ANÁLISE E INVESTIGAÇÃO

DE ACIDENTES

Luciano B. Baptista
Tec. em Seg. do Trabalho
Introdução
 Como já vimos em outras ocasiões, o
acidente é materialização de uma sucessão
de desvios num sistema de gestão em SMS.
No âmbito da gestão estes desvios estão
relacionados principalmente à deficiência no
processo de identificação e avaliação dos
riscos.
Introdução
 A avaliação e investigação dos acidentes,
incidentes e não-conformidades tem sido a
forma mais comum das organizações
aprimorarem os procedimentos operacionais,
tecnologia ou formação dos recursos
humanos associando valores de SMS ao
princípio do negócio.
O acidente ocorreu, e agora?
Análise e investigação de acidentes

 A maioria dos acidentes são previsíveis,

evitáveis e não acontecem por mero acaso.
Ponto a destacar!
Na maioria das organizações pouco se faz por
que se quer, e sim porque existem
responsabilidades contratuais previstas na
legislação e cobradas pelos mecanismos de
fiscalização.
Análise e investigação de acidentes

 Definições:
- Desvios: Não atendimento aos requisitos
técnicos ou legais, incluindo os
procedimentos estabelecidos pela
organização;
- Gestão de SMS: Conjunto de ações com
estabelecimento de metas, objetivos e
indicadores, visando a melhoria contínua e a
garantia do desempenho em SMS;
Análise e investigação de acidentes

 Definições:
- Perigo: Fonte ou situação com potencial para
provocar danos em termos de lesão, doença,
dano à propriedade, meio ambiente, local de
trabalho ou a combinação destes;
 Risco : Combinação da probabilidade de
ocorrência e da(s) conseqüência(s) de um
determinado evento perigoso;
Análise e investigação de acidentes

 Definições:
- Causas básicas: Fatores pessoais e do
trabalho;
Ex.: Falta de conhecimento ou habilidade,
capacidades física e psicológicas
inadequadas, falta de motivação.
Análise e investigação de acidentes

 Definições:
- Causas imediatas: Práticas fora do padrão e
condições fora do padrão.
Ex.: Não sinalizar, falhar ao bloquear, excesso
de velocidade, proteção inadequada,
iluminação excessiva ou deficiente.
A pirâmide da relação dos acidentes

 De uma forma geral, o acidente pode ser

definido como evento indesejável, não
planejado, que pode resultar em lesão
pessoal, doença, danos à propriedade ou
impactos ao meio ambiente. Qualquer tipo de
acidente certamente trará prejuízos
financeiros, tornando-se uma barreira ao
objetivo principal da organização, que é ser
produtiva e lucrativa.
A pirâmide da relação dos acidentes

 Uma das formas de reduzir os custos e

aumentar a rentabilidade é minimizar ou
evitar a ocorrência de acidentes.
 Frank Bird em 1966, propôs uma pirâmide,
que até hoje é usada como referência
Análise e investigação de acidentes

 Na verdade, ainda existe uma cultura

mundial para avaliar o desempenho de SMS
apenas pelos acidentes que envolvem morte,
doenças ou lesões incapacitantes.
Ponto a destacar!
A doença ocupacional também é acidente de
trabalho que se manifesta de forma lenta e
gradual em função de uma exposição aos
agentes ambientais e outros riscos inerentes
ao exercício do trabalho.
Análise e investigação de acidentes

 O quê é uma Análise e Investigação de

Acidente?
Embora as expressões “análise” e
“investigação” em termos lingüísticos
apresentem significados parecidos, na
verdade são duas ações distintas que se
completam.
Análise e investigação de acidentes

a) Análise: Palavra de origem grega “analysis”

que de forma geral significa: dissolução,
decomposição do todo em partes; exame
em cada parte de um todo.
b) Investigação: Ato ou efeito de investigar,
pesquisar; indagação minuciosa; devassa.
Análise e investigação de acidentes

 No contexto do acidente a expressão “investigação e

análise” sugere o ato minucioso de pesquisa na
busca de evidências objetivas através das
entrevistas, coletas de dados e informações, visando
o entendimento dos eventos ocorridos e sua
dinâmica.
 Indícios se transformam em fatos quando podem ser
comprovados através de evidências objetivas por
meio de identificação e avaliação de documentos,
fotografias, entre outros.
Análise e investigação de acidentes

