Investigação de Acidente de Trabalho: A Importância e Como Fazer

Nesse texto entraremos a fundo na questão da Investigação de Acidente de Trabalho.

É um texto que tem como objetivo mostrar a importância e o passo a passo da investigação
(ou análise de acidente de trabalho, se preferir).

Se prepare porque certamente encontrará muitos conceitos, ações e cuidados na investigação

de acidente que você ainda não tinha percebido ou visto a necessidade.

ÍNDICE DE CONTEÚDO

1. PORQUE A ANÁLISE DE ACIDENTES DE TRABALHO É UMA AÇÃO INGRATA?

2. 8 MOTIVOS PARA INVESTIR NA ANÁLISE DE ACIDENTE DE TRABALHO
3. A DIFERENÇA ENTRE OS TIPOS DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE
4. COMO FAZER A ANÁLISE DO ACIDENTE
5. FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO
6. RELATÓRIO DE MELHORIAS

PORQUE A ANÁLISE DE ACIDENTES DE TRABALHO É UMA AÇÃO INGRATA?

Todo o acidente de trabalho, de certa forma mostra que a segurança do trabalho falhou
mostra que o profissional ou os profissionais de SST falharam, uma vez que eles existem
justamente para evitar esse tipo de ocorrência.

- PEQUENOS ACIDENTES ÀS VEZES SÃO NORMAIS…

Mas fato é que essa falha nem sempre deve ser motivo de vergonha. Pequenos acidentes
infelizmente acontecem até com certa frequência!

Uma pessoa fazendo barba, por exemplo, pode sofrer pequenos cortes ou arranhões, pessoas
se machucam jogando bola, andando de moto, etc., ou seja, no dia a dia pequenos acidentes
acontecem, mas, quando é na empresa se quer o conceito de zero acidente.
O melhor conceito para o acidente de trabalho é o da taxa inerente, como diz o colega Cosmo
Palasio, ou seja, o que podemos ter de melhor em relação à segurança do trabalho e mesmo
ao acidente de trabalho relacionado ao risco da nossa atividade?

A ideia é não entrar na neurose do zero acidente para que o trabalhador possa trabalhar em
paz.

8 MOTIVOS PARA INVESTIR NA ANÁLISE DE ACIDENTE DE TRABALHO

A investigação de acidente apesar de parecer uma ação ingrata é muito importante. Isso para
evitar que acidentes parecidos, ou até mais graves aconteçam.

– Acidentes leves podem preceder acidentes mais graves: se o acidente foi leve, e logo,
aparentemente sem importância, devemos lembrar que, esse pequeno acidente pode
preceder a um grande acidente.

– Evitar eventos adversos similares: analisando os acidentes que ocorrem atualmente

podemos evitar acidentes futuros parecidos.

– Custos legais: investigar para evitar toda dor de cabeça causada pelos acidentes de trabalho
como, perdas de oportunidades de negócios, indenizações, aposentadorias precoces,
embargos ou interdições, etc.

– Melhoria dos processos de segurança: a análise de acidentes pode identificar porque a

proteção falhou ou não foi suficiente. E isso propicia melhoria nos sistemas de segurança da
empresa.

– Envolver pessoas: assim como tenho dito em meus eventos presenciais, treinamento não
envolve as pessoas.

É um erro pensar que colocar o trabalhador sentado dentro sala de treinamento, para que o
mesmo nos escute falar, falar, falar, até espumar o canto da boca, o fará envolvido com a
segurança do trabalho.
No processo de investigação de acidentes temos a oportunidade de envolver pessoas,
conversar com pessoas, dar trabalho para os cipeiros, trocar ideias com as lideranças formais e
informais da empresa.

É uma oportunidade de ouro para pedir favor, delegar trabalho, trocar experiências e envolver
pessoas.

– Desenvolvimento de habilidades de análise: propicia ao profissional de segurança ser mais

crítico e analítico, além permitir que ele utilize essas habilidades em outras áreas da empresa.

– Plano de ação: a ideia é que a partir da análise/investigação de acidentes a empresa consiga

através do plano de ação a reduzir os riscos a nível aceitável.

– Legislação: a legislação também é outro fator importante. A análise de acidente é item

obrigatório por lei, além de, como já dito, ser parte importante da boa prática de segurança do
trabalho.

