O Erro Humano e a Teoria do Sistema Sociotécnico

Há diversos modelos de investigação de incidentes, no entanto, é preciso compreender o

contexto em que o erro humano ocorreu, considerando os Fatores Humanos e Organizacionais,
ou seja, entendendo todo o mecanismo que desencadeou a ocorrência, antes de atribuir culpa
à um determinado indivíduo. A culpabilização individual obscurece as “raízes” do problema e
impede a implementação de medidas de prevenção realmente eficazes.

A Teoria do Sistema Sociotécnico propõe que o comportamento humano no trabalho é resultado

da interação entre o indivíduo e o sistema sociotécnico, que inclui os seguintes elementos:

Cultura Organizacional: Políticas de segurança, política de consequências, treinamentos, carga

de trabalho, ritmo de produção, comunicação, etc.

Fatores Tecnológicos: Equipamentos, ferramentas, layout do ambiente de trabalho, etc.

Fatores Humanos: Habilidades, conhecimentos, experiência, fadiga, estresse, problemas

pessoais, influência psicossocial, etc.

Fatores Ambientais: Clima, iluminação, ruído, poeira, etc.

A culpabilização individual pode ser fruto de uma abordagem menos eficaz, onde certamente a
análise do contexto em que o erro ocorreu não considerou de forma adequada os Fatores
Humanos, Organizacionais, Tecnológicos e Ambientais que de alguma forma contribuíram para
o erro.

Antes de se iniciar uma investigação, há que se ressaltar aos participantes que a segurança do
trabalho é um direito fundamental e uma responsabilidade compartilhada, onde todos devem
se esforçar para criar um ambiente de trabalho mais seguro, sadio e justo para todos. Ao se
iniciar um processo de investigação de incidentes é comum que os envolvidos tenham medo de
relatar erros, por medo de serem punidos ou rechaçados por superiores e ou pelo coletivo, isso
impede que os erros sejam analisados de forma crítica e em muitas situações, este tipo de
atitude, inviabiliza a identificação das reais causas. É importante salientar que o sucesso de uma
investigação de incidente depende de diálogo aberto e transparente, para isso é preciso
promover um ambiente de confiança, promovendo um clima de tranquilidade e segurança
psicológica, onde os trabalhadores não se sintam desmoralizados e ou desmotivados, se
colocando como únicos culpados pelo erro ou como “herói de um pequeno grupo”. Uma
investigação eficiente, onde os trabalhadores se sintam seguros para relatar erros e aprender
com eles “Lições Aprendidas”, pode identificar os diversos fatores que contribuíram para a
ocorrência de um incidente, promovendo a implementação de medidas de prevenção mais
assertivas, corrigindo os fatores intervenientes ao bom andamento do sistema sociotécnico e
evitando assim que erros semelhantes se repitam.