CURSO DE SEGURANÇA QUÍMICA

ANÁLISE CRíTICA DE ACIDENTES

(Flixborough e Seveso)

Data: 25/10/2007
Horário: 09:10 às 10:30hs
Local: FUNDACENTRO- CTN
Auditório
Rua Capote Valente 710 - Pinheiros
SÃO PAUL-SP

JOSÉ POSSEBON
FUNDACENTRO-CHT/DQi
 O ACIDENTE DE FLIXBOROUGH
01/06/1974 às 16:53hs (Sábado)
Ciclohexano
28 mortos/100feridos(sendo 36 graves)
e 18 somente na casa de controle
Perdas: 70 milhões de dólares
Falha de Tubulação temporária de 20"
interligando dois reatores de oxidação,
liberando 54.400kg de material a 152 C e
136psi. Ignição da mistura em 25 a 35
segundos, criando 20 a 30 psi de
sobrepressão .
 CRONOLOGIA DO ACIDENTE
27/05/74 -Foi descoberto um vazamento de
ciclohexano no Reator no 5, constituído de uma
parede de aço carbono de ½ polegada, com uma
chapa interna de aço inoxidável de 1/8 de
polegada.
Para controlar o vazamento utilizou-se um certo
período água de resfriamento que continha
nitrato o que provocou o aumento da fenda para
6 pés.
 CRONOLOGIA DO ACIDENTE
O reator no 5 foi retirado para manutenção e em
seu lugar foi colocada uma tubulação de 20”( a
tubulação original tinha 28”, no entanto só
tinham disponível tubo de 20”).

A tubulação era formada por três segmentos

para compensar a diferença de altura dos
reatores. A tubulação temporária era suportada
por um andaime tubular.
REATORES DE OXIDAÇÃO DE CICLOHEXANO
 CRONOLOGIA DO ACIDENTE

Não foi feita modificação de projeto, nem

desenho, o perfil da tubulação foi
desenhado no chão da oficina.
Como a reação de oxidação era
exotérmica, os reatores possuíam um
agitador interno para homogeneizar a
temperatura, porém o agitador do reator
no 4 estava inoperante no momento.
CRONOLOGIA DO ACIDENTE
 CRONOLOGIA DO ACIDENTE

01/06/74 – Ocorreu um vazamento com

fogo em uma tubulação de 8” próximo dos
reatores, o que provavelmente facilitou a
ruptura da tubulação temporária, o que
provocou uma explosão de núvem não
confinada(UCVE).
A explosão provocou a queda do teto da
casa de controle onde estavam 18
operadores.
 CRONOLOGIA DO ACIDENTE
Estima-se que a quantidade de ciclohexano que
vazou foi de 40 toneladas, provocando ondas de
choque de 20 a 30 psia

Inventário de produtos Inventário de produtos

existente no dia. registrado
330.000 gal. Ciclohexano
66.000 galões de nafta 7.000 galões de nafta e
11.000 gal. De tolueno
26.400 gal. De benzeno 1500 galões de gasolina
450 galões de gasolina
 FLIXBOROUGH
LIÇÕES APRENDIDAS COM
FLIXBOROUGH(2)

1) Qualquer modificação deveria

ser projetada, construída, testada
e mantida com as mesmas normas
da planta original
 FLIXBOROUGH
LIÇÕES APRENDIDAS COM FLIXBOROUGH(2)

2) Todos os gerentes, incluindo o mais

graduado, necessitam despender algum
tempo andando pela planta observando algo
que seja não usual ou anormal.

3) As empresas devem se perguntar se elas

tem equipe suficiente, com qualificação
profissional e relevante experiência.
 FLIXBOROUGH
LIÇÕES APRENDIDAS COM FLIXBOROUGH(2)

4) As plantas devem ser projetadas para

evitar o efeito dominó.

5) Em novas plantas, os edifícios abrigando

pessoas dentro das áreas de riscos deveriam
ser reforçados(das 28 mortes 18 foram na casa
de controle).
 FLIXBOROUGH
MODIFICAÇÕES EM PLANTAS

Com Flixborough e outros eventos

aprendemos que as modificações
devem ser controladas e
acompanhadas de perto com muito
mais rigor que no passado.
 FLIXBOROUGH
MODIFICAÇÕES EM PLANTAS

1) Necessitamos de um sistema para

assegurar que as modificações serão
examinadas criticamente antes da
autorização a nível gerencial, serão
registradas no diagrama de linha da
planta e inspecionadas no seu
término.
 FLIXBOROUGH
MODIFICAÇÕES EM PLANTAS

2) Necessitamos de uma Guia ou Lista

de verificação para nos ajudar a
examinar as modificações.
 FLIXBOROUGH
MODIFICAÇÕES EM PLANTAS

3) Necessitamos de um programa de
treinamento para motivar as pessoas de
que o controle das modificações é
extremamente necessário, e que um
sistema de controle das modificações deve
ser tratado com o mesmo respeito que um
sistema de tolerância.
Nypro antes do acidente
Nypro após o acidente
O ACIDENTE DE SEVESO
 O ACIDENTE DE SEVESO

10 de julho de 1976 às 12:37hs

Acidente sem morte de pessoas porém com

grande prejuízo ambiental(fauna e flora),
com intoxicação de um grande número de
pessoas, sendo motivo para a elaboração da
chamada Diretiva de Seveso.
 O ACIDENTE DE SEVESO

A ICMESA (Industrie Chimiche Meda Società),

era uma subsidiaria da Givaudan que por sua
vez era subsidiária da Hoffmann-La Roche.

