Capítulo 5.

Investigação de acidentes
OBJETIVO

- Apresentar a atuação preventiva baseando-se na pesquisa e na metodologia

de investigação de acidentes.

5.1 Considerações prévias

Nesse tópico das considerações prévias considerou-se interessante efetuar

uma descrição do caso espanhol, por ser muito ilustrativo no que diz respeito à
pouca importância que se vinha dando historicamente à detalhada investigação
dos acidentes de trabalho, razão que deu lugar a algumas situações
paradoxais.

Em 1986, apresentou-se um estudo do Serviço Social de Higiene e Segurança

no Trabalho que recolhia dados sobre a sinistralidade a partir dos anos 60, no
qual se indicava que, apesar de no ano de 1960 terem sido introduzidos no
ambiente de trabalho critérios ergonômicos, simultaneamente ocorrendo uma
maior mecanização e automatização, paradoxalmente os índices de frequência
e gravidade dos acidentes de trabalho não haviam diminuído.

As razões apontadas a esse respeito foram:

- os estudos de segurança tinham um defeito de base: apoiavam-se

quase que exclusivamente nas análises de acidentes que, mesmo
necessárias, mostravam-se insuficientes; nesse sentido, a essas
análises havendo-se que acrescentar as análise de riscos, com ou sem
acidente;

- defeito das tarefas a estudar; deu-se preferência à atuação sobre as

"tarefas principais", ou seja, sobre aquelas que contribuem diretamente
para a ocorrência, em detrimento da atenção às "tarefas secundárias";
nesse contexto, são precisamente as tarefas secundárias que
ocasionam um maior número de acidentes;

- uniformidade monótona na consideração da carga humana do trabalho;

a carga humana, com o aumento da mecanização, tem a carga física
diminuída e aumentada a carga mental;

- desfase nos primeiros estudos ergonômicos "percepção-escolha-

decisão"; nos primeiros anos, deu-se atenção primordial à fase de
"percepção"; todavia, a fase de maior transcendência é aquela referente
à "decisão";

- uma reconversão profissional em idades, às vezes muito longe da

adolescência; Essa neoaprendizagem profissional por parte de adultos
obriga os interessados a trabalhar, em certas ocasiões, durante períodos
prolongados com intervenção de seu "potencial completo de trabalho", o
que é muito diferente do emprego do "ideal potencial de trabalho"; sendo
 bem sabido que o trabalho com potencial completo é um fator
favorecedor da acidentalidade e da poli-acidentalidade.

Como se pode observar na figura 5.1, na década de 1990, e apesar das

melhorias introduzidas, a sinistralidade, longe de diminuir, continuou
aumentando.

Figura 5.1: Estatísticas de acidentes de trabalho. Índices de frequência e

incidência na década de 1990, na Espanha1

A razão disso deve ser buscada em dois fatores principais:

- tradicionalmente, pensava-se que a prevenção era responsabilidade

específica de uma pessoa, de um chefe ou de um encarregado de
segurança, ou de um órgão, como o Comitê de Segurança, esquecendo-
se que a segurança e a saúde dos trabalhadores é de competência de
todas as partes implicadas;

- a investigação dos acidentes não se efetuava com a profundidade

desejada, terminando quando determinadas as causas mais imediatas;
por não se investigar com maior profundidade, eliminava-se a
possibilidade de trazer à luz situações que podiam permitir se ter uma
ideia do estado da situação, a um nível mais geral, e portanto, a
possibilidade de eliminar outros muitos acidentes.

Hoje, a concepção da prevenção variou substancialmente depois de

sancionada a Lei 31/1995 de Prevenção de Riscos Laborais, ao se introduzir
uma nova filosofia de prevenção, tanto no referente à necessária participação
de todas as partes, quanto à obrigação de se avaliarem os riscos "a prion"
visando-se evitar que o acidente ocorra.

Nesse contexto, indica-se no artigo 16, ponto 3, da citada lei que, quando se
verificando um dano à saúde dos trabalhadores, o empresário deve efetuar
uma investigação a respeito, buscando detectar as causas dos fatos.
1
RUBIO ROMERO, Juan Carlos. Manual para la formación de nivel superior en prevención de riesgos laborales.
Ediciones Diaz de Santos, Madrid. 2005. Pode-se consultar parcialmente no endereço web
http://books.google.eslbooks?id=DK9aB3LK3EgÇ [Lido 9 de março de 2009, GMT +1].

5.2 Metodologia de investigação de acidentes

A investigação de acidentes é uma técnica analítica posterior ao acidente (técnica
reativa) e permite determinar as causas que o originaram, ainda que seu objetivo geral
seja a obtenção da informação mais completa e precisa a respeito de como os fatos se
desenrolaram, determinando-se as causas do acidente. Seus objetivos específicos, não
menos importantes, são:

- evitar que ocorram futuros acidentes iguais ou similares;

- descobrir novos perigos existentes que possam positivar-se em outros
acidentes; e
- implantar medidas corretivas.

A investigação de um acidente busca respostas às seguintes perguntas: o que

ocorreu? Como ocorreu? Por que ocorreu?

Obter respostas para essas perguntas, além de saber a sequência com que se deu o fato e
suas causas, permitirá o estabelecimento de medidas preventivas buscando-se evitar
ocorram acidentes semelhantes no futuro.

Ao ter o acidente uma origem multicausal, eliminando-se uma de suas causas, rompe-se
sua cadeia causal e, portanto, sendo evitado. Isso pode induzir a fazer com que a
investigação se encerre enquanto se delimitando a causa mais imediata a ter provocado
a positivização do acidente. Como já mencionado, essa prática deve ser evitada,
buscando-se o maior aprofundamento possível e decompondo-se as causas imediatas em
outras mais simples, até se chegar às causas básicas, o que permitirá efetuar um trabalho
preventivo mais eficaz, pois se uma mesma causa se apresenta em vários acidentes, a
eliminação dessa causa impedirá que eles ocorram.

Para efetuar a investigação de um acidente, faz-se necessário seguir uma metodologia

de atuação, ou seja, obedecer a um conjunto de procedimentos e critérios.

Em geral, essa metodologia consta das seguintes fases:

- compilação de dados;
- integração dos dados colhidos;
- determinação das causas;
- seleção das causas principais; e
- ordenamento de resultados, conclusões e propostas.

Compilação de dados

Consiste em recolher a informação necessária que permita uma posterior dedução do

que ocorreu. Para isso se recomendando:

- efetuá-la ín sítu e o quanto antes possível, pois em caso de demora, as

modificações das condições de trabalho podem eliminar situações que depois
serão de difícil comprovação;

- reconhecer profundamente o local e o posto de trabalho; a pessoa ou as pessoas

que efetuarem a investigação, além de estarem treinadas para isso, devem ter
conhecimentos precisos da atividade e/ou do processo, caso contrário, devem
 estar acompanhadas pelo responsável do departamento no qual ocorreu o
acidente;

- a critério do técnico, serão efetuadas medições, extraídas amostras de restos,

produtos e matérias-primas, a serem analisadas, constituindo a informação
obtida parte do relatório final;

- sendo possível, devem ser obtidas provas documentais como vídeos, fotos, etc.,
já que são provas importantes da situação real.

- Serão recolhidos os testemunhos pessoalmente, um a um 1, e inclusive, o do

acidentado, se possível; essa informação ajudará a saber como se sucederam os
fatos no momento do acidente;

A informação apresentada pelos testemunhos deve de ser a mais real possível

com relação aos fatos, razão pela qual se deva considerar uma série de premissas
no momento de efetuar a entrevista; por exemplo, não efetuar notas na frente do
entrevistado. Assim, ele ficará mais tranquilo e se aproximará mais da realidade
dos fatos; por outra parte, ao registrar anotações, poderá pensar que haverá
repercussões tanto para ele como para seus companheiros, levando-o a ocultar
informações.

Por outra parte, nas perguntas a serem feitas, deve-se evitar tenham uma resposta
forçada, envolvendo o descumprimento de normas ou induzindo á justificação.
Como modelos de perguntas a efetuar, são indicadas as seguintes: que ocorreu?
Quem o fez? Como o fez? Com que o fez? Onde o fez? Quando o fez?, etc.

- juntar informação própria, isto é, obtida pelo técnico que efetua a investigação
do acidente, nela sendo primordial determinar as variações que se deram com
relação a uma situação de referência ou habitual, na qual não ocorre acidente.
Essa avaliação não é fácil em muitas ocasiões, por ser difícil estabelecer um
critério de determinação da frequência de surgimento de uma situação anormal,
para que se torne habitual;

Ao final da compilação da informação têm-se alguns fatos, a serem convenientemente

classificados com referência à pessoa, à tarefa, ao meio e à matéria. Uma boa
informação, que por sua vez é básica para uma boa investigação, deve contar somente
com fatos reais, desconsiderando-se interpretações ou juízos de valor, e não se buscando
culpados.

Integração dos dados

Nessa fase, o que se pretende é ter uma descrição fidedigna dos acontecimentos
que ao parecer do investigador se mostre em conformidade com os fatos reais,
ou seja, deve-se descrever o acidente em concatenação com os fatos compilados.

Em outras palavras, deve-se fazer uma avaliação global de toda a informação

levantada, atendendo a sua confiabilidade e à ligação lógica do contexto, de
modo a permitir chegar a compreender o acidente: devem concretizar-se as
distintas e possíveis formas de desenvolvimento, analisando-se cada uma delas
 isoladamente, sopesando e avaliando-se cada dado discordante, e concluindo
com a forma de maior probabilidade.

Determinação das causas

Uma vez conhecidos os fatos, devem ser analisados buscando-se determinar suas
possíveis causas, sempre devendo ser agentes, fatos ou circunstâncias reais
presentes no evento e nunca sob a pressuposição do que tenha havido.

Como causas só se podem aceitar as demonstradas e não aquelas com base em

suposições.

Seleção das causas principais

Entre todas as causas determinadas, são selecionadas as com maior importância

preventiva ao se eliminá-las e que, logicamente, sejam possíveis de eliminar.

Ordenamento de resultados, conclusões e propostas

Essa parte da investigação visa agrupar as causas numa ordem de atuação

preventiva, concluindo-se com a proposição de uma série de medidas que
tornem possível sua eliminação.
1
Ainda que não havendo uma norma geral, é recomendável coligir os dados pessoalmente, e uma vez analisada a informação trazida
pelos testemunhos e aquela compilada pelo técnico, efetua-se uma entrevista conjunta, buscando-se eliminar as contradições que
possam se apresentar.

5.3 Árvore de causas

Esse método considera o trabalho como um sistema, sendo as disfunções desse sistema
as causadoras de acidentes.

O ponto de partida é um acidente que tenha ocorrido, utilizando-se um raciocínio lógico

que permite, seguindo-se um caminho ascendente e recuando no tempo, identificar e
estudar as disfunções que tenham ocorrido no sistema e que possibilitaram a ocorrência
do acidente, permitindo um aprofundamento no estudo dos fatos causadores mais
afastados da lesão ou fatos básicos.

A aplicação desse método implica, assim como já indicado, a compilação de dados e a

determinação de alguns fatos, a serem organizados cronologicamente, representando-os
graficamente no que se denomina árvore de causas, por sua semelhança com a estrutura
de uma árvore, na qual o ponto de partida é a lesão, sendo os galhos os fatos.

A construção da árvore pode ser efetuada da esquerda para a direita ou de cima para
baixo, sendo esse último critério o que maior comodidade traz à montagem.

Para construir a árvore, parte-se da lesão, delimitando-se seus antecedentes mais

imediatos, para isso se buscando resposta à seguinte pergunta: o que teve que ocorrer
para que o fato se produzisse?
A resposta a essa pergunta será dada verificando-se algum dos fatos levantados, tendo-
se assim a primeira ligação entre a lesão e um fato. A seguir, volta-se a repetir a mesma
pergunta, e assim tantas vezes quantas necessárias até que se obtenha uma resposta. O
seguinte passo é analisar cada um dos fatos relacionados e, para cada um, voltar a
utilizar a mesma metodologia. Desce-se assim na cadeia causal, parando quando se
chegando a alguns fatos básicos.

Na busca dos antecedentes de cada um dos fatos, podemos nos deparar com distintas
situações:

- O fato (Y) tem um só antecedente (X), e a relação entre eles é tal que o fato (Y)
não ocorreria se o fato (X) não tivesse ocorrido antes. Diz-se que (X) e (Y)
formam uma cadeia, sendo representados graficamente do seguinte modo:

- O fato (X) não ocorreria se o fato (Y) não tivesse ocorrido antes, mas isso não
basta, sendo necessário ocorra o fato (Z). O fato (X) tem dois antecedentes, (Y) e
(Z). Diz-se haver uma conjunção entre eles, representada graficamente do
seguinte modo:

- Nem o fato (Y) nem o (Z) ocorreriam se antes não tivesse ocorrido o fato (X).
Diz-se, então, que formam uma disjunção, representada graficamente
assim:

- Não há qualquer relação entre o fato (X) e o fato (Y), diz-se, então, que são
dois fatos independentes, e em sua representação gráfica não estão relacionados.

Uma vez montada a árvore seguindo-se essa metodologia, deve-se agir. Nesse serntido,
basta que qualquer fato não ocorra para que o acidente não se dê.

Considerando a árvore em sua totalidade, as atuações sobre os fatos mais próximos à

lesão geralmente são de simples aplicação e imediata implantação; mas, isso faz com
que a medida seja pontual e apenas válida para esse acidente, razão pela qual seja
preciso atuar sobre as causas básicas, devendo-se considerar que a atuação sobre uma
causa comum impedirá a ocorrência de todos os acidentes nos quais se apresente com o
rompimento da cadeia causal.
5.3.1 Exemplo de árvore de causas

5.3.1.1 Descrição do acidente

Em uma panificadora situada na periferia de Barcelona, efetua-se diariamente a

distribuição dos produtos fabricados no período da noite, para isso o motorista
distribuidor utiliza o caminhão da empresa.

No dia do acidente, esse motorista, ao tentar dar a partida no caminhão, verifica que ele
não arranca, decidindo-se a utilizar uma camionete antiga, também da empresa,
utilizada excepcionalmente como veículo auxiliar.

Ordena que carreguem esse veículo e mesmo se dando conta de que o pedido do dia é
superior ao habitual, decide sobrecarregá-la para não ter que efetuar duas viagens.

Ao sair da panificadora, percebe que a via que leva á cidade está bloqueada em virtude
da chuva, razão pela qual decide tomar uma rodovia secundária com aclives e declives
acentuados.

Ao descer por uma desses declives, os freios não respondem adequadamente, chocando-
se o veículo contra uma árvore, ficando o motorista gravemente ferido.

A mencionada camionete não recebeu a mesma manutenção dada ao caminhão,

sabendo-se em posterior revisão que os freios estavam em mau estado.

5.3.1.2 Relação de fatos

A relação de fatos que se deduzem da anterior descrição é apresentada na tabela 5.1.

Lesão grave do condutor Evitar realizar duas viagens

Caminhão não liga Sobrecarga da camionete
Utilização de camionete auxiliar Não-revisão da camionete
Chuva Forte declive em via alternativa
Via usual obstruída Os freios não respondem adequadamente
Uso de via alternativa Choque contra árvore
Freios em mau estado
Tabela 5.1. Relação de fatos do caso exemplo.

5.3.1.3 Confecção da árvore de causas

Partindo da lesão grave do condutor, teremos:

- P: Que foi necessário para que ocorresse a lesão grave?

- R: A camionete chocar-se contra uma árvore.
- P: Foi necessário outro fato?
- R: Não.

Logo, entre ambos os fatos, lesão e choque formam uma relação de cadeia1:
 - P: Que foi necessário para ocorrer o choque contra a árvore?
- R: Os freios não responderem adequadamente.
- P: Foi necessário algo mais?
- R: Não.

Entre ambos há uma relação em cadeia.

- P: Que foi necessário para que os freios não respondessem bem?

- R: O fato de os freios estarem em mau estado.
- P: Foi necessário algo mais?
- R: Sim, o forte declive.
- P: Foi necessário algo mais?
- R: Sim, o fato de a camionete estar supercarregada.
- P: Foi necessário algo mais?
- R: Não.

Entre eles há uma conjunção.

Agora, analisaremos cada um dos galhos anteriores.