- QUAIS NORMAS ABORDAM O ASSUNTO?

A NR 4, veja:

4.12. Compete aos profissionais integrantes dos Serviços Especializados em Engenharia de

Segurança e em Medicina do Trabalho:

h) analisar e registrar em documento (s) específico (s) todos os acidentes ocorridos na empresa
ou estabelecimento, com ou sem vítima, e todos os casos de doença ocupacional, descrevendo
a história e as características do acidente e/ou da doença ocupacional, os fatores ambientais,
as características do agente e as condições do (s) indivíduo (s) portador (es) de doença
ocupacional ou acidentado(s);

A NR 5, veja:

5.33 O treinamento para a CIPA deverá contemplar, no mínimo, os seguintes itens:

b) metodologia de investigação e análise de acidentes e doenças do trabalho;

A NBR 14280 traz em seu texto o conceito das Taxas de Frequência e Gravidade. Elas não são
relacionadas diretamente a investigação, mas, são importantes porque tem ligação com a
quantidade de acidentes ocorridos na empresa.

A DIFERENÇA ENTRE OS TIPOS DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE

A análise do acidente de trabalho por parte da empresa tem objetivo totalmente diferente da
análise criminal.

A análise interna da empresa visa evitar que o acidente aconteça novamente.

A análise criminal do órgão competente visa descobrir os culpados pelo acidente para uma
possível:

– Indenização ao acidentado ou a família dele (em casos de óbito). Responsabilidade civil.

A Constituição Federal, no artigo 7, garante ao acidentado a possibilidade de indenização
(responsabilidade civil). Isso acontece sempre que houver dolo ou culpa do empregador ou
representantes diretos.

Art. 7º São direitos dos trabalhadores urbanos e rurais, além de outros que visem à melhoria
de sua condição social:

XXVIII – seguro contra acidentes de trabalho, a cargo do empregador, sem excluir

a indenização a que este está obrigado, quando incorrer em dolo ou culpa;

– Determinar se alguém poderia ter agido para evitar o acidente e não o fez.
Responsabilidade criminal (penal).

São crimes perante o Código Penal brasileiro:

Segundo o artigo 121 – Matar alguém.

Segundo o artigo. 132 – Expor a vida ou a saúde de outrem a perigo direto e iminente.

Segundo artigo 129 – Ofender a integridade corporal ou a saúde de outrem.

- DA DECISÃO DE INVESTIGAR O ACIDENTE

A tabela abaixo te ajudará a determinar o nível da análise de acidente mais apropriada para o
nível do evento adverso ocorrido.

É importante lembrar que mesmo um acidente leve acontecido hoje, pode ter potência para se
tornar um grave acidente amanhã.

Mesmo acidentes que não causaram vítimas hoje, por uma questão de sorte, pode vitimar
gravemente uma ou mais pessoas amanhã.

Tabela adaptada do site Health and Safety Executive

Tabela adaptada do site Health and Safety Executive

- INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO EM NÍVEL MÍNIMO

Em uma análise de acidente mínima, serão observadas as circunstâncias em que o acidente
aconteceu para aprendizado. Buscando evitar que o mesmo se repita.

- INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO EM NÍVEL BAIXO

Numa investigação de acidente em nível baixo já devemos buscar envolver as lideranças do

setor.

Já devemos mergulhar de forma mais profunda na análise em si, para aprender as lições gerais
deixadas pelo acidente.

- INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO EM NÍVEL MÉDIO

Uma análise de acidente em nível médio deve envolver ainda mais o superior e todas as
lideranças formais e informais da empresa.

O foco deve ser encontrar as causas imediatas, subjacentes e raízes do acidente.

- INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO EM NÍVEL ALTO

Uma investigação de alto nível envolverá uma investigação em equipe.

Envolvendo, por exemplo, os líderes formais e informais do setor, de preferência, envolver

alguns dos empregados também, os consultores de saúde e segurança.

Será realizado sob a organização do setor de segurança, e procurarão as causas imediatas,

subjacentes e causas raízes.

- CAUSA DOS EVENTOS ADVERSOS

Eventos adversos podem ter muitas causas. O que na linguagem popular pode ser visto como
má sorte, nas análises de acidente é visto como falha, erros, desvios…
Muitos dos erros e falhas cometidos no ambiente de trabalho quase inevitavelmente levar ao
evento adverso.

