ANEXO 03

MODELO DO QUEIJO SUIÇO

PADRÃO PARA APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS DE EVENTOS INVESTIGADOS
ATRAVÉS DA METODOLOGIA SOLOGIC

PNR 000070 - Gerenciamento de Eventos de Saúde, Segurança, Meio Ambiente,

Comunidade e Operacional
MODELO
 Evento de Alto Potencial
Informações Básicas
NEGÓCIO / DIRETORIA OU GERÊNCIA EXECUTIVA / GERÊNCIA IMEDIATA

POTEN-
SEVERIDADE REAL ID SAP-IM: XXX
CIAL
DATA: XXX
SEGURANÇA XXX XXX
HORA: XXX
IMAGEM MEIO LOCAL: XXX
XXX XXX
AMBIENTE CIDADE/ESTADO/PAÍS: XXX / XXX / XXX
CLASSIFICAÇÃO DA ATIVIDADE: XXX
FINANCEIRO XXX XXX
RAC ASSOCIADO: XXX
SOCIAL & CLASSIFICAÇÃO DO EVENTO P: XXX
DIREITOS XXX XXX
LEGENDA HUMANOS CONTATO RESPONSÁVEL: XXX

DESCRIÇÃO DETALHADA:
XXX

USO INTERNO: Este documento é de propriedade da Vale e deve ser usado somente em comunicações internas.
 Evento de Alto Potencial
Imagens / Simulação

<inserir imagens, vídeos, simulações, diagramas, etc.>

USO INTERNO: Este documento é de propriedade da Vale e deve ser usado somente em comunicações internas.
CONCLUSÃO PRINCIPAIS FATOS CONSTATADOS

XXXXX

XXXX

XXXX
• XXX • XXX
• XXX • XXX
• XXX • XXX

• XXX
• XXX
• XXX

USO INTERNO: Este documento é de propriedade da Vale e deve ser usado somente em comunicações internas.
 Evento de Alto Potencial
Principais Aprendizados

RISCO

A/
PERD TO
1 IMPAC
2 3

1. Estratégia Corporativa 2. Sistema de Gestão 3. Linha de Frente

• AÇÃO • AÇÃO • AÇÃO

• AÇÃO • AÇÃO • AÇÃO

• AÇÃO • AÇÃO • AÇÃO

USO INTERNO: Este documento é de propriedade da Vale e deve ser usado somente em comunicações internas.
 POR QUE USAR O QUEIJO SUIÇO?
 O queijo suíço adaptado foi definido como o modelo padrão para o compartilhamento das informações
mais relevantes sobre os eventos investigados através da metodologia SOLOGIC.
 É responsabilidade do facilitador da investigação garantir o preenchimento e a qualidade das informações
mencionadas no modelo.
 O modelo é conciso e objetivo propositalmente e seu preenchimento deve priorizar as ações e
aprendizados mais significativos da análise.
DEVE
 Ser objetivo e sucinto;
 Usar linguagem direta e compreensível,
evitando o uso de tecnicismos;
 Descrever em cada uma das categorias de
plano de ação somente as principais ações e
não o plano de ação inteiro;
 Alinhar antes de qualquer divulgação oficial
todas as ações que envolvam
responsabilidades de outras áreas
(corporativo, engenharia, etc.).
 Descrever no queijo suíço ações diferentes
daquelas que estão registradas no SAP-IM (é
permitido resumir o texto da descrição da
ação, mas a ação não pode ser alterada em
sua essência);
 Alterar drasticamente o formato pré-
estabelecido do modelo;
 Utilizar ações reconhecidas como de baixa
efetividade, conforme hierarquia de controles.
NÃO DEVE
 PASSOA PASSO
PREENCHIMENTO
 Evento de Alto Potencial
Informações Básicas
UNIDADE DE NEGÓCIO / DIRETORIA OU GERÊNCIA EXECUTIVA / GERÊNCIA IMEDIATA
Utilizar imagem que ilustre bem o cenário do evento. Pode ser ampla ou aproximada, o que for
melhor para o entendimento.
POTEN-
SEVERIDADE REAL
Tente dimensionar à imagem ao retângulo disponível.
CIAL ID SAP-IM: XXX
Não use imagens de lesões. DATA: XXX
SEGURANÇA XXX XXX
Caso haja pessoas na imagem, cobrir o(s) rosto(s) da(s) mesma(s)
HORA:comXXXum círculo cinza.
IMAGEM MEIO
simulações, inserirXXX
Para imagens deAMBIENTE uma caixa deXXX LOCAL:
texto indicativa comXXX
o texto “SIMULAÇÃO” sobre a
imagem. CIDADE/ESTADO/PAÍS: XXX / XXX / XXX
Clara e objetiva.
FINANCEIRO XXX XXX CLASSIFICAÇÃO DA ATIVIDADE: XXX
Evitar siglas e acrônimos.
RAC ASSOCIADO: XXX
SOCIAL &
DIREITOS XXX XXX RESPONSÁVEL: XXX
LEGENDA HUMANOS
Insira uma descrição detalhada do evento, incluindo a atividade, o mecanismo e a
perda/impacto (caso exista), abordando informações adicionais que sejam relevantes para o
DESCRIÇÃO DETALHADA: entendimento do evento sempre que necessário.
XXX
A descrição detalhada deve ser escrita de forma clara, de modo que pessoas que não estejam
necessariamente familiarizadas com a área/processo/atividade possam entender o evento.

