TÉCNICO EM SEGURANÇA DO TRABALHO

DISCIPLINA: CPPSST
Turma - 79938-2023.1
08/03/23
RELATÓRIO DE ACIDENTES

Docente: Msc. Christiano Garcia

christiano.garcia@ba.docente.senai.br
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COMO GARANTIR A SAÚDE E SEGURANÇA NO TRABALHO?

Através de implementação do gerenciamento dos riscos

ocupacionais, conhecido popularmente como GRO. Este
gerenciamento pode ser implementado de forma
conjunta entre técnicos e engenheiros, dependerá da
magnitude, grau de risco e atividades da empresa em
questão. E a partir do GRO devem ser elaborados
documentos que são obrigatórios para as empresas,
cujo o principal deles é o PGR - Programa de
Gerenciamento de Riscos.

Docente: Msc. Christiano Garcia

christiano.garcia@ba.docente.senai.br
(71)98752-5686
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Relatório de Acidente

• Como você faria um relatório de acidente?

• É uma forma de explicar o ocorrido comentando passo a

passo do acidentes e as primeiras ações e providências
realizadas de atendimento da ocorrência..

• Você conhece alguma ferramenta para elaborar o relatório?

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FERRAMENTAS PARA RELATÓRIO DE ACIDENTES

QUEIJO SUÍÇO

PIRÂMIDE
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QUEIJO SUÍÇO

• O que é o Modelo Queijo Suíço?

• É uma forma de explicar o porquê as falhas, acidentes, desastres e fracassos

acontecem em sistemas complexos. Portanto, é um modelo que funciona
muito bem para análise, gerenciamento e prevenção de riscos.

• O modelo foi proposto por James T. Reason em 1990 após estudar causas
de vários desastres.
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QUEIJO SUÍÇO

• Na estrutura representativa de Reason, o modelo explica que qualquer

componente de uma organização pode ser é considerado uma fatia (de
queijo). Gestão é uma fatia, alocação recursos é outra fatia, infraestrutura,
programa de segurança, controles de qualidade, programas de qualificação e
competências, suporte operacional, cultura, liderança, enfim, todos elementos
de um sistema.
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QUEIJO SUÍÇO

• Entretanto, esses elementos não são perfeitos. Naturalmente eles contém falhas e fraquezas. Por isso,
cada um desses componentes são representados como fatias de queijo suíço pois os buracos do queijo
representam essas deficiências.
• Se essas fraquezas se alinharem em todas as fatias, ou seja, um “buraco” em comum em todas as
camadas, você terá um desastre.
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QUEIJO SUÍÇO

James Reason trouxe algumas percepções que levaram a construção dessa teoria integrada chamada
queijo suíço:

• Os acidentes geralmente são causados ​pela coincidência, ou convergência, de múltiplos fatores.

• Os fatores podem variar de atos individuais a erros organizacionais, ou sistêmicos.
• As falhas que podem contribuir para um evento catastrófico não tem impacto significativo quando
ocorrem isoladamente.
• Os seres humanos são propensos a erros operacionais e por isso requerem sistemas adequadamente
projetados para mitigar esses riscos.
• Muitos fatores contribuintes para um acidente ficam latentes, ou seja, às vezes eles estão alinhados
mas ficam inativos, esperando o gatilho que os fará serem acionados a qualquer momento.
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QUEIJO SUÍÇO

De acordo com o modelo, quase todos os eventos adversos ocorrem por conta
da combinação de dois fatores: falhas ativas e latentes. .
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QUEIJO SUÍÇO

Falha ativa é quando alguém, em algum momento, decide, por exemplo, não usar os equipamentos de
segurança, não seguir o procedimento padrão, ou qualquer outra atividade que seria necessária
eventualmente.

Uma falha latente é uma falha incorporada no processo, procedimento, máquinas, ou qualquer outra coisa.
São falhas aguardando para serem acionadas por uma falha ativa.