 Por que os acidentes devem ser

analisados e investigados?
Não existe acidente sem importância, não
chamamos de incidente e sim acidente. Não
importa se ele foi leve ou grave, envolveu
lesão ou não, todo acidente deve ser
considerado um evento indesejável; por isso,
deve ser registrado, investigado e analisado.
Análise e investigação de acidentes

 Alguns profissionais tentam dar uma

gradação ao acidente em função de sua
conseqüência (gravidade) e, assim ,
classificá-lo como pequeno, sério ou grande.
Análise e investigação de acidentes

 Pequenas coisas podem se tornar

importantes depois da ocorrência de uma
acidente. Uma gota que cai continuamente
de uma torneira pode não ser importante
naquele momento, mas resultará em prejuízo
de centenas de litros de água ao final de um
mês.
Análise e investigação de acidentes

 Principais razões para não registrar incidente e

acidentes menores:
a) Interesse em não prejudicar as tendência positivas
das estatísticas;
b) Preocupação que o registro resulte em ações
disciplinares, perda de promoção e bônus no
salário;
c) Não ficar no centro das atenções em uma
investigação;
d) Não ter um entendimento claro sobre a importância
de relatar acidentes.
Análise e investigação de acidentes

 Principais objetivos da investigação de

acidentes:
a) Determinar as causas do evento e porque
ocorreu;
b) Identificar os desvios organizacionais e as
possibilidades de melhoria;
c) Verificar o atendimento aos requisitos
técnicos e legais;
d) Entender a dinâmica, identificando no
tempo a ocorrência dos desvios.
Análise e investigação de acidentes

 Qual o momento adequado para iniciar a

Investigação e Análise de Acidente?
A investigação e análise de acidente tem que
ocorrer o mais rápido possível. Quanto
menor o tempo para o início do processo,
maior será a consistência das informações
obtidas, podendo se chegar aos fatos com
maior rapidez e precisão.
Análise e investigação de acidentes

 A única situação que justifica um atraso dos

trabalhos da comissão de acidentes é
quando o tratamento médico é necessário no
local ou quando o acidentado e, até mesmo,
os colegas de trabalho estão
emocionalmente abalados.
Análise e investigação de acidentes

 Podem ocorrer situações em que seja

necessária a presença de um especialista.
Em industrias químicas transnacionais, por
exemplo, os acidentes graves são
acompanhados por especialistas das
matrizes valorizando o processo de
aprendizagem e troca de experiência.
Análise e investigação de acidentes

 O que deve ser analisado pela comissão

de acidentes?
Como foi visto, a maioria dos acidentes pode
ser evitada desde que sejam utilizadas as
ferramentas para o gerenciamento do risco e
identificação de acidentes, incidentes e não-
conformidades.
A comissão deve estar consciente de que o
processo de investigação e análise de
acidentes não é uma “caça às bruxas”.
Análise e investigação de acidentes

 Responsabilidade da alta direção pela

investigação e análise de acidentes.
a) Demonstrar compromisso com a
elaboração dos relatórios de acidentes;
b) Prover recursos para garantir que medidas
preventivas sejam implantadas;
c) Divulgar e revisar os acidentes graves
ocorridos em outras instalações;
d) Elaborar análise crítica construtiva dos
relatórios de acidentes.
Análise e investigação de acidentes

 Uma participação importante no processo de

análise e investigação, é a dos supervisores.
Eles terão compromisso de implementar as
medidas preventivas e/ou corretivas
provenientes do processo de investigação.
Análise e investigação de acidentes

 Vantagens do Supervisor em relação aos

demais membros da comissão:
a) Conhecimento do ambiente de trabalho;
b) Familiaridade com os processos;
c) Conhecimento sobre as limitações físicas e
psicológicas e até hábitos fora do trabalho de seus
colaboradores;
d) Envolvimento direto com a implementação das
ações corretivas e preventivas;
e) Maior facilidade de acesso, comunicação e
confiança, por parte dos colaboradores.
Análise e investigação de acidentes

 Ponto a destacar!
O conhecimento dos hábitos do acidentado fora
do trabalho é importante para que a
organização tenha elementos de defesa
jurídica em relação a algum tipo de dano
físico e psicológico sofrido e que não tenha
nexo causal com o trabalho.
Análise e investigação de acidentes

 Etapas iniciais da Investigação e Análise

de Acidentes.
Cabe ao coordenador da comissão de
acidentes, conhecer as ferramentas de
investigação e análise de acidentes.
O coordenador deve manter sempre preparado
um conjunto com acessórios necessários
para facilitar a coleta das informações e
preservar o cenário do acidente.
Análise e investigação de acidentes

 Sugestão de acessórios para a investigação:

a) Lanterna;
b) Prancheta;
c) Lápis e/ou canetas;
d) Placas de sinalização;
e) Fita para isolar o local;
f) Máquina fotográfica ou filmadora;
g) Etc.
Análise e investigação de acidentes

 Ponto a destacar!
Todos que participaram do processo de
investigação e análise de acidentes devem
ter seus nomes registrados no relatório de
acidente.
Análise e investigação de acidentes

 Acesso ao local do acidente.