– Causas imediatas: o agente de lesão ou doença (a lâmina, a substância, a poeira, etc.);

– Causas subjacentes: atos inseguros e condições inseguras (sistema de barreiras removido, a

ventilação desligada etc.);

– Causa raiz: a falha da qual todas as outras se alimentam. Essa é sempre a principal a ser
combatida (estrutura de andaime mal dimensionada, falta de aterramento de equipamento
elétrico, falta de escoramento em corte de terras, etc.).

Para se livrar das ervas daninhas, você deve desenterrar a raiz. Se você apenas cortar a
folhagem, o erva daninha vai crescer novamente.

Da mesma forma para evitar acidentes de trabalho (eventos adversos) é importante fornecer
medidas eficazes de controle de risco. Medidas que abordem as causas imediatas, subjacentes
e raízes.

- INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO – O ENVOLVIMENTO DAS PARTES

Logo abaixo estarei sugerindo novamente que o profissional de SST não trabalhe sozinho.

Eu sei que em muitas empresas envolver pessoas é muito difícil. Cada um está mais
preocupado em produzir do que cuidar da qualidade do ambiente de trabalho.

Mas o fato é que você pode começar aos poucos!

Pode começar envolvendo poucas pessoas nas ações de segurança aos poucos e ir avançando
com o tempo, com o número de envolvidos e com o aprendizado.

Todas as empresas que possuem uma gestão de SST madura possuem algo em comum: a
segurança do trabalho não patrimônio apenas do setor de SST.
Quanto mais o setor de SST busca resolver tudo sozinho, mais isolado e fraco ele fica!

- INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES

Enquanto a análise de acidentes de trabalho se mostra um fato importante, é preciso lembrar

que analisar incidentes também é importante.

Essa é uma ferramenta pouco utilizada, mas, muito poderosa!

A própria Pirâmide de Bird apresenta uma preocupação muito grande com os incidentes. E
mostra que em muitos casos, para um incidente se tornar um acidente faltou apenas sorte.

O QUE UMA BOA ANÁLISE DE ACIDENTE ENVOLVE?

A investigação deve envolver a análise de todas as informações disponíveis.

A cena do acidente (aspecto físico), entrevista com testemunhas (verbalização), análise dos
riscos, processos de trabalho, manuais da empresa (escrita).

Com base nas informações levantadas descobrir o que saiu errado. E descobrir os passos para
evitar que o acidente ocorra novamente.

- O OBJETIVO DA ANÁLISE DE ACIDENTES NÃO É BUSCAR CULPADOS

Uma investigação de acidentes que conclui que operador errou raramente é aceitável. A
menos que o acidente tenha sido criminoso!
Um erro humano é geralmente resultado de uma situação que um operador ou uma equipe
não puderam fazer o que era certo por razões ligadas a concepção, interface, a organização, a
formação, etc.

Um trabalhador que coloca que ao colocar sua mão numa área cortante de uma máquina
(mesmo recebendo orientação para não fazê-lo), e por isso tem sua mão amputada nem
sempre será o culpado pelo próprio acidente.

Em muitos casos a própria empresa patrocina o comportamento inseguro e irresponsável do

empregado.

Ela patrocina ações inadequadas, por exemplo, quando sabe (através do líder imediato do
empregado) que ele comete ações inadequadas (desvios) frequentemente, e mesmo assim
não coíbe o comportamento.

Muitas vezes os manuais de SST da empresa são lindos, mas na prática o que se vê em relação
ao ambiente é desordem e falta de prioridades com quesitos de saúde e segurança do
trabalho.

- QUANDO COMEÇAR A ANÁLISE DE ACIDENTES?

A urgência de uma investigação de acidente de trabalho depende da gravidade do acidente, de

quem são os envolvidos (se estão presentes ou quando estarão presentes).

Tão logo a correria de socorro ao acidentado passe, e assim que possível, o profissional de SST
já deve começar a pensar em como deverá conduzir a análise do acidente.

- REQUISITOS DO INVESTIGADOR

– Capacidade lógica e dedutiva:

– Conhecimento dos processos de produção da empresa:

– Conhecimento de segurança do trabalho:

– Capacidade de diálogo mesmo em temas difíceis.

