RCA na Prática

Entendendo a Análise de Causa Raiz

SOBRE MIM
NICHOLAS ZÃO MORENO
✓ Graduado em Engenharia Mecânica
✓ MBA em Gestão de Pessoas
✓ Pós-graduado em Gestão de Negócios
✓ Pós-graduando em Engenharia de Produção
✓ Master Black Belt em Lean Six Sigma
✓ Especialista em World Class Manufacturing (WCM)
✓ Especialista em Melhoria Contínua
✓ Agile Scrum Master Certified
✓ Coordenador de Produção Industrial
✓ Líder de Projetos
✓ Mais de 1000 alunos treinados
A EMPRESA

A FLEXA Treinamentos e Consultoria conta com uma equipe sólida e experiente

que nasce com a missão de contribuir no desenvolvimento de uma
mentalidade de qualidade e melhoria contínua para pessoas e empresas,
através de treinamentos e consultorias.

“Formando Líderes EXperts com Agilidade”

 OBJETIVOS DO TREINAMENTO

1.Compreender o que é “análise de causa raiz” (root cause analysis – RCA);

2.Conhecer as etapas para o desenvolvimento de uma análise de causa raiz; e

3.Conhecer algumas estratégias para a condução bem sucedida de uma análise de

causa raiz.
CONTEÚDO PROGRAMÁTICO

1. Introdução a RCA
2. Características da Análise de Causa Raiz
3. Etapas para o desenvolvimento da Análise de Causa Raiz
4. Considerações Finais e Atividade Prática
MÓDULO 1
INTRODUÇÃO A RCA
INTRODUÇÃO

• A Análise de Causa Raiz (RCA) teve seu início no campo da engenharia

• As indústrias aeronáutica e aeroespacial foram os primeiros setores a

utilizá-la como estratégia para lidar com atividades de alto risco
INTRODUÇÃO

A RCA é uma ferramenta utilizada para a

melhoria de qualidade
É um método para ...
...investigar por que as coisas deram errado
EM OUTRAS PALAVRAS ...

A RCA é um “Processo sistemático interativo em que os fatores que

contribuíram para um incidente são identificados pela reconstrução da
sequência de eventos e pelo constante questionamento do porquê, até
que as causas raízes subjacentes sejam elucidadas”
DEFINIÇÃO DE RCA

A RCA é um processo reativo, ou seja, ela é implementada após a

ocorrência de um incidente.

Geralmente, após eventos críticos!

A RCA TAMBÉM PODE ...

... ser aplicada para investigar um evento menos grave, ou um conjunto de

near misses que potencialmente requerem melhorias em processos/
sistemas
OBJETIVOS DA RCA – IDENTIFICAR

• O que aconteceu
• Como aconteceu
• Por que aconteceu
• O que pode ser feito para impedir que isso aconteça de novo
• Se as ações implementadas realmente melhoraram a segurança dos
processos/ sistemas
MÓDULO 2
CARACTERÍSTICAS DA RCA
CARACTERÍSTICAS DA RCA

1. A análise é de natureza interdisciplinar, inclui pessoas que detêm

conhecimento sobre os processos envolvidos no evento e pessoas
com diferentes níveis de experiência e formação profissional.
CARACTERÍSTICAS DA RCA

2. A análise concentra-se em sistemas e processos e não em desempenhos

individuais

“Quando ocorre um evento adverso e os indivíduos são apontados e responsabilizados, outros

profissionais podem parar de fornecer informações sobre o que aconteceu e sobre outros eventos
adversos. A discussão e avaliação destes eventos será conduzida de forma ‘subterrânea’, criando,
potencialmente, uma cultura de sigilo dentro da organização. Esta abordagem serve apenas para
prejudicar a segurança e, em última instância, para minar a confiança em nossos sistemas de
Qualidade”
ABORDAGEM FOCADA NO INDIVÍDUO - SINTOMÁTICA
“Uma equipe de desenvolvimento de software está enfrentando uma queda
na produtividade. Os membros da equipe estão entregando projetos com
atrasos, e a qualidade do código também tem sido comprometida.”