USO INTERNO: Este documento é de propriedade da Vale e deve ser usado somente em comunicações internas.
 Evento de Alto Potencial
Informações Básicas
UNIDADE DE NEGÓCIO / DIRETORIA OU GERÊNCIA EXECUTIVA / GERÊNCIA IMEDIATA

POTEN-
SEVERIDADE REAL
Preencher exatamente da mesma CIAL ID SAP-IM: XXX
forma que estiver preenchido no DATA: XXX
registro do SAP-IM. SEGURANÇA XXX XXX
HORA: XXX
IMAGEM MEIO
XXX XXX LOCAL: XXX
AMBIENTE
CIDADE/ESTADO/PAÍS: XXX / XXX / XXX
FINANCEIRO XXX XXX CLASSIFICAÇÃO DA ATIVIDADE: XXX
RAC ASSOCIADO: XXX
SOCIAL &
DIREITOS XXX XXX RESPONSÁVEL: XXX
LEGENDA HUMANOS Preencher exatamente da mesma forma que estiver preenchido
no registro do SAP-IM.

Preencher exatamente da mesma Responsável é a pessoa que deve ser contatada para se obter
DESCRIÇÃO DETALHADA:
forma que estiver preenchido no mais informações sobre o evento.
XXX registro do SAP-IM.
Nesta seção é permitido inserir informações adicionais que
tenham relação com o tipo de evento (classificação da lesão, tipo
de impacto ambiental, número de lesões com membros da
comunidade, etc.).

USO INTERNO: Este documento é de propriedade da Vale e deve ser usado somente em comunicações internas.
 Evento de Alto Potencial
Informações Básicas
NEGÓCIO / DIRETORIA OU GERÊNCIA EXECUTIVA / GERÊNCIA IMEDIATA

POTEN-
SEVERIDADE REAL ID SAP-IM: XXX
CIAL
DATA: XXX
SEGURANÇA XXX XXX
HORA: XXX
IMAGEM MEIO LOCAL: XXX
XXX XXX
AMBIENTE CIDADE/ESTADO/PAÍS: XXX / XXX / XXX
CLASSIFICAÇÃO DA ATIVIDADE: XXX
FINANCEIRO XXX XXX
RAC ASSOCIADO: XXX
SOCIAL & CLASSIFICAÇÃO DO EVENTO P: XXX
DIREITOS XXX XXX
LEGENDA HUMANOS CONTATO RESPONSÁVEL: XXX

Preencher, quando aplicável, de

acordo com a severidade do
DESCRIÇÃO DETALHADA: evento em P1, P2 ou P3.
XXX

USO INTERNO: Este documento é de propriedade da Vale e deve ser usado somente em comunicações internas.
 Evento de Alto Potencial
Imagens / Simulação

Incluir imagens, vídeos, simulações, diagramas ou

quaisquer outros artifícios visuais que possam
auxiliar no entendimento do mecanismos do evento.

<inserir imagens, vídeos, simulações, diagramas, etc.>

USO INTERNO: Este documento é de propriedade da Vale e deve ser usado somente em comunicações internas.
CONCLUSÃO PRINCIPAIS FATOS CONSTATADOS

XXXXX

Sumarizar a leitura da árvore de

XXXX
causas estabelecida durante o
processo de investigação,
XXXX
indicando de forma sucinta os • XXX • XXX
principais fatores que contribuíram • XXX • XXX
para a ocorrência do evento e as • XXX • XXX
conclusões obtidas pela equipe de
investigação.
Sempre iniciar com a declaração
do problema e seguir com a
sequência dos fatos até as
principais causas.