- NÃO ANALISE O ACIDENTE JÁ COM UMA CONCLUSÃO PRÉ-CONCEBIDA

Um erro comum nas análises de acidente é focar o resultado da investigação em crenças pré-
concebidas.

É muito difícil abandonar a primeira impressão, se você já começar a análise do acidente com
uma crença pré-concebida sobre a causa do acidente, isso pode colocar toda investigação de
acidente de trabalho a perder. Seria melhor, nesse caso, delega-la a outra pessoa…

- CUIDADOS NA COLETA DE INFORMAÇÕES

A coleta de informações deve privilegiar deve ser feita pensando em encontrar todas as
variáveis que levaram ao acidente de trabalho, e sendo assim:

– Explora todas as linhas razoáveis de investigação: o avaliador não deve ficar na superfície.
Deve aprofundar na análise do acidente.

– É oportuno:

– É estruturado: definindo claramente o que é conhecido, o que não é conhecido e registra o

todo o processo investigativo:

COMO FAZER A ANÁLISE DO ACIDENTE

Agora que você já teve acesso ao mínimo de teoria necessária. Já conhecemos os cuidados que
devemos adotar para ter uma análise eficiente. É hora de estudarmos o passo a passo da
investigação.

Os passos apresentados abaixo podem variar de ordem, ou mesmo inexistir em algumas

investigações. Todo esse passo a passo depende do tipo de acidente, da profundidade da
investigação e de vários outros fatores.
1 – Cuidar do acidentado: obviamente se houve acidente, houve vítima. Se houve vítima, deve
ser acionado os primeiros socorros. E em caso de óbito, comunicar as autoridades
competentes.

2 – Preservar a cena do acidente (se for possível): se o local do acidente é importante para a
produção, em alguns casos será impossível mantê-lo preservado por longo período.

3 – Abrir a CAT (Comunicação de Acidente do Trabalho).

4 – Anotar nomes de pessoas que viram o acidente acontecer. E se não houver, de pessoas
que conversaram ou socorreram o acidentado.

5 – Definir a linha de ação adotada na investigação:

6 – Analisar a cena do acidente: analisar o local, de preferência com escrita e registro

fotográfico.

7 – Levantar dados de hora e local exato do ocorrido.

8 – Descrever as condições de trabalho: maquinário, equipamentos e postura adotada pelo

acidentado no momento do acidente.

9 – Como ocorreu o acidente: descobrir todas as possíveis causas e ir afunilando para a causa
raiz do meio para o final.

10 – Fazer simulado: peça para o acidentado ou para as testemunhas (caso o acidentado não
possa fazer) simularem a situação em que ocorreu o acidente. Mas cuidado para que na
simulação não ocorra outro acidente.

Se a simulação for arriscada demais, tente simular apenas imitando.

11 – Na análise do local, descreva:

– O que poderia ter sido feito para evitar o acidente.

– As condições de trabalho ou outras que deveriam existir.

– A forma de trabalho que deveria ter sido adotada para evitar o acidente.

12 – Perguntas para facilitar a análise:

– Qual é o local do acidente?

– Qual parte do corpo do trabalhador foi atingida?

– Qual foi o objeto causador, penetrante, cortante, áspero, etc.?

– O maquinário ou condição de trabalho favorecia evitar o acidente? Por quê?

– O que permitiu que as condições de trabalho se tornassem ou estivessem inadequadas?

A premissa “o acidente só acontece onde a prevenção falha” deve sempre ser lembrada
durante a investigação do acidente de trabalho.

“O acidente não acontece por acaso e sim por descaso”. Nossa missão é descobrir qual foi a
falha, erro, descaso, causa raiz em questão…

– O trabalhador utilizava todos os EPIs necessários?

– Ele tinha treinamento compatível com a função?

– Os riscos do ambiente de trabalho eram conhecidos por todos?

– Algum procedimento foi ignorado por ele? Qual?

– Existiu erro do trabalhador? Qual foi esse erro?

– No dia do acidente existia alguma novidade (maquinário, condições de trabalho, etc.)

interferindo na atividade do trabalhador?

– Qual a sequência de eventos que levou ao acidente?

A ideia é que através dessas perguntas tenhamos um desenho nítido das condições de
trabalho.

Tenhamos um desenho nítido do que levou ao acidente de trabalho.

- CUIDE DA VERACIDADE DAS INFORMAÇÕES

Se você notar que uma testemunha relata algo contrário a que outra relatou, tente colher mais
testemunhas para ter o relato mais fiel possível do que realmente aconteceu.

- CUIDADOS NA HORA DE CONVERSAR COM O ACIDENTADO

Conversar com a testemunha e ou com o acidentado deve ser feito de forma oportuna, sem
pressa e nem pressão.

A ideia é deixar o entrevistado à vontade, para assim conseguir o melhor desenho possível da
situação em que o acidente aconteceu.

Uma sacada importante na hora de entrevistar o acidentado ou às testemunhas é buscar fazer

perguntas abertas. Perguntas que podem ser respondidas com um simples “sim” ou “não”
devem ser evitadas.

Exemplos de perguntas:

– Onde você estava no momento do acidente?

– O que você estava fazendo no momento exato do acidente?

– Explique o que você viu. Explique o que ouviu.

– Quais eram as condições do ambiente no momento da ocorrência do acidente (barulho,

poeira, luminosidade, etc.)?

– Em sua opinião o que causou o acidente?

– O que imagina que devemos fazer para evitar acidentes parecidos?

– O que mais acredita que eu deveria ter perguntado e não o fiz?

– Deseja compartilhar mais alguma informação sobre o ocorrido

FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO

Você pode criar o seu ou adaptar os que disponibilizamos aqui.

 Basta atualizá-lo com base nas necessidades e realidade da sua empresa.

FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO

Logo da empresa
CBO: 000000 Nome:

Data de admissão: Função:

INFORMAÇÃO SOBRE O ACIDENTADO

Nome: Wallyson Lucena Oliveira

Data de Nascimento: 10/11/92

Função: Ajudante

Estado Civil: Solteiro

Telefone: (66) 71775675

Numero de acidente anterior 0:

Toma Remédio controlado ( x ) Não ( ) Sim. Qual?

INFORMAÇÃO DO ACIDENTE

Houve Afastamento? SIM ( x ) 2 dias. NÃO ( )

Tipo do acidente - Típico ( x ) - Trajeto ( ) - Doença ocupacional ( )

Natureza da lesão: Luxação

Parte do corpo atingida: Pé esquerdo

Agente causador: Palete

Hospital em que foi atendido: Hospital Municipal de Anápolis

Data do acidente: 15/08/11 Hora: 14:30 Local: Setor de máquina

O acidente ocorreu depois de quantas horas trabalhadas: 30 minutos

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE
Segundo depoimento do próprio do Wallyson, ele foi puxar um palete de uma pilha de paletes com 15
de altura, foi então que o 14º palete caiu em cima de seu pé esquerdo, ocorrendo à lesão.

PARECER DA TESTEMUNHA
“Ouvi o barulho e vi ele sair mancando, não entendi direito o que aconteceu. O palete caiu em cima
do pé do funcionário que estava retirando um palete do monte de palletes".

____________________________________ _________________________________

Nome Função

CONCLUSÃO DO PROFISSIONAL DE SEGURANÇA DO TRABALHO QUE FEZ A

INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE
Um palete tem um peso aproximado de 23 Kg, é um peso considerável. O colaborador não deu a
devida atenção ao ato de puxar o palete, e por falta dessa atenção ocorreu o acidente.

AÇÃO IMEDIATA PARA EVITAR QUE OCORRA OUTRO ACIDENTE

Treinamento contínuo a fim de conseguir um nível maior conscientização dos colaboradores, que
principalmente em Anápolis são muito jovens, e por isso tem um nível de atenção um pouco baixo.
Encarregado, Supervisor e Técnico tem que estar de olho para que os colaboradores não fiquem
“acostumados” a trabalharem de forma errada.
 Data