O gerente de projeto percebe que os membros da equipe estão trabalhando

em horas extras e estão constantemente sobrecarregados.

Para aliviar a pressão imediata, o gerente decide oferecer bônus por horas
extras e contratar temporários para ajudar nas tarefas.
ABORDAGEM SISTÊMICA
“Uma equipe de desenvolvimento de software está enfrentando uma queda
na produtividade. Os membros da equipe estão entregando projetos com
atrasos, e a qualidade do código também tem sido comprometida.”

O gerente de projeto conduz uma análise mais profunda e percebe que a queda na
produtividade está relacionada a uma falta de comunicação eficiente entre os membros
da equipe, má distribuição de tarefas e falta de treinamento em novas tecnologias..

• Implementar sessões de treinamento para atualização das

habilidades da equipe.
• Revisar e otimizar a distribuição de tarefas, levando em consideração
as habilidades individuais.
• Estabelecer canais de comunicação mais eficientes, como reuniões
regulares e uso de ferramentas colaborativas.
REFLEXÃO

“Embaixo de um folgado tem sempre um sufocado.”

Içami Tiba
CARACTERÍSTICAS DA RCA

3. A análise se aprofunda, perguntando "o que" e "por que" até que todos
os aspectos do(s) processo(s) sejam analisadas e os fatores que
contribuíram para o incidente sejam considerados.
CARACTERÍSTICAS DA RCA

4. A análise identifica alterações que podem ser feitas em sistemas e

processos, seja através de redesenho ou do desenvolvimento de novos
processos e sistemas que podem melhorar o desempenho e reduzir o
risco de novo incidente.
OS 3 RS DA ANÁLISE DE CAUSA RAIZ

Os "3 Rs" da análise de causa raiz (RCA) referem-se aos três

componentes essenciais do processo de análise. Eles são os seguintes:
MÓDULO 3
ETAPAS PARA O DESENVOLVIMENTO DA RCA
ETAPAS PARA O DESENVOLVIMENTO DA RCA

I. Organize uma Equipe de Trabalho;

II. Descreva detalhadamente o que aconteceu e como;
III. Identifique as causas potenciais;
IV. Identifique as causas raízes;
V. Identifique e implemente ações para a redução do risco de recorrência
do incidente;
VI. Avalie a efetividade das ações tomadas.
ETAPAS PARA O DESENVOLVIMENTO DA RCA

I. Organize uma Equipe de Trabalho

• Tamanho: não mais do que 8 a 10 pessoas;
ETAPAS PARA O DESENVOLVIMENTO DA RCA

I. Organize uma Equipe de Trabalho

• Formação e papéis desempenhados:
▪ Líder - alguém que tem conhecimento sobre o tipo de evento ocorrido e possui
autoridade para implementar o processo;

▪ Facilitador – especialista em qualidade;

▪ Outros profissionais com conhecimento da área sob análise;

▪ Especialistas/ consultores que detêm conhecimento sob aspectos específicos;

▪ Lideranças seniores.
ETAPAS PARA O DESENVOLVIMENTO DA RCA

II. Colete dados sobre o que aconteceu e como

Inclua:
• Descrição detalhada do evento, incluindo sua cronologia;
• Áreas/ serviços/ setores afetados pelo evento e/ou que participaram do evento...
ETAPAS PARA O DESENVOLVIMENTO DA RCA

II. Colete dados sobre o que aconteceu e como

Através de:
• Entrevistas com pessoas envolvidas no incidente ou que trabalhem na mesma atividade;
• Visitas ao local do incidente e/ou simulações;
• Políticas/ procedimentos organizacionais;
• Registros de processo
ETAPAS PARA O DESENVOLVIMENTO DA RCA

II. Colete dados sobre o que aconteceu e como

Sistematize e registre os dados coletados.

Desse modo, pontos críticos em processos estratégicos vão sendo
identificados ...
ETAPAS PARA O DESENVOLVIMENTO DA RCA

Faça um fluxograma do evento, descrevendo como as coisas deveriam ter

ocorrido!

A comparação entres os fluxogramas auxilia na identificação de fatores

que contribuíram para a ocorrência do evento.
ETAPAS PARA O DESENVOLVIMENTO DA RCA

III. Identifique as causas potenciais

IV. Identifique as causas raízes
ALGUMAS OBSERVAÇÕES SOBRE CAUSA / EFEITO:

✓ Um incidente ocorre quando há uma variação inesperada em um processo;

✓ Todo processo está sujeito a variações;
✓ Algumas variações são inerentes ao desenho do processo e são chamadas de
causas comuns de variações;
✓ Outras variações nascem em circunstâncias ou ocorrências não usuais,
externas ao desenho dos processos, podem ser intermitentes e de difícil
detecção, e são chamadas de causas especiais de variações.
EXEMPLO DE VARIAÇÃO POR CAUSAS COMUNS

✓ As variações de causas comuns referem-se a muitas fontes que agem

de forma consistente no processo e são comuns a ele (desgaste,
variações ambientais, etc).

✓ Para implementarmos melhorias nos processos com a presença de

somente causas comuns é necessário realizar as ações sobre o
sistema, ou seja, as ações devem ser analisadas e realizadas pelos
gestores e não pela operação.
EXEMPLOS DE VARIAÇÕES POR CAUSAS ESPECIAIS

✓ Sob o controle da organização: mau funcionamento de equipamentos;

✓ Fora do controle da organização: tempestades. (CAUSA ESPECIAL)

Sempre que possível, causas especiais devem ser identificadas e resolvidas, porém,
observe que, substituir um equipamento quebrado, resolve o problema de
desempenho naquele momento, mas não evita que outro equipamento falhe
futuramente.
ETAPAS PARA O DESENVOLVIMENTO DA RCA

III. Identifique as causas potenciais

O diagrama de causa e efeito (ou Diagrama de Ishikawa) é uma

ferramenta que pode ser utilizada para investigar e apresentar as
possíveis causas de um determinado efeito.
DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO

No diagrama de causa e efeito as causas podem ser agrupadas em

diferentes categorias, tais como, Material, Mão de Obra, Meio Ambiente,
Máquina, Medida e Método. Ou também categorias alinhadas com o
negócio.
 DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO

Etapas de aplicação da ferramenta:

1. Desenhe a Espinha de Peixe em branco;

2. Defina com clareza o Efeito;
3. Defina quais são as categorias que se adequam melhor ao Efeito;
4. Faça um brainstorming para levantar as diversas causas do problema;
5. Para cada causa primária questione: “Porque esta causa acontece?”
6. Revise e chegue a uma versão final do diagrama.
 DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO

Medidas Nota Fiscal Pessoal

Não há medição do Dificuldade de manuseio
lead time do processo Informações incorretas nas telas do sistema
Não existem metas de Desatenção
performance na área Informações incompletas
Capacidade inadequada
Tempo de validação Juros e multas
das NFs é excessivo Turnover com
pagamentos
Procedimento antigo
atrasados à
Atraso no envio das fornecedores
NFs para a empresa
Extravio no envio de NFs
Falta comunicação Computador obsoleto
com os fornecedores Não tratamento de etapas
críticas do processo

Fornecedores Métodos Equipamentos

5 PORQUÊS
IV. Identifique as causas raízes
Depois de realizarmos a Espinha de Peixe e priorizarmos as causas do
problema, muitas vezes não conseguimos chegar a causa raiz da não
conformidade. Neste caso, você pode executar os 5 Porquês para as
causas prioritárias.
 POR QUE USAR OS 5 PORQUÊS?