- P: Que foi necessário para utilizar um forte declive?

- R: O uso de uma via alternativa.
- P: Foi necessário outro fato?
- R: Não.

- P: O que aconteceu para que se utilizasse uma via alternativa?

- R: O fato de a via usual estar obstruída em decorrência da chuva.
- P: Foi necessário outro fato?
- R: Não.
Há uma relação em cadeia entre os fatos:

- P: Que foi necessário para que a via usual ficasse obstruída?

- R: O fato de estar chovendo.

O seguinte fato a analisar seria a chuva, e nos perguntaríamos: o que precisa ocorrer
para que chova? Logo teríamos uma interrogação, pois ainda se tendo causas básicas
nelas não nos aprofundamos.

O seguinte fato a analisar seria, freios em mau estado:

- P: Que precisou ocorrer para que os freios se mostrassem em mau estado?

- R: A necessidade de utilizar a camionete auxiliar.
- P: Foi necessário outro fato?
- R: A falta de revisão na camionete.
- P: Foi necessário outro fato?
- R: Não.

Há uma conjunção entre os fatos.

Analisaremos agora a falta de revisão na camionete:

- P: Que foi necessário para que não se revisasse a camionete?

- R: Não se tem resposta. Logo se põe um sinal de interrogação.
- P: O que ocorreu para que se precisasse utilizar a camionete auxiliar?
- R: O fato de o caminhão não dar partida.

Há uma relação em cadeia entre os fatos.

Analisemos o caminhão que não arranca.

- P: O que ocorreu para que o caminhão não desse partida?

- R: Não se tem informação.

Põe-se um sinal de interrogação.

O último fato a analisar seria a sobrecarga.

- P: O que ocorreu para que se sobrecarregasse a camionete?

- R: A tentativa de se evitar uma segunda viagem.
- P: Foi necessário outro fato?
- R: Não.

Logo, tem-se uma relação em cadeia:

Do fato de se tentar evitar uma segunda viagem não se tem mais informação, logo
acabaria em interrogação.

Finaliza-se assim a árvore, ao identificar as causas primárias ou causas que, propiciando

a gênese do acidente, não exigem uma situação anterior para serem explicadas, ou que,
por decorrência de um incompleto ou incorreto levantamento dos dados, são
desconhecidos os antecedentes que proporcionaram a determinada situação do fato.

A representação total da árvore de causas de nosso exemplo tem-se na figura 5.2.

 Figura 5.2: Árvore de causas do caso exemplo.

Chegou-se assim a estabelecer algumas causas a determinarem a ocorrência do acidente.

Portanto, para evitá-lo ou evitar um acidente similar no futuro, basta eliminar uma das
causas e, com isso, romper a cadeia causal.

Entre as causas que determinam a ocorrência de um acidente, há que distinguir entre

causas primárias e causas secundárias, sendo essas últimas aquelas sobre as quais não se
pode atuar, como é o caso da chuva no acidente considerado.

No caso, ao considerar as causas principais, se por exemplo se estabelecendo revisões

periódicas para a camionete auxiliar, evita-se volte a ocorrer o acidente descrito.
Contudo, do ponto de vista preventivo, o estudo dos fatos que levaram á ocorrência de
um acidente nos permite pormo-nos em guarda e ampliar nosso ponto de vista
preventivo; desse modo, voltando ao caso estudado, o não efetuar revisões periódicas na
camionete pode nos pôr de sobreaviso quanto à possibilidade de as mesmas
circunstâncias se darem com outros equipamentos, com o maquinário, etc., por sua vez
podendo vir a ser a causa de outros tipos de acidentes.
1
Na simbologia empregada no exemplo, os quadrados representam fatos permanentes ou inamovíveis, como é o caso do declive na
rodovia, já os círculos representam fatos ocasionais.

5.3.1.4 Aplicação de medidas corretivas

Uma vez determinadas as causas do acidente, é preciso propor algumas medidas

corretivas, que devem ter algumas características, tais como:

- não perder sua efetividade em pouco tempo;

- não introduzir operações suplementares para o operário;
- não gerar novos perigos;
- abranger o maior número de problemas presentes; e
- ser de possível estabelecimento.