• XXX Categorizar as causas do evento de

• XXX acordo com as dimensões do VPS
• XXX (usar como base o Anexo 02).
Numerar os requisitos sempre que
aplicável.
 Evento de Alto Potencial
Principais Aprendizados

RISCO

Ações que impactam a estratégia Controles que atuarão para

Controles de engenharia, substituição
global da empresa e precisarão ser endereçar oportunidades no sistema
ou eliminação.
avaliadas por times corporativos/ de gestão local.
T
normativos (SS, MA, Engenharia, Ações classificadas como “boas” na IMPACDna
Ações classificadas como “ótimas”
A
1 RH, etc.). O/PER
hierarquia de solução SOLOGIC.
Suprimentos, 2hierarquia de solução SOLOGIC.
3

1. Estratégia Corporativa 2. Sistema de Gestão 3. Linha de Frente

• AÇÃO • AÇÃO • AÇÃO

• AÇÃO • AÇÃO • AÇÃO

• AÇÃO • AÇÃO • AÇÃO

USO INTERNO: Este documento é de propriedade da Vale e deve ser usado somente em comunicações internas.
 Evento de Alto Potencial
Principais Aprendizados

RISCO

EXEMPLO DE AÇÃO: EXEMPLO DE AÇÃO: EXEMPLO DE AÇÃO:

Implementar normativo global para Implantar check de padrão para
IM PACT
Intertravar proteções de correia
trabalhos a 1
quente. condições normais de operação. transportadora na área XYZ. PERDA
2 3 O/

1. Estratégia Corporativa 2. Sistema de Gestão 3. Linha de Frente

• AÇÃO • AÇÃO • AÇÃO

• AÇÃO • AÇÃO • AÇÃO

• AÇÃO • AÇÃO • AÇÃO

USO INTERNO: Este documento é de propriedade da Vale e deve ser usado somente em comunicações internas.
 Evento de Alto Potencial
Principais Aprendizados
Usar como referência a declaração do
problema (“ponto focal”), conforme
metodologia SOLOGIC – ponto de partida
RISCO IMPORTANTE: para o diagrama de causa e efeito.
Identificar as ações selecionadas
como ações de abrangência e
Usar como referência a lista de informe-las no próximo slide.
situações de risco descritas no /
Anexo 01 do PTP 773 (aba PERDA T
“Apoio”). 1 IMPAC
2 3 O

1. Estratégia Corporativa 2. Sistema de Gestão 3. Linha de Frente

• AÇÃO • AÇÃO • AÇÃO

Incluir o ID da ação
• AÇÃO selecionada, conforme registro • AÇÃO • AÇÃO
no SAP-IM, para facilitar
identificação e monitoramento.
• AÇÃO • AÇÃO • AÇÃO

USO INTERNO: Este documento é de propriedade da Vale e deve ser usado somente em comunicações internas.
 Evento de Alto Potencial
Análise das Ações de Abrangência

Exemplo:
• Ação de Abrangência a ser distribuída para áreas similares - via SAP IM
• Ação de Abrangência a ser distribuída para áreas similares - via SAP IM

PREMISSAS: ANÁLISE DE ABRANGÊNCIA

 A finalização da análise e investigação de eventos somente ocorrerá após a definição e validação das ações de abrangência pelo líder da
equipe da investigação:
 Avaliar ações do queijo suíço que são aplicáveis e implementáveis para demais áreas similares na Vale. Tais ações devem ser descritas e
detalhadas de forma clara e objetiva para facilitar o entendimento e implementação nas demais áreas. A aplicabilidade e estratégia de
implementação da ação de abrangência é de responsabilidade de cada área. As ações serão distribuídas e sua execução será
acompanhada via SAP IM.
Nota 1: Apenas ações que já possam ser planejadas/ implementadas nas áreas serão distribuídas via SAP IM. Ações que ainda necessitam de estudos, projetos de
engenharia e avaliações de eficácia não serão distribuídas via SAP IM, e devem ser validadas junto às áreas de engenharia e/ ou áreas normativas quando concluídas
para serem incorporadas nos padrões normativos e implementadas nos processos das áreas aplicáveis.

Nota 2: Não serão distribuídas via SAP IM as ações referentes à falha na implementação/ descumprimento de um determinado requisito, diretriz, padrão normativo,
legislação, e outros itens de cumprimento obrigatórios, uma vez que, a disciplina operacional deve fazer parte da rotina e do dia a dia das áreas. Tais ações e mudanças
de atitude devem ocorrer alinhadas à implantação do Modelo de Gestão Vale nas áreas de negócio e deverão ser avaliadas de forma sistêmica como parte do
processo de melhoria contínua e evolução da maturidade nas dimensões do modelo VPS (Liderança, Técnico e Gestão).