A prática de analisar o porquê dos erros acontecerem é essencial para

compreendermos como resolvê-los. A maioria das empresas atua apenas em cima dos
efeitos gerados pelo erro, mas não se preocupa ou tenta compreender a necessidade de
uma análise rotineira inserida dentro de suas culturas organizacionais.

Ou seja, entender a causa raiz dos problemas dentro de um ambiente empresarial ajuda a
realmente solucioná-los de maneira eficaz. Assim, ao invés de simplesmente gerarmos uma
solução paliativa ou sanarmos um sintoma, a não conformidade pode ser resolvida de fato.
Consequentemente, você evita que o problema apareça mais vezes.
 5 PORQUÊS - EXEMPLO
Problema: Máquina parou na linha de produção
1 Por que a máquina parou?
Trocar Fusível
Porque o fusível queimou.
2 Por que o fusível queimou? Reclamar com a LIGHT e colocar fusível de
Porque houve sobrecarga. maior amperagem.
3 Por que houve sobrecarga?
Completar óleo e colocar filtro na bomba.
Porque a lubrificação do rolamento foi inadequada.
4 Por que a lubrificação do rolamento foi inadequada?
Reciclar o mecânico
Porque o mecânico não verificou o nível do óleo.
5 Por que o mecânico não verificou o nível do óleo?
Porque não havia uma Instrução de Trabalho no local e o
mecânico não foi treinado
Solução real
Criar Instrução de Trabalho, afixar no local de trabalho e treinar mecânico e todos envolvidos no processo.
 5 PORQUÊS - EXEMPLO
Problema: indústria não está conseguindo entregar os pedidos em carteira dentro do prazo.

1. Por que a empresa não está conseguindo atender aos prazos?

Porque o lead time de produção está alto.
2. Por que o lead time está alto?
Porque há um alto índice de retrabalho.
3. Por que há um alto índice de retrabalho?
Porque a máquina está gerando defeitos.
4. Por que a máquina está gerando defeitos?
Porque não foi programada da forma correta.
5. Por que a máquina não foi programada da forma correta?
Porque o funcionário não foi instruído sobre como fazer a programação.

Solução: Realizar um treinamento com os funcionários!

Problema Por que? Por que? Por que? Por que? Por que? Causa raiz
DIAGRAMA DE ISHIKAWA E 5 PORQUÊS
DIAGRAMA DE ISHIKAWA E 5 PORQUÊS
 DIAGRAMA DE ISHIKAWA E 5 PORQUÊS
Vamos começar a desdobrar os 5 porquês do exemplo de Ishikawa anterior.
CINCO REGRAS DA CAUSALIDADE

Quando a equipe julgar concluída a identificação das causas, ela deve

descrever textualmente as causas raízes (declarações de causalidade).
O que deve ser feito de forma cuidadosa para que a comunicação dessas
‘declarações’ seja compreensível e tenha como alvo os sistemas da
instituição e não os indivíduos.
As “Cinco Regras da Causalidade” podem auxiliar na descrição dessas
‘declarações’.
 CINCO REGRAS DA CAUSALIDADE
1. A relação entre causa e efeito deve ser clara (Por exemplo, "X aumentou a probabilidade ou
levou a Y").
2. Descrições negativas não devem ser utilizadas (Por exemplo, descrever porque um manual
disponível não foi utilizado, ao invés de “o manual foi mal escrito").
3. Cada erro humano deve ter uma causa anterior (Por exemplo, não é suficiente dizer que um
colaborador cometeu um erro no processo; a causa subjacente deve ser identificada).
4. Violações de procedimentos não são causas raiz, elas têm uma causa anterior.
Procedimentos não são seguidos por várias razões, falha em seguir um procedimento não é
necessariamente um fator causal.
5. A omissão só é uma causa se houver uma clara determinação anterior de que a
atividade/ação tinha que ser realizada (Por exemplo, a falha de um colaborador em verificar os
parâmetros de um equipamento só será um fator causal se esta era a expectativa claramente
definida e uma prática padrão).
CAUSAS RAIZ – DECLARAÇÕES DE CAUSALIDADE