O coordenador deve organizar o acesso ao
cenário do acidente e, desta forma, preservar
as evidências ainda existentes no local. Sem
organização e controle, o local pode se tornar
perigoso e confuso, principalmente quando
envolver vítima.
Análise e investigação de acidentes
 O coordenador junto com o gerente local irá
determinar as prioridades, com atenção para os
seguintes aspectos:
a) Acionar o plano de emergência;
b) Atender os feridos;
c) Isolar e sinalizar o cenário do acidente;
d) Identificar produtos perigosos envolvidos;
e) Impedir o acesso de pessoas estranhas;
f) Preservar a posição dos equipamentos e
ferramentas envolvidas;
g) Tirar fotos e fazer filmagem de imediato;
h) Eliminar/ controlar perigos ainda existentes;
Análise e investigação de acidentes

 Condução da Investigação e Análise do

Acidente.
A comissão de acidentes deve avaliar de forma
sistemática toda a dinâmica do acidente,
utilizando, preferencialmente, uma
ferramenta de investigação.
Análise e investigação de acidentes

 Coleta de informações preliminares.

Após a formalização da comissão de acidentes,
será iniciada a “coleta de informações”.
Muitos elementos devem ser verificados para
que se possa entender a “lógica do acidente”
e suas possíveis causa. Isto é o que se
chama de dinâmica do acidente; é preciso
saber como os eventos se sucederam no
tempo. Para isso será necessário saber:
Análise e investigação de acidentes

a) A descrição do acidente?
b) Como e por quê os eventos ocorreram?
c) Quem esteve envolvido?
d) Qual a gravidade?
e) Onde e quando o acidente ocorreu?
Análise e investigação de acidentes

 Fontes de informação.
Considerando que o acidente é resultado de
uma sucessão de desvios e fatores
potenciais de acidente, é importante que se
reúna informações provenientes de duas ou
três fontes diferentes para confirmar a
veracidade das mesmas.
A comissão de acidentes está à procura de
informações que possam fundamentar os
indícios e evidências.
Análise e investigação de acidentes

 Não se pode afirmar simplesmente que

o acidente foi resultado de um problema
de manutenção ou de projeto sem
procurar ouvir os argumentos técnicos
dos responsáveis pela operação. Para
ser completa, uma análise de acidente
deve incluir informação proveniente de:
Análise e investigação de acidentes

a) Trabalhadores envolvidos;
b) Responsáveis pela operação e
manutenção;
c) Testemunhas oculares;
d) Evidências físicas do local;
e) Registros documentais.
Análise e investigação de acidentes

 Entrevista com o acidentado.

Um passo importante para o início do
processo de investigação e análise
de acidentes é entrevistar o
acidentado. Esta fase deve ocorrer
o mais rápido possível, evitando
que as informações importantes
sejam perdidas.
Análise e investigação de acidentes

 Os itens abaixo relacionam técnicas

comprovadas para a condução e a
abordagem, de modo a que se obtenha
uma entrevista bem sucedida.
a) Tranqüilize o acidentado;
b) Convencimento;
c) Entrevista no local do acidente;
d) Versão pessoal do acidente;
Análise e investigação de acidentes

e) Perguntar somente o necessário;

f) Repita a versão apresentada;
g) Fechamento positivo.
Análise e investigação de acidentes

 Relato das testemunhas.

As testemunhas, normalmente são colegas de trabalho
que presenciaram o acidente e possuem
informações valiosas, trata-se apenas de conquistar
a confiança delas para chegar naquilo que seja
relevante.
As testemunhas são boa fonte de informação, mas todo
cuidado é pouco, a comissão de acidentes deve
procurar evidências objetivas de que as informações
prestadas são consistentes. Os seguintes cuidados
devem ser tomados:
Análise e investigação de acidentes

a) Testemunhas podem ficar em dúvida;

b) Faça as entrevistas em particular;
c) Divergências de informação;
d) Registrar as entrevista;
e) Evitar constrangimento;
f) Fazer perguntas abertas;
g) Pergunte como o acidente poderia ser evitado;
h) Resumir o que foi dito pela testemunha;
i) Fechamento positivo.
Análise e investigação de acidentes

 Verificação das condições

operacionais.
As condições operacionais são
representadas por:
a) Máquinas, equipamentos ou
ferramentas;
b) Condições de armazenagem,
manuseio e transporte de produtos
perigosos.
Análise e investigação de acidentes

 Verificação das condições do

ambiente de trabalho.
- Condições ambientais:
As condições do ambiente podem afetar
o desempenho das pessoas e dos
equipamentos, merecendo uma
avaliação cuidadosa.
Análise e investigação de acidentes

 Identificar a dinâmica do acidente.