Por exemplo: vamos supor que você tem uma máquina na sua empresa onde é necessário limpar os
detritos inflamáveis periodicamente. Por algum motivo, essa limpeza não ocorreu. Ou seja, uma falha ativa.
No mesmo período, os sistemas de alarme de incêndio estão inoperantes ou com defeitos. Essa seria uma
falha latente..
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QUEIJO SUÍÇO

É claro que não se deve delegar a causa do acidente unicamente ao comportamento inseguro
do trabalhador. Hoje já se sabe que a cultura de segurança da empresa, o conhecimento que o
trabalhador tem sobre o processo de trabalho, a pressão do momento, a configuração do
ambiente de trabalho, tudo isso se soma, e ajuda o trabalhador a tomar decisões sobre o
processo de trabalho.

Simplesmente rotular o comportamento do trabalhador como ato inseguro não ajuda a melhorar
a cultura de segurança ou as configurações do ambiente de trabalho. A propósito, uma das
teorias que embasam essa visão mais ampla no ambiente de trabalho
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QUEIJO SUÍÇO
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Pirâmide de Acidentes

O que é Pirâmide de Frank Bird ?

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Pirâmide de Acidentes
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Pirâmide de Acidentes
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Pirâmide de Acidentes
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Pirâmide de Acidentes

Acidentes são precedidos por situações que, se não controladas de forma

adequada, preparam o terreno para sua manifestação. São os incidentes (ou
“quase acidentes” – ocorrências em que, por algum motivo, não houve perdas
materiais ou lesões a pessoas).

Com este raciocínio, Frank Bird apresentou um modelo piramidal para

representar a evolução dos incidentes para os acidentes com graves danos
humanos. Segundo este modelo, incidentes ocorrem num determinado número.
Teoricamente, poderia ter havido acidentes em cada um deles.
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Pirâmide de Acidentes
De fato alguns se constituem em acidentes com perdas materiais. Uma quantidade menor gera
acidentes com consequências humanas leves e um número ainda menor leva a acidentes com
danos de maior gravidade em pessoas. Em média, 600 incidentes geram 30 acidentes com
perdas materiais e 10 com lesões humanas das quais uma é grave. Esta relação se dá mesmo
em empresas com elevada preocupação com a segurança.

Estudos mais modernos acrescentam, à base da pirâmide de Bird, um outro nível de ocorrência,
anterior e, muitas vezes, causas potenciais dos incidentes. Seriam ações e procedimentos de
pessoas, de tal forma relevantes, que poderiam causar incidentes, iniciando o processo de
futuros acidentes. Estas ações foram denominadas “comportamentos críticos”.
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Pirâmide de Acidentes
De fato, pesquisas têm demonstrado que ações tomadas em equipamentos e sistemas
reduzem drasticamente o número de acidentes. O índice tende a permanecer num nível
relativamente baixo porém inquietante, quando não se atua efetivamente no
comportamento dos operadores

Ao lado, portanto, das técnicas específicas ao tema, é necessário incorporar aos

processos empresariais atividades de relacionamento humano. É um trabalho que exige
envolvimento de vários modelos ligados às ciências do comportamento e comunicação,
nos campos da antropologia, psicologia e neurofisiologia
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Pirâmide de Acidentes
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Pirâmide de Acidentes
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Pirâmide de Acidentes
O mais útil desse preceito é que ele trouxe esta noção: os programas de sobreaviso para eventos mais
suaves devem receber cuidados em dobro, porque eles ocorrem em maior volume. Evidentemente, isso
nem de longe significa abrir mão das precauções com os perigos mais graves.

Desse modo, foi possível entender o fenômeno de que, para cada lesão grave, aconteceriam outras dez
com danos físicos moderados, outras 30 com perdas materiais e outras 600 com prejuízos aparentemente
irrisórios.

O que estamos dizendo é que a organização deve ter uma política muito rigorosa contra fatos
aparentemente irrelevantes, pois eles são também os mais corriqueiros. Tem mais: os imprevistos de baixa
consequência, por serem tão rotineiros, abrem espaço para que um dia haja algo mais preocupante.
 Docente: Msc. Christiano Garcia
christiano.garcia@ba.docente.senai.br