Durante um processo de análise de causa raiz, a equipe pode descobrir

outros fatores que contribuíram para o evento, além de outras questões
que, embora relevantes para o processo, não estão diretamente
relacionadas ao evento em análise. Estas questões devem ser
documentadas para que, posteriormente, sejam revistas.
ETAPAS PARA O DESENVOLVIMENTO DA RCA

V. Identifique e implemente ações para a redução do risco de recorrência

do incidente
• Um plano de ação para redução do risco deve ser elaborado para cada causa raiz
identificada;
• O plano deve conter: estratégia/ ação para redução do risco; a pessoa responsável
pela execução; prazos; e as medidas de efetividade.
PLANO DE AÇÃO – 5W2H
✓ A ferramenta 5W2H transforma em ações práticas toda a análise e a
formulação de estratégias idealizadas para o plano de ação.
 PLANO DE AÇÃO – 5W2H

What Why When Who Where How How Much

Porque Quando
Quem
Coloque aqui Coloque aqui Onde Quanto
O Quê Coloque aqui Como
por que esse qual a data para Coloque aqui Coloque aqui
Coloque aqui o quem será o Coloque aqui
plano de ação a execução onde será quanto custará
que será feito? responsável como será feito
será feito? desse plano de implementado para esse plano
Qual o plano de por executar o o plano de
Qual a ação? esse plano de de ação ser
ação? plano de ação?
importância Ou qual a ação? executado?
ação?
dele? duração dele?
Objetivo: Causa Estimativa de
Justificativa Cronograma de Ação: Plano de Trabalho
Priorizada Custo

Não coloque nome dos outros sem alinhar antes;

Cuidados a serem tomados
Não coloque data para os outros sem alinhar antes;
PLANO DE AÇÃO – EXEMPLO
PLANO DE AÇÃO – EXEMPLO

PLANO DE AÇÃO

O que Quem Quando

ETAPAS PARA O DESENVOLVIMENTO DA RCA

“A equipe de trabalho deve ser encorajada a considerar ideias/ ações

inovadoras. No relatório final da RCA, a equipe deve apresentar todas as
ações que consideraram razoáveis. Cabe à liderança da organização,
priorizar e implementar as recomendações e ações, além de garantir a
alocação de recursos, o que não é responsabilidade da equipe da RCA”.
ETAPAS PARA O DESENVOLVIMENTO DA RCA

VI. Avalie a efetividade das ações tomadas.

“O objetivo de implementar mudanças em um sistema é torná-lo mais seguro. No

entanto, existe a possibilidade de que as recomendações possam não alcançar o
efeito desejado, quando colocadas em prática. Como em qualquer atividade de
melhoria da qualidade, a efetividade das recomendações deve ser medida para
determinar: se as alterações ajudaram a tornar o sistema mais seguro: se não houve
efeitos na segurança; ou, no pior dos casos, se as mudanças tornaram o sistema
menos seguro.”
ETAPAS PARA O DESENVOLVIMENTO DA RCA

✓ Os indicadores utilizados devem ser quantificáveis;

✓ A metodologia de coleta dos dados deve estar claramente esboçada
(tipo de amostra, tamanho; observação; pré-teste/ pós-teste; teste piloto;
auditoria);
✓ Uma meta alcançável deve ser estabelecida (por exemplo, um objetivo
de 100% não deve ser definido, a menos que possa ser atendido).
MÓDULO 4
CONSIDERAÇÕES FINAIS E ATIVIDADE PRÁTICA
CONSIDERAÇÕES FINAIS

“A chave para resolver um problema é, primeiramente, realmente entendê-

lo. Muitas vezes tentamos resolver um problema antes de compreender
completamente a sua causa, e o foco muda muito rapidamente do
problema para a solução. O que pensamos ser a causa é, às vezes,
apenas um sintoma.”

Institute for HealthCare Improvement - IHI

ATIVIDADE