PERMISSÃO DE TRABALHO EM ALTURA - PTA

DATA: SETOR:
Declaro que estou ciente de minhas responsabilidades e após ter avaliado os perigos inerentes ao trabalho a ser realizado, autorizo sua execução. Sempre seguindo
as precauções e definições acordadas em conjunto com o emitente e executante.
COLABORADORES AUTORIZADOS A TRABALHAR
RESPONSÁVEL ASSINATURA FUNÇÃO DATA INICIAL
EM ALTURA?

/ /

Observações:

HORÁRIO PREVISTO P/ FINAL DA

CONCLUÍDO/TESTADO ÁREA LIMPA E ORGANIZADA DATA FINAL DA ATIVIDADE
ATIVIDADE
( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO DATA: hs
DESCRIÇÃO (S) sim (N) não S N

VERIFICAR ESTABILIDADE, ESCADAS E ESTRUTURA.

AS ESCADAS FORAM INSPECIONADAS E AMARRADA NA ESTRUTURA

ÁREA DE TRABALHO FOI ISOLADA E SINALIZADA.

FOI FEITO A INSPEÇÃO DO CINTOS E DOS TALABARTES

AVALIAR POSSIBILIDADE DE QUEDA DE OBJETO SOBRE PESSOAS E EQUIPAMENTOS

PROCEDIMENTOS PARA TRABALHOS
EM ALTURA E COM ANDAIMES
COLABORADORES FAZEM USO DE CINTOS DE SEGURANÇA COM TALABARTES

CORDA / CABO DE SEGURANÇA, TRAVA QUEDA E LINHA VIDA

COLABORADOR RECEBEU TREINAMNETO PARA ATIVIDADE EM ALTURA

VERIFICAR ESTABILIDADE / TRAVAMENTO DE ANDAIMES E CUNHA, PRANCHÕES DE MADEIRAS, PROVIDOS DE
GUARDA-CORPO
A ESTRUTURA DO ANDAIME ESTÁ DEVIDAMENTE ANCORADA, DE TAL FORMA A ELIMINAR QUAISQUER
OSCILAÇÕES DO MESMO

OS ANDAIMES NÃO PODEM TER APARAS DE MADEIRAS EM SUS ESTRUTURAS

 DATA: PAG.: 01 / 02

APR - ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO

TAREFA: SETOR:
LOCAL E/OU EQUIPAMENTO ONDE/NO QUAL SERÁ EXECUTADA A TAREFA:

MEDIDAS PREVENTIVAS/ RECOMENDAÇÕES DE

PERIGO E TIPO DE ACIDENTE QUE PODE
PASSOS DA TAREFA SEGURANÇA
OCORRER EPI / EPC A SEREM UTILIZADOS
(com suas respectivas etapas/passos) (evitar o acidente ou minimizar os danos, caso este
(o que poderá sair errado)
ocorra)

RELAÇÃO DE COLABORADORES QUE IRÃO EXECUTAR A TAREFA DE ACORDO COM O QUE DIZ ESTA ANALIZE DE RISCO
FUNÇÃO NOME ASSINATURA

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Segurança do Trabalho ENCARREGADO DO SETOR ENGENHEIRO
MESTRE DE OBRAS
 PERMISSÃO DE TRABALHO EM ALTURA - PTA

DATA: SETOR:
Declaro que estou ciente de minhas responsabilidades e após ter avaliado os perigos inerentes ao trabalho a ser
realizado, autorizo sua execução. Sempre seguindo as precauções e definições acordadas em conjunto com o
emitente e executante.
COLABORADORES AUTORIZADOS A TRABALHAR
RESPONSÁVEL ASSINATURA FUNÇÃO DATA INICIAL EM ALTURA?

__/__/___

Observações:

DATA FINAL DA HORÁRIO PREVISTO P/ FINAL DA

CONCLUÍDO/TESTADO ÁREA LIMPA E ORGANIZADA
ATIVIDADE ATIVIDADE
( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO DATA: hs
DESCRIÇÃO (S) sim (N) não S N

FOI FEITO A INSPEÇÃO DOS CINTOS E DOS TALABARTES TRAVA QUEDAS

AVALIAR POSSIBILIDADE DE QUEDA DE OBJETOS SOBRE AS PESSOAS E
EQUIPAMENTOS

COLABORADORES FAZEM O USO DO CINTO DE SEGURANÇA COM TALABARTES

VERIFICAR CORDA, CABO DE SEGURANÇA, TRAVA QUEDA E LINHA DE VIDA

PROCEDIMENTOS PARA COLABORADOR RECEBEU TREINAMENTO PARA TRABALHO EM ALTURA

TRABALHOS EM ALTURA
E COM ANDAIMES LIMPEZA DO PISO DA PLATAFORMA

CONDIÇÕES DA ANCORAGEM

ENTRADA DOS CABOS DE AÇO SEM OBSTRUÇÃO

DIREITO DE RECUSA SIM NÃO

ANÁLISE PESSOAL
SINTO-ME BEM PARA EXECUTAR A ATIVIDADE?
CONHEÇO A ATIVIDADE A SER EXECUTADA?
AS MINHAS FERRAMENTAS ESTÃO OK?