PROPÓSITO DAS INVESTIGAÇÕES

 Terinformação dos acidentes

 Resposta inicial
 Reunir as evidências
 Analisar as causas
 Ações corretivas
 Relatórios de Investigação
 Acompanhamento

1
 PORQUE INVESTIGAR OS
ACIDENTES
 Aprender do que aconteceu
 Determinar os riscos
 Prevenir futuros acidentes e incidentes
 Solucionar problemas antes que resultem
em perdas
 Determinar as causas reais das perdas
 Definir tendências
 Demostrar preocupação
2
MODELO DE CAUSALIDADE
MODELO DE CAUSALIDADE (1 - 5)

1
CONTROLE
INADEQUADO
(Sistemas/Regras e
5 Responsabilidades /
Cumprimento) 2
EFEITOS CAUSAS
Danos a pessoas, SISTEMAS DE BÁSICAS
Propriedade,
Processo DIREÇÃO (Fatores Individuais e de Trabalho)

4 3
EVENTO CAUSAS
(Acidente) IMEDIATAS
(Atos e Condições)

MODELO DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS (5 - 1)

3
DEFINIÇÃO DE ACIDENTE

 Um evento não desejado,

que resulta em lesões às
pessoas, danos à
propriedade ou perdas ap
processo

4
 DEFINIÇÃO DE INCIDENTE

 Um evento não desejado, que sob

circunstâncias ligeiramente diferentes,
poderia haver resultado em lesões às
pessoas, danos à propriedade ou perdas ap
processo.

5
 O QUE É MELHOR?
 Descobrir uma falha  Descobrir um fato
 Identificar culpados  Identificar causas
 Arranjos de curta  Soluções permanentes
duração
 Condenação  Preocupação
 Sistema reativo  Sistema pró-ativo

6
Quais acidentes você deveria
investigar?
Lesões/Enfermidades Maiores

Lesões/Enfermidades Menores

Danos à Propriedade e Perdas nos

Processos

Incidentes

7
 FOMENTANDO O RELATO DE
ACIDENTES
 Devido a relatos anônimos.
 Banir o medo.
 Educar as pessoas sobre a importância.
 Evitar incentivos baseados unicamente em
estatísticas
 Demonstrar interesse e ação sobre o informado.
 Manter o processo de relato breve e simples

8
 QUANDO OCORRE UM ACIDENTE -
AÇÕES IMEDIATAS.

 Tome o controle.
 Assegure os serviços de emergência.
IdIdentifique e conserve a evidência.

 Determine o potencial de perda.
 Facilite a comunicação.

9
 O QUE A EVIDENCIA DEVE
DEFINIR:
 Quem - gente
 Que - reposição, equipamentos, ferramentas
materiais, documentos (processos,
procedimentos, treinamento) e
assim sucessivamente
 Quando - documentos, seqüência, tempo.
 Onde - posição, localização e movimento

10
 CONSELHOS PARA AS ENTREVISTAS

 Entreviste individualmente y em particular

 Entreviste rapidamente.
 Local adequado
 Faça com que a pessoa se sinta tranqüila.
 Faça perguntas abertas.
 Resuma o que escuta.
 Tome notas breves e repásse-as com o entrevistado.
 Fomente entrevistas de continuação si for necessário.

11
 AÇÕES CORRETIVAS

Correções Temporárias
Causas imediatas

Correções Permanentes
Causas básicas e atividades do
programa

12
REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA
DE INVESTIGAÇÃO
 Responsabilidades do Supervisor:
 Investigar, durante o turno em que ocorrem:
 Todas as lesões/enfermidades ocupacionais
 Danos à Propriedade/Perdas no Processo

 Incidentes

 Informar tudo ao Controle de Perdas antes de 24

horas.
 Os Supervisores de Contratados avisarão imediatamente e
conduzirão a investigação com a cooperação do supervisor
da área.
 Remeter o relatório ao Controle de Perdas antes de
48 horas.
13
 REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA
DE INVESTIGAÇÃO (cont)
 Responsabilidades do Supervisor Geral:
 Participar ativamente na investigação de :
 Todas as lesiones/enfermidades que requeiram atenção médica
 Perdas da Propriedade/Processos acima de US$5,000

 Incidentes sérios

 Revisar as ações corretivas dos relatórios de investigação dos

Supervisores.
 Revisar todos os relatórios de investigação dentro de suas
áreas de responsabilidade dentro das 72 horas de sua
ocorrência
 Assegurar que todos os supervisores novos ou transferidos
assistam a um curso de treinamento em investigação em até 2
meses. 14
REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA
DE INVESTIGAÇÃO(cont)
 Responsabilidades do Superintendente:
 Participar ativamente na investigação de :
 Todas as lesiones/enfermidades envolvendo 1 dia de trabalho
perdido.
 Perdas da Propriedade/Processos acima de US$20,000

 Incidentes maiores

 Revisar todos os relatórios de acidentes com “alto

potencial” que ocorrem em suas áreas, dentro das 72
horas de sua ocorrência.
 Assegurar que todos os supervisores e supervisores
generais novos ou transferidos, assistam a um curso
de treinamento em investigação.
15
 REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA
DE INVESTIGAÇÃO(cont)

 Responsabilidades do Gerente de Operações:

 Participar ativamente na investigação de :
 Qualquer acidente que resulte em uma fatalidade.
 Perdas da Propriedade/Processos acima de US$50,000

 Revisar todos os acidentes com alto potencial,

dentro das 72 horas de sua ocorrência.
 Assegurar que todos os superintendentes novos ou
transferidos assistam a um curso de trenamento em
investigação.
16
 REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA
DE INVESTIGAÇÃO(cont)
 Responsabilidades do Gerente Geral/Assistente:
 Participar ativamente na investigação de :
 Qualquer acidente que resulte em uma fatalidade.
 Perdas da Propriedade/Processos acima de US$80,000

 Revisar todos os acidentes com alto potencial, dentro

das 72 horas de sua ocorrência.
 Assegurar que todos os gerentes de operações novos
ou transferidos assistam a um curso de trenamento em
investigação.

17
REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA
DE INVESTIGAÇÃO(cont)
 Controle de Perdas:
 Proporciona mensalmente relatórios dos
acidentes e incidentes.
 Participa ativamente na investigação de :
 Qualquer acidente que resulte numa
fatalidade.
 Perdas da Propriedade/Processos acima de
US$50,000
 Qualquer acidente ou incidente, de aordo
com a solicitação.

18
 DEZ CONSELHOS PARA UMA
INVESTIGAÇÃO EFICAZ
 Comunicar a importância  Use um enfoque positivo.
de relatar e investigar  Enfatize as causas básicas
 Desenvolver  Use formatos padrões de
procedimentos práticos e investigação
efetivos.  Implemente e acompanhe
 Treinar investigadores as ações corretivas
 Considerar a severidade  Meça a performance
do potencial e a  Prepare e reforce para
probabilidade para se melhorar
determinar o nível da
investigação.
19