
Predicado - Termo da oração no qual se
Adverbio - Palavra invariável que modifica o
afirma ou nega alguma coisa.
sentido de um verbo, de um adjetivo, ou de
outro advérbio, indicando circunstâncias,
como de modo, lugar, tempo e intensidade.

“Implementar inspeção preventiva no circuito de tomadas (painéis, disjuntores, cabos e

tomadas) de 440V (ou média tensão) e assegurar que as proteções estejam implementadas de
acordo com as normas de segurança elétrica”

“Fazer avaliação do sistema de proteção do circuito de tomadas com o objetivo de garantir a

correta atuação das proteções nas subestações”

24
 Plano de Ação - Soluções

25
Plano Ação – Classificação de Soluções

Origem

• Impedirá a recorrência?
Eficácia • Interrompe a cadeia causal?
• Torna o processo mais seguro?

• Solução é implementável?
• Terá barreiras significativas que dificultam a
Fácil implementação
implementação?
• Leva mais de 6 meses para implementar?
• É positivo?
• Custo de solução é menor que o retorno esperado?
ROI – Retorno Investimento
• Custo é superior a 25% do equipamento/instalação?

• A solução traz problemas adicionais para outras

Impactos Negativos atividades, setores, meio ambiente, etc.?
• A solução tem impacto negativo organizacional?
26
Termos – Plano de Ação

Termos gerais (estudo & pensamento) Termos específicos (assertivo & ação)

Avaliar; Implantar;

Analisar; Executar;

Rever; Eliminar;

Estudar; Construir;

Criar; Instalar;

Verificar; Testar.

É recomendado utilizar palavras que tragam sentido de execução!!

27
CONCLUSÃO PRINCIPAIS FATOS CONSTATADOS

XXXXX

XXXX
Sumarizar a leitura da árvore de
causas estabelecida durante o
XXXX
processo de investigação, • •
XXX XXX
indicando de forma sucinta os • •
XXX XXX
principais fatores que contribuíram • •
XXX XXX
para a ocorrência do incidente e as
conclusões obtidas pela equipe de
investigação.
Sempre iniciar com a declaração do
problema e seguir com a sequência
dos fatos até as principais causas.

• XXX
• XXX Categorizar as causas do incidente de
• XXX acordo com as dimensões do VPS.
Numerar os requisitos sempre que
aplicável.

28
2
9

Aprimoramento da Gestão

29
 Incidente de Alto Potencial
Principais Aprendizados

RISCO

Ações que impactam a estratégia Controles que atuarão para endereçar

global da empresa e precisarão ser
avaliadas por times corporativos/
normativos (SS, MA, Engenharia,
Suprimentos,1RH, etc.).
2hierarquia de solução SOLOGIC.
Controles de engenharia, substituição
oportunidades no sistema de gestão
ou eliminação.
local.
CT
IMPA na
Ações classificadas como “ótimas”
/
hierarquia de solução SOLOGIC.O A
Ações classificadas como “boas” na
3 PERD

1. Estratégia Corporativa 2. Sistema de Gestão 3. Linha de Frente

• AÇÃO • AÇÃO • AÇÃO

• AÇÃO • AÇÃO • AÇÃO

• AÇÃO • AÇÃO • AÇÃO

USO INTERNO: Este documento é de propriedade da Vale e deve ser usado somente em comunicações internas.

30
31