A empresa manipulava o 245 Triclorofenol

para fabricar o herbicida 245 T(Ácido
Triclorofenoxiacético)
 O ACIDENTE DE SEVESO
O reator acidentado estava com uma mistura
de etilenoglicol, hidróxido de sódio e
triclorofenato de sódio, a uma temperatura de
158°C. O reator era aquecido por uma
serpentina externa de vapor exausto de uma
turbina de outra unidade, com temperatura de
300°C.
A unidade parou no fim de semana para
atender à legislação italiana, que não permitia
o funcionamento em fins de semana(era um
sábado)
 O ACIDENTE DE SEVESO
Como a temperatura na serpentina era de 300,
aqueceu a mistura do reator que atingiu de
180 a 190°C e durante 7 horas houve uma
reação exotérmica fazendo a temperatura
subir para 450 a 500°C , provocando um
aumento de pressão com a abertura do disco
de ruptura do reator, espalhando uma nuvem
de vapores contaminados com dioxina gerada
pelo aumento da temperatura( às 12:37hs do
dia 10/07/1976)
 O ACIDENTE DE SEVESO
Como a temperatura na serpentina era de 300,
aqueceu a mistura do reator que atingiu de
180 a 190°C e durante 7 horas houve uma
reação exotérmica fazendo a temperatura
subir para 450 a 500°C , provocando um
aumento de pressão com a abertura do disco
de ruptura do reator, espalhando uma nuvem
de vapores contaminados com dioxina gerada
pelo aumento da temperatura( às 12:37hs do
dia 10/07/1976)
 O ACIDENTE DE SEVESO
Estima-se um vazamento de 6 toneladas, com
aproximadamente 1 quilo de 2378 TCDD
A empresa comunicou à sua vizinhança o
acidente somente uma semana depois e a
evacuação demorou mais uma semana para
ser feita.

Felizmente não teve morte de pessoas, mas as

pessoas sofreram prejuízos à sua saúde bem
como a fauna e a flora.
 O ACIDENTE DE SEVESO
As dioxinas pertencem a um grupo de
poluentes orgânicos persistentes (POPs),
Que não reagem com outros químicos, sendo
lipofílico portanto com poder de
bioacumulação.

O subgrupo PCDDs (para dibenzodioxinas

policloradas) são as mais tóxicas e o . TCDD
tetracloro dibenzo-p-dioxina referido
simplesmente como dioxina.
 O ACIDENTE DE SEVESO

Em seres humanos e outros invertebrados as

dioxinas tem-se mostrado como um fator de
risco para o câncer, deficiência imunológica,
anormalidades reprodutivas e de
desenvolvimento, disruptores endócrinos;
patologia do SNC e do SNP(sistema nervoso
periférico, incluindo a diabetes e desordens da
tireóide; decréscimo na função pulmonar e
bronquite; alteração dos níveis séricos de
testosterona; patologia das pálpebras;
 O ACIDENTE DE SEVESO

hipersecreção glandular e hiperpigmentação

da conjuntiva; pigmentação d gengiva;
náuseas,; vômitos; perda do apetite; erupção
da apele; cloroacne; danos ao fígado;
elevados níveis de colesterol e triglicérides e
outros efeitos.
 O ACIDENTE DE SEVESO
A área contaminada foi classificada em três
regiões para efeito de controle:

Zone A Tinha uma concentração de TCDD no

solo > 50 microgramas por metro
quadrado(µg/m²), com 736 habitantes.

Zone B Tinha uma concentração de TCDD no

solo entre 5 e 50 µg/m², com 4.700 habitantes.

Zone R Tinha uma concentração de TCDD no

solo insignificante ou menor que 5 µg/m², com
31.800 habitantes.
CLASSIFICAÇÃO DE ÁREAS PARA EFEITO DE CONTROLE
 O ACIDENTE DE SEVESO
CONCLUSÕES:
1) A planta química parou em um ponto
desfavorável do processo
2) O aquecimento dos produtos do reator
gerou uma reação exotérmica
3) Não havia um sistema de refrigeração
automática para o reator .
5) Faltou supervisão, treinamento e
informação
 O ACIDENTE DE SEVESO
CONCLUSÕES:

6) Não havia um planejamento de emergência,

tanto interno como externo.

7) Faltou comunicação com o publico.

