1.

DADOS INICIAIS
Nome da empresa:
Endereço:
CNPJ:
Identificação do comunicante
Nome completo:
Cargo: Telefone de contato:
Demais autoridades comunicadas:

Setor / Local / Equipamento da Ocorrência:

RELATÓRIO DE ANÁLISE DE ACIDENTES, INCIDENTES E

ANOMALIAS

2. CLASSIFICAÇÃO DO EVENTO
Acidente com lesão Força de Trabalho Acidente com lesão Pessoa da Comunidade
Doença Ocupacional Acidente com Impacto no Meio Ambiente
Acidente com Dano ao Patrimônio Acidente de Segurança de Processo
Desvio Crítico Incidente de Alto Potencial
Acidente de Trajeto Acidente de Parada de Manutenção
Incêndio
Com Afastamento Sem Afastamento
Fatalidade

3. LOCAL DA ANOMALIA
Local:

Data: Hora:

4. DESCRIÇÃO DA ANOMALIA
Informações do Evento (descreva de modo detalhado, com clareza e exatidão como ocorreu o Acidente / Doença Ocupacional / Incidente / Desvio/
Ocorrência anormal, se necessário, croquis, diagramas para auxiliar no entendimento), informando também as providências iniciais e imediatas.

5. A N Á L I S E D A A N O M A L IA
Consolidar as informações, tais como: entrevistas, simulações, registros, recorrência, frequência de eventos, hipóteses acidentais, registros de alarmes,
dados de projeto, que auxiliaram na conclusão da análise.

6. C A U S A S D O A C I D E N T E
Fundamentadas nas entrevistas realizadas, na análise dos registros obtidos e evidências objetivas, podemos destacar as causas
desta ocorrência.

Causas Imediatas:

Causas Básicas:

Causas Contribuintes:
 8. RECOMENDAÇÕES DE AÇÕES CORRETIVAS E PREVENTIVAS
Propostas de ações da comissão de investigação e análise (Ações Corretivas e Ações Preventivas)

AÇÕES RESPONSÁVEIS PRAZOS

  
  
  
  

8. E L A B O R A Ç Ã O D O RELATÓRIO
Componentes da Comissão de Investigação e Análise.

NOME CARGO/FUNÇÃO ASSINATURA