PREVENÇÃO DE

ACIDENTES GRAVES
E FATALIDADES
(PSIFs)

1
 LESÕES GRAVES E FATALIDADES

Lesão Grave é definida como:

• uma lesão pessoal que pode resultar em morte

• Perda permanente de parte do corpo ou função

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 O QUE SIGNIFICA QUANDO
LESÕES GRAVES E FATALIDADES (SIF)
AUMENTAM,
ENQUANTO A TAXA DE FREQUÊNCIA
DIMINUI?

Os sistemas de segurança existentes não estão

reduzindo acidentes graves. Por quê?

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 VELHO PARADIGMA

Todas as lesões de baixa gravidade tem o mesmo

potencial para gerar uma lesão grave.

Lesões de diferentes severidades tem

as mesmas causas.

Uma estratégia de redução de lesões irá servir para

qualquer tipo de lesão igualmente.

A redução de lesões leves em 20% significa que as

lesões graves também reduzirão em 20%.

4
 NOVO PARADIGMA

Nem todas as lesões leves são iguais.

Uma parte das lesões leves estão associadas

a precursoras de lesões graves e fatalidades.

Lesões de diferentes gravidades possuem diferentes

causas subjacentes.

Reduzir lesões graves requer uma estratégia

diferente do que reduzir lesões leves.

A estratégia para redução de lesões graves deve

utilizar informações de eventos precursores.

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 O VELHO PARADIGMA REVISITADO

Nem todas as lesões tem o mesmo

potencial SIF. A redução de eventos
na base da pirâmide não corresponde
a uma equivalente redução de
lesões graves (SIF’s).

Recentes estudos indicam que

cerca de 21% de todos os eventos
tem o potencial de gerar uma
ATACAR AS PIRÂMIDES!
Lesão Grave ou Fatal.

FATALIDADE +
1 LESÕES INCAPACITANTES PERMANENTES

60 ACIDENTES COM PERDA DE TEMPO

ACIDENTES SEM PERDA DE TEMPO +

600 PRIMEIROS SOCORROS

ACIDENTES COM DANOS MATERIAIS +

37.800 QUASE ACIDENTES

DESVIOS (ATOS, CONDIÇÕES E

360.000 PROCEDIMENTOS ABAIXO DO PADRÃO)

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#FOCONOPSIF

Continuar a trabalhar na base,

mas com mais foco na qualidade
e menos na quantidade

COMO FAZER
PARA IDENTIFICAR CONHECENDO TODAS AS
EM MINHA ÁREA SITUAÇÕES PRECURSORAS
DE TRABALHO DE RISCOS CRÍTICOS E
SITUAÇÕES PRECURSORAS RELATANDO TODOS OS ACIDENTES
DE EVENTOS PSIF?” E QUASE ACIDENTES, RELATANDO
CONDIÇÕES ABAIXO DO PADRÃO,
ABRINDO RECUSAS DE
TAREFA E PRATICANDO
O CUIDADO ATIVO.

#DIGANÃOAOPSIF

7
 TRANSIÇÃO DO VELHO PARADIGMA
PARA O NOVO PARADIGMA

EVENTOS COM POTENCIAL DE SEVERIDADE A

WS = Word steel
GG = Grupo Gerdau
21% WS vs 7% GG

Questão 1:
Por que nosso percentual
de PSIF é tão baixo?
Resposta: Possível falha
na identificação e na
classificação do potencial
de severidade

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PERDAS OU POTENCIAL DE PERDAS
OCORRÊNCIA SAÚDE E SEGURANÇA

C POTENCIAL DE LESÃO LEVE OU

INCAPACIDADE TEMPORÁRIA

B POTENCIAL DE LESÃO COM PERDA PERMANENTE

POTENCIAL DE ACIDENTE FATAL OU

A COM INCAPACIDADE PERMANENTES

OCORRÊNCIA A E B = SITUAÇÕES PSIF

Questão 2:
Como melhorar
esta classificação?
Resposta: Saber
identificar
Precursores

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 COMO TRABALHAR O
NOVO PARADIGMA?

ATENÇÃO

CARGA
SUSPENSA

USO
OBRIGATÓRIO
DE CAPACETE

DESENVOLVER A PERCEPÇÃO COLETIVA DE RISCO

1 - IDENTIFICAR PRECURSORES
ATIVIDADES DE ALTO RISCO SEM CONTROLES ROBUSTOS

PRECURSORES COMO
CONDIÇÕES FÍSICAS TRABALHANDO
EM GRUPOS:
DE ALTO RISCO SEM
-ANÁLISE DE TAREFAS CRÍTICAS
MITIGAÇÃO
-APR

ATIVIDADES DE -TRATANDO EVENTOS DE

ALTO POTENCIAL
ALTO RISCO
-EMITIR RTR

-UTILIZAR ABORDAGEM
COMO FERRAMENTA PREVENTIVA
COMPORTAMENTOS NO MEU DIA A DIA.

DE ALTO RISCO - CLASSIFICAR CORRETAMENTE

EVENTOS ‘A”

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UM NOVO FOCO NO POTENCIAL DE LESÕES GRAVES

2 - PREVENIR EVENTOS
DE ALTO POTENCIAL,
TRATANDO COM URGÊNCIA
E DE FORMA EFETIVA OS PSIF’S
QUASE ACIDENTES LESÕES

ACIDENTES CONDIÇÕES

3 - ELIMINAR LESÕES GRAVES

E FATALIDADES

ATENÇÃO

CARGA
SUSPENSA

USO
OBRIGATÓRIO
DE CAPACETE

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PLANO SUGERIDO PARA A PREVENÇÃO
DE LESÕES GRAVES E FATALIDADES

JU
VAMO NTOS,
S ELIM
O PSIF INAR

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Passo 1. Educar a organização (operação, manutenção e
terceiros) sobre o Novo Paradigma

•Causas de eventos SIF são diferentes dos eventos

de baixo potencial
•Eventos de alto potencial devem ser tratados
de maneira diferente

Passo 2. Trabalharmos eventos de alto potencial de

Lesões Graves e Fatais –PSIF

•Identificar e entender os eventos com

alto potencial-PSIF
•Tratar os eventos PSIF como um evento real
•Os eventos do PSIF devem receber alta visibilidade em
toda a organização.

Passo 3. Desenvolver processos para identificar

precursores e recomendar medidas de mitigação

•Rotina – Rever Análises de Tarefas Críticas (Barreiras e

Regras)
•Fora da Rotina – Rever uso de APR (Percepção de Risco,
Qualidade)

Passo 4. Integrar os esforços de mitigação com

o sistema de segurança existente e auditar

•Mais rigor com as regras de segurança

•Capacidade de avaliação de risco antes da tarefa
•Melhorar o comportamento para prevenção
de eventos SIF.
•Auditorias de Implementação e Verificação

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 CAMINHO DA MUDANÇA

VELHO
PARADIGMA

NOVO
PARADIGMA

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•Ter e conferir a Lista Orientadora
de Eventos de Gravidade Potenciais
a serem tratados quando eles acontecerem

•Comece a analisar e tratar os eventos PSIF

como se fossem um evento real.

•Revise as tarefas críticas, com base nas

análises de risco usando os tratamentos
dos eventos PSIF.

•Insira os conceitos PSIF na rotina de

elaboração das APR´s.

•Avançar com treinamento dos colaboradores

e equipe de segurança na abordagem PSIF.

•Realizar observações de tarefas, de

comportamento e rotas de ICS procurando
situações PSIF.

BARREIRAS DO ACIDENTE
EVENTO
PRIMÁRIO

CONDIÇÕES FÍSICAS

PROCEDIMENTOS/METODOLOGIA ACIDENTE
COMPORTAMENTO

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 CAÇA PALAVRAS

1. PRECURSORES 7. FATALIDADES
2. PSIF 8. SEVERA
3. SISTEMICA 9. PREVENÇÃO
4. COMPORTAMENTAL 10. LESÕES
5. FISICA 11. GRAVES
6. PARADIGMA

P R E C U U S O R E S D T G
S Ç A C T U B T I W Q E N I
I F A T A L I F G H L A E T
F P R E C R D O S U B H K I
L E S A O G R A V E S I U O
L A F R M G P E R D A A E B
J O S A P I A R F A E L D A
V A L E O T R F A T A I R M
I C E G R B A E L U S E I A
P I S J T N D B I J V N C C
E S O I A S I S T E M I C A
R I E O M A G I S I J R A C
S F S P E D M Q N O U A R J
L A J I N F A T A L I D E S
F N S L T F T U R F A L T N
Ç I L U A P R E V E N Ç A O
O B Y R L I U T T K T O D O

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