- Reconstituição do acidente:
Uma forma de entender a dinâmica do acidente
é tentar reconstituí-lo. Nesta etapa é
recomendável a participação do acidentado
para que seja possível repassar todos os
passos da atividade até o momento do
acidente. A participação do acidentado
possui as seguintes vantagens:
Análise e investigação de acidentes

a) Obter informações detalhadas que não

seriam obtidas por outra pessoa;
b) Identificar disfunções na operação ou no
sistema de gestão de SMS;
c) Sugestão de ações preventivas e/ou
corretivas.
Análise e investigação de acidentes

 Para reconstituir o cenário, será importante

preservar o local, até que a comissão de
acidentes tenha finalizado se trabalho.
Ponto a destacar!
Quando o acidente é fora da empresa, a
reconstituição deve ser feita com apoio das
autoridades policiais e ambientais.
Análise e investigação de acidentes

 Prevenção de acidentes durante a

reconstituição do acidente.
Quando ainda existir no local do acidente risco
grave e iminente à saúde e a vida de
qualquer pessoa, incluindo a equipe de
emergência e os membros da comissão de
acidentes, a eliminação destes perigos deve
ser a prioridade. Por isso, a comissão deve
ter consciência de:
Análise e investigação de acidentes

a) Assegurar que o acidentado entende a importância

de rever todos os passos sem repetir a etapa que
resultou no acidente;
b) Instruir o trabalhador a demonstrar com cuidado o
ocorrido reduzindo a possibilidade de ocorrência de
um novo acidente;
c) Verificar se o acidentado se encontra em
condições psicológicas de repassar detalhes sobre
o ocorrido, auxílio médico pode ser necessário;
d) Garantir a segurança do local; por isso, deve-se ter
o cuidado de sinalizar e bloquear os equipamentos.
Análise e investigação de acidentes

 Considerações Legais para o acesso dos

registros.
A comissão de acidentes precisa estar
consciente que seu trabalho poderá ser
utilizado num processo judicial. Por isso, todo
cuidado deve ser tomado para escrever
somente fatos que possam se comprovados
por documentos. Assim, os seguintes
aspectos devem ser considerados:
Análise e investigação de acidentes

a) Registrar o acidente, incluindo fotografias,

relato das entrevistas das testemunhas e as
ferramentas de análise utilizadas pela
comissão de acidentes;
b) Obter permissão para acessar informações
e documentos confidenciais necessários ao
processo de investigação;
Análise e investigação de acidentes

c) Respeitar o nível de responsabilidade e

competência técnica, caso não existam
pessoas na comissão com experiência para
elucidar divergências técnicas, deve ser
solicitado ajuda complementar;
d) Caso seja necessário realizar exames de
competência médica, deve ser requisitado
consulta legal e apoio de um médico do
trabalho.
Análise e investigação de acidentes

 Ações corretivas e/ou preventivas.

A comissão de acidente e os gerentes devem
garantir que as medidas corretivas e/ou
preventivas sejam adequadas à dimensão do
risco e implementadas corretamente. Para
que haja o sucesso do programa, os
seguintes pontos devem ser considerados:
Análise e investigação de acidentes

a) Identificar a ação a ser implementada;

b) Definir o departamento responsável pela
disponibilização dos recursos;
c) Apontar o responsável por implementar e
acompanhar o programa;
d) Divulgar e registrar na CIPA o cronograma
de ações;
e) Estabelecer o início e o prazo limite para
implementar a ação.
Análise e investigação de acidentes

 As ações corretivas ou preventivas

devem ser claras e objetivas,
apropriadas à magnitude dos
riscos, viáveis economicamente e
dentro dos limites de
operacionalidade, de acordo com a
tecnologia disponível.
Análise e investigação de acidentes

 Considerações Finais.
O processo de investigação e análise de
acidente é uma ferramenta de prevenção e
aