TÉCNICO EM SEGURANÇA DO TRABALHO

PREVENÇÃO E CONTROLE DE
PERDAS
INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
 INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES

⮚A investigação de acidentes faz parte da maioria dos programas tradicionais

de segurança.

⮚Porém, o objetivo de uma boa investigação de acidentes geralmente não é

bem compreendido e, como resultado, a maioria das investigações se
transforma em exercícios de achar culpados, responsáveis, deficiências ou
falhas, e raras vezes se preocupam em realmente identificar quais foram as
causas básicas do acontecimento e não chegam a soluções efetivas para
prevenir a repetição dos mesmos.
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⮚A investigação deve identificar as causas e possibilitar as suas correções. É

importante que haja a comunicação dos acidentes/incidentes, entre as
áreas, para prevenir que acidentes semelhantes ocorram e que incidentes
se transformem em acidentes, segundo Michel (2008).
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⮚A investigação de acidente consiste, basicamente, numa análise do evento

ocorrido, realizada pelo superior acompanhado por um grupo de pessoas,
com base em fatos e informações reunidas mediante um exame detalhado
de todos os fatores relevantes envolvidos no contexto.

⮚A qualidade e utilidade da informação estão relacionadas diretamente com

o grau de detalhamento e consistência da investigação.
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INCIDENTES
2.1 POR QUE SE DEVE INVESTIGAR OS ACIDENTES?

⮚Em se tratando de acidentes, sua investigação tem por objetivo evitar que
eles se repitam. No caso de incidentes, objetiva-se que os mesmos não
venham a se tornar acidentes, pois, ao se identificar e corrigir as causas
prevenir-se-á a sua repetição, o que caracteriza atitude preventiva,
conforme Cardoso (2005).
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INCIDENTES
2.2 QUANDO A INVESTIGAÇÃO DEVE SER REALIZADA ?

O momento de realizar a investigação dependerá, em grande parte, do tipo

de acidente ocorrido. Em geral, o evento deve ser investigado o mais rápido
possível, pois quanto menos tempo decorrer entre o acidente e a sua
investigação, melhor será a qualidade da informação obtida.

Justifica-se o atraso no início das investigações apenas para proceder com o

devido atendimento do(s) envolvido(s), eliminação de riscos ainda
existentes no local do evento ou pela perturbação emocional dos
trabalhadores em decorrência do acidente, conforme Michel (2008).
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2.3 PROPORÇÃO ENTRE ACIDENTES E INCIDENTES O

“Estudo das Proporções de Acidentes”, realizado por Frank BIRD, em 1969,

baseado nas informações contadas nos registros de 1.753.498 acidentes,
fornecidas por 297 empresas, envolvendo mais de 3 bilhões de horas-
homem trabalhadas, teve como resultado o gráfico na figura a seguir:
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INCIDENTES
2.3 PROPORÇÃO ENTRE ACIDENTES E INCIDENTES
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INCIDENTES
2.4 QUAIS ACIDENTES E INCIDENTES SE DEVE INVESTIGAR ?

⮚Devem ser investigados todos os acidentes que provocarem perdas, cujos

valores e gravidade devem ser definidos por normas preestabelecidas pela
empresa. Em relação aos incidentes, devem ser investigados todos aqueles
com potencial de causar uma perda grave. É importante lembrar que para
poder haver investigação de um incidente, este deve ser comunicado.
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2.5 VANTAGENS DA INVESTIGAÇÃO
Uma investigação concisa e bem elaborada apresenta inúmeras vantagens
para o supervisor e também para a empresa, dentre as quais podemos citar:

• identificação das causas prováveis do evento indesejado, oferecendo meios

de prevenção, redução ou controle da repetição do mesmo;
• redução dos riscos e das perdas;
• preservação do patrimônio físico e humano;
• orientação na tomada de decisões pela identificação de carências nas
instalações, equipamentos, manutenção, operações e treinamento.
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INCIDENTES
2.6 QUEM DEVE CONDUZIR A INVESTIGAÇÃO

O supervisor deve assumir a responsabilidade imediata da investigação

sempre que haja um acidente / incidente em seu setor e dela participar
pessoalmente. Esta escolha se justifica pelo fato de o supervisor (MICHEL,
2008):
• ter interesse pessoal a proteger;
• conhecer melhor as pessoas e condições;
• saber como obter as informações;
• é a pessoa que tomará as medidas necessárias.
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INCIDENTES
2.6 QUEM DEVE CONDUZIR A INVESTIGAÇÃO

Por outro lado, existem benefícios para o próprio supervisor:

• evidencia e demonstra interesse e preocupação pelo seu pessoal;

• aumenta a produtividade;
• reduz o custo de operação e as perdas;
• demonstra que controle é liderança.
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INCIDENTES
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INCIDENTES
ETAPAS DA INVESTIGAÇÃO

1 - OBTENÇÃO DE INFORMAÇÕES SOBRE O ACIDENTE

2 - ANÁLISE DAS INFORMAÇÕES SOBRE O ACIDENTE

3 – PRENCHIMENTO DE FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES

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INCIDENTES
1 - OBTENÇÃO DE INFORMAÇÕES SOBRE O ACIDENTE

1.1 Ir ao local do acidente

⮚É essencial que os responsáveis pela investigação (time de

investigação) examinem pessoalmente o local do acidente /
incidente, a fim de ter uma representação visual do que se deve
investigar e quais informações devem ser colhidas. Se for prático,
é sempre aconselhável ter uma “imagem real” de tudo o que está
relacionado com o acidente, antes de iniciar qualquer análise
sobre o que aconteceu.
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1 - OBTENÇÃO DE INFORMAÇÕES SOBRE O ACIDENTE

1.2 - Entrevistar os envolvidos e as testemunhas

⮚Na investigação de acidentes, é importante saber o que

aconteceu. A forma adequada de chegar à resposta é perguntar
às pessoas direta ou indiretamente envolvidas no evento. Certas
técnicas relacionadas com as entrevistas ajudarão a obter um
melhor resultado.
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1 - OBTENÇÃO DE INFORMAÇÕES SOBRE O ACIDENTE

1.3 - Reconstituir o acidente

⮚Frequentemente, durante uma investigação de acidente o time

de investigação pode pedir às testemunhas que mostrem “como
aconteceu”. Embora isto possa facilitar a obtenção de
informações valiosas, em certas situações poderá se transformar
em fonte de novos acidentes ou incidentes.
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1 - OBTENÇÃO DE INFORMAÇÕES SOBRE O ACIDENTE

1.3 - Reconstituir o acidente

⮚A reconstituição de um acidente ou incidente deverá ser feita

unicamente nas seguintes circunstâncias:
• quando a informação não puder ser obtida de outra forma;
• quando for essencial para as medidas de prevenção;
• quando for necessária a verificação de acontecimentos-chaves.
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2 - ANÁLISE DAS INFORMAÇÕES SOBRE O ACIDENTE

2.1 - Identificação das causas do acidente

⮚A identificação das causas é de fundamental importância na

realização de uma boa investigação, pois permite a obtenção de
recomendações ou soluções que visem à eliminação ou
atenuação destas causas.
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INCIDENTES
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INCIDENTES
2 - ANÁLISE DAS INFORMAÇÕES SOBRE O ACIDENTE
2.2 - Proposição de recomendações e medidas de controle

⮚As medidas de controle podem variar em grau (dependendo do

efeito), do custo, da confiabilidade e de possíveis efeitos
colaterais que possam aparecer. Em geral, estas se classificam em
dois tipos (NETO, 2006):
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2 - ANÁLISE DAS INFORMAÇÕES SOBRE O ACIDENTE
2.2 - Proposição de recomendações e medidas de controle

⮚Ações Temporárias:
Aquelas que correspondem às respostas obtidas durante a
investigação “O que pode ser feito AGORA para se evitar a
repetição do acidente”? Exemplos: melhorar a iluminação do
ambiente; colocar anteparos junto às valas abertas; trocar o
equipamento defeituoso.
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2 - ANÁLISE DAS INFORMAÇÕES SOBRE O ACIDENTE
2.2 - Proposição de recomendações e medidas de controle

⮚Ações Permanentes:
São os procedimentos que, uma vez adotados, resolvem em
definitivo os problemas ou suas causas. Também se enquadram
nesta classificação os casos de omissões e erros em programas,
padrões e normas.
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INCIDENTES
3.3 PREENCHIMENTO DE FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE
ACIDENTES

Os formulários de investigação de acidentes podem se diferenciar

entre e as empresas, porém as informações requeridas são, em
geral, muito similares. As principais informações constantes num
formulário de investigação de acidentes devem ser (NETO, 2006)
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INCIDENTES
3.3 PREENCHIMENTO DE FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE
ACIDENTES

1. Identificação da ocorrência (dados gerais).

2. Descrição do evento e bens materiais danificados.
3. Pessoa(s) envolvida(s).
4. Valores envolvidos.
5. Material em anexo.
6. Resumo das causas prováveis.
7. Resumo das ações corretivas e preventivas.
8. Comentários.
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INCIDENTES
4 A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE

Um dos valores mais significativos da comunicação de todos os

acidentes está na possibilidade de descobrir as causas que
podem ocasionar eventos com perdas no futuro. Quando
determinados acidentes (e incidentes) não são comunicados, não
há a formação de uma base de dados para análise com
informações suficientes para a prevenção destes acontecimentos
indesejados.
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INCIDENTES
4 A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE
As principais causas que levam a não comunicação de um acidente
são (NETO, 2006):

⮚temor de medidas disciplinares (sanções);

⮚preocupação com a reputação pessoal;
⮚evitar burocracia;
⮚desejo de manter um baixo nível (fictício) de acidentes;
⮚desconhecimento dos benefícios da comunicação.