/ / Ass. Funcionário Ass. Profissional que coordenou a investigação

Endereço do local do acidente

Rua: _______________________________ Quadra: ________ Lote: _______________

Bairro: ________________________ Cidade: ________________ Estado:____________

Observações

NOTIFICAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO N.º 01/2014

 ACIDENTE SEM ACIDENTE COM
X PEQUENA OCORRÊNCIA
AFASTAMENTO AFASTAMENTO

ACIDENTE DE TRAJETO ACIDENTE DE TRAJETO REABERTURA ACIDENTE

SEM AFASTAMENTO COM AFASTAMENTO DO TRABALHO

DOENÇA OCUPACIONAL DOENÇA OCUPACIONAL REABERTURA DOENÇA

SEM AFASTAMENTO COM AFASTAMENTO OCUPACIONAL

SERVIÇO COMPATÍVEL

DADOS DO FUNCIONÁRIO
IDENTIFICAÇÃ
NOME: Danila Aparecida da Silva Ramos 78690
O:

FÁBRICA SETOR
Grow Montagem C.C. 54100
: :

TELEFONE
IDADE: 26 anos (11) 9. 69882 - 9239
:

IDENTIFICAÇÃO PROFISSIONAL

CARGO / TEMPO NA
Auxiliar de Produção “B” N.I.
FUNÇÃO: FUNÇÃO:

TEMPO NA HORAS SI QUAN

5 meses NÃO
EMPRESA: EXTRAS M X T.

ATIVIDADE
HABITUAL EVENTUAL NOVA ACIDENTES NOS
: X

ÚLTIMOS 12
TURNO: PRIMEIRO SEGUNDO TERCEIRO
X MESES

DADOS DO ACIDENTE / DOENÇA

DATA: 01/07/2014 HORÁRI 21h20hrs

 O:

PARTE DO CORPO
Olho Esquerdo
ATINGIDA:

CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO: Irritação Ocular

PROVIDÊNCIAS /
Encaminhada ao Hospital UNIMED
TRATAMENTO:

LOCAL DO ACIDENTE: Linha de Montagem do Boneco Blu (arara)

SERVIÇO QUE EXECUTAVA: Promovia a colagem dos pés do boneco Blu.

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE: Irritação Ocular no olho esquerdo

DATA DO AFASTAMENTO: 01/07/2014 DATA DA ALTA: 07/07/2014

DIAS DIAS
5 dias.
PERDIDOS: DEBITADOS:

ENFERMAGEM DO
VANESSA CRISTINA DRIZLIONOKS
TRABALHO
ASSINATURAS
MÉDICO DO TRABALHO Marcos Paulo Carvalho Dadico

INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DO ACIDENTE

NOME: RE:
TESTEMUNHAS
NOME: RE:

MEMBRO DA
NOME: RE:
CIPA

ATO INSEGURO:
TIPO DE
ACIDENTE CONDIÇÃO
INSEGURA:

Colaboradora promovia a limpeza das sobras de cola onde realizava o

ANÁLISE DO serviço sem o uso do óculos de segurança, foi quando a cola na qual
ACIDENTE: estava manuseando projetou – se contra o seu rosto atingindo o seu
olho esquerdo.
 PLANO DE AÇÃO / MEDIDAS CORRETIVAS

Ação Responsável Prazo Visto

Orientar a colaboradora quanto a importância do uso

dos óculos de segurança nas operações que
envolvam manuseio de produtos químicos ou SESMT Imediato
similares e os danos causados a saúde na ausência
dos mesmos.

PRESIDENTE DA
Emerson Rossini
CIPA

VICE PRESIDENTE
Jardel Ricardo Pacheco
DA CIPA

ASSINATURAS SESMT Elton / Ronaldo

GERENTE
Ricardo Liberato
INDUSTRIAL

SUPERVISÃO DE
Adriana de Oliveira
RH
 ANÁLISE DE ACIDENTES – MÉTODO ADC (ARVORE DE CAUSAS)

I M
A colaboradora utilizava a cola Material Cianocrilato cola
PR1 quando percebeu que o bico de aderência rápida,
dosador estava entupido e respingou no olho
utilizou uma f aca para desentupir esquerdo da colaboradora
o mesmo. E no momento não
estava utilizado o óculos de
segurança

MT I Colaboradora sof reu

lesão no olho esquerdo

Processo de
desentupimento do bico
dosador da cola
utilizando uma f aca

MT T
I= Individuo
Falta de um equipamento Realizava o
T= Taref a
apropriado para desentupir o bico desentupimento do
M= Material
dosador bico dosador do
MT= Meio de Trabalho
recipiente com cola

CAUSAS PROVÁVEIS

1- Durante o processo a colaboradora não estava f azendo o uso do óculos de

segurança.
2- Falta de um equipamento apropriado para desentupir o bico dosador
3- Uso de equipamento inapropriado para a atividade
 EVIDÊNCIAS FOTOGRÁFICAS

RECOMENDAÇÕES DA SEGURANÇA

Ao realizar a utilização de produtos químicos líquidos durante o

processo de montagem é obrigatório o uso de óculos de segurança.