8) Não tinham um Sistema de Gestão de

Segurança

9) Falta de cultura corporativa de segurança

 Mudanças provocadas pelos
grandes acidentes tecnológicos

- Índice Dow
- Hazop
- APELL
- Diretivas de SEVESO
- MARS
- Convenção 170-OIT
- Convenção 174-OIT
 ano evento modificação
1974 Flixborough Hazop também p/indústria
química
1976 Seveso Junho 1982 –Diretiv. Seveso I
Dezembro 1996 Seveso II
1984 Vila Socó
1984 San Juanico
1984 Bhopal Índice CEI – Dow Chemical

1988 APELL - UNEP

1990 Conv. 170

Conv. 174
1993 MARS-
ÍNDICE DOW

Baseado em milhares de acidentes em indústria de

processamento químico e fornece o índice
F&EI(Fire and Explosion Index), que permite
calcular o diâmetro de destruição provocado por
uma explosão ou incêndio, número de dias parados,
máximo dano provável nos equipamentos, número
de dias parados e serve de guia para a empresa
segurar a planta através de uma seguradora ou
bancar o risco assumindo as medidas de proteção
necessárias.
ÍNDICE DOW

Após o acidente de Bhopal, a Dow resolver criar um

novo índice de risco que é o CEI(Chemical
Exposure Index), pois o FEI era só para incêndios e
explosões.
HAZOP(Hazard and Operability Study)

O Hazop era uma técnica de análise de risco

utilizada pelas indústrias do petróleo, após o
acidente de Flixborough, começou a ser utilizado
também para plantas de processamento químico.
HAZOP(Hazard and Operability Study)

O Hazop era uma técnica de análise de risco

utilizada pelas indústrias do petróleo, após o
acidente de Flixborough, começou a ser utilizado
também para plantas de processamento químico.
APELL(Awareness and Preparedness for
Emergencies at Local Level)
Alerta e Preparação de Comunidade para
Emergências Locais.

Programa criado pela UNEP-DTIE, após os

acidentes de Bhopal, San Juanico no México e Vila
Socó em Cubatão. A conscientização do público em
relação aos riscos naturais ou tecnológicos, aos
quais ele está exposto pode reduzir
significativamente as conseqüências de grandes
acidentes
MARS (Major Accidents Reporting System)

É um sistema de investigação de acidentes que leva

em consideração os aspectos gerenciais e de
processo e não mais com foco único no trabalhador.
A investigação de acidente que levava em
consideração apenas o trabalhador, produziu o
famigerado Ato Inseguro e Condição Insegura que
durante muitos anos afetou os trabalhadores,
colocando neles as culpa pelo acidente.
O ACIDENTE DE SEVESO

Ocorreu em um sábado em uma empresa Suíssa

produzindo produtos químicos na Itália e teve como
conseqüência os danos:

- 254 pessoas afetadas

- 37.000 pessoas expostas
- 17 km2 de terra contaminada
- 4 km2 de terra inabitável
- sacrifício de 80.000 animais domésticos
DIRETIVA DE SEVESO

Os danos provocados pelo acidente de Seveso foram

tão grandes que provocaram a criação de uma nova
legislação para impedir novos acontecimentos
semelhantes ou reduzir as suas conseqüências.

SEVESO I Diretiva 82/504/EC(junho 1982)

SEVESO II Diretiva 96/82/EC(dez. 1996)
CONVENÇÃO 170-OIT (Segurança na
utilização de produtos químicos no trabalho)
(1990)

CONVENÇÃO 174-OIT(Prevenção de grandes

Acidentes Industriais)- 1993
BIBLIOGRAFIA
1) LOSS PREVENTION IN THE PROCESS INDUSTRIES
Hazard Identification, Assessment and Control
Vol.2 –Frank P. Lees BUTTERWORTHS - 1980
-pg 863 à 885
2) Hidrocarbon Processing - February 1978 pg 195 -Charles H.
Vervalin
3) HPI Loss-incident case histories
Hidrocarbon Processing - June 1979 - pg 200
Trevor A Kletz –
4) A decade of Safety Lessons
The Flixborough Cyclohexane Disaster - Loss Prevention, vol.9,
1975,pg106

5) Health and Safety Executive, ‘The Flixborough Disaster :

Report of the Court of Inquiry’, HMSO, ISBN 0113610750, 1975.
http://www.hse.gov.uk/comah/sragtech/caseflixboroug74.htm
6) Health and Safety Executive, ‘The Flixborough Disaster :
Report of the Court of Inquiry’, HMSO, ISBN 0113610750, 1975.

7) http://www.hse.gov.uk/comah/sragtech/caseflixboroug74.htm

8) Guidelines for evaluating the chacateristics of vapour cloud

elxplosions, flas fires, and Bleves. CCPS - AIChE 1998 2th edition

9) ACIDENTES INDUSTRIAIS –O Custo Do Silêncio: operadores

privados da palavra e executivos que não podem ser
encontrados.
Michel Llory –Multimais editorial 1999 320 p

10) PLANT LAYOUT

http://www.hse.gov.uk/comah/sragtech/techmeasplantlay.htm

SEVESO DISASTER
http://www.answers.com/topic/seveso-disaster
 JOSÉ POSSEBON

Engenheiro Químico e de Segurança do Trabalho e

pesquisador da Coordenação de Higiene Ocupacional da
Fundacentro e Mestrando em Sistemas de Gestão pela UFF

Email: possebon@fundacentro.gov.br

Tel. 11- 30666222