- RECEBENDO E ANALIZANDOS OS DADOS DO ACIDENTE

A análise de acidentes acaba não na investigação, se não forem tomadas medidas para evitar
que o acidente se repita ele poderá se repetir…

É importante que todos os empregados envolvidos diretamente ou que presenciaram o

acidente saibam que a empresa estará ou está organizando e implementando ações para
evitar que o acidente se repita.

Após o recebimento e análise das informações do acidente de trabalho, os profissionais

envolvidos devem caminhar no rumo de identificar a causa raiz do acidente e as subjacentes.

E logo depois do relatório, é hora de partir para as medidas de controle/correção.

Se a medida de controle indicada é treinamento, possivelmente isso indica que a análise do

acidente de trabalho focou em buscar um culpado e não a causa raiz…

O treinamento até pode ser uma das medidas de controle, mas nunca será a única e nem a
principal!

A busca por culpado pode existir se o acidente foi causado por vontade própria ou de terceiro
(se foi criminoso).

Basicamente a análise de acidente busca identificar onde o acidente aconteceu, com quem
aconteceu, quando aconteceu, porque aconteceu, e o que fazer para evitar que se repita.

RELATÓRIO DE MELHORIAS

Existem vários planos de ação interessantes. Nesse final de artigo falarei sobre o SMART e
5W2H.
Todo plano de ação precisa conter itens que “forcem” as partes relacionadas a agir. O efeito
básico é esse!

- META SMART

A SMART é um dos meus modos preferidos de criar plano de ação.

Criei um artigo em que mostro Como Utilizar a Meta SMART Para Evitar Acidentes de Trabalho.

A meta SMART se baseia em que, toda meta deve ser:

– Specific (Específica): Ter um objetivo, um alvo bem definido.

– Mensurable (Mensurável): Ter uma ou mais formas de medir. De avaliar numericamente, se

possível a conclusão.

– Attainable (Alcançável): Se uma empresa tem em média 100 acidentes de trabalho por ano,
dificulmente ela conseguirá chegar a zero acidente já no próximo ano.

Então a meta zero acidentes para ela, dentro de uma ano, não é alcançável.

– Relevant (Relevante): Se a empresa tem média de 100 acidentes de trabalho por ano, e
colocar como meta para os próximos 3 anos, chegar a 99 acidentes de média. A princípio
podemos dizer que a meta dela é irrelevante.

– Time-Based (Temporal): Ter um prazo para andamento e conclusão do projeto ou ação.

- PLANO DE AÇÃO 5W2H

Outro método interessante de plano de ação é o 5W2H. Ele busca conduzir as ações de forma
lógica e sequencial.

Você pode baixar uma plano de ação como o mostrado no artigo Plano de Ação 5w2h –
Planilha para baixar grátis.

O 5w2h é um plano de ação que se baseia nas perguntas: O que? Porque? Como? Onde?
Quem? Quando? Quanto?

O 5w2h é uma forma simples de qualquer pessoa ou empresa conseguir estruturar seus
objetivos, planos e metas. E claro, é muito indicado que seja aplicado logo após a análise de
acidente de trabalho.

CONCLUSÃO

A análise de acidente de trabalho é uma tarefa muito importante. Lembre-se que o objetivo
não é ficar na superfície! Não é buscar culpados ou assumir como verdade a primeira causa
raiz que aparecer…
O objetivo é mergulhar a fundo é descobrir a causa ou as causas raízes para assim, poder
implementar as medidas corretivas ou de controle necessárias.

As medidas de controle/correção devem ser claramente indicadas, buscando um

detalhamento tão grande ou maior do que o da investigação de acidente de trabalho.

Com o passo a passo dado nesse texto você tem tudo o que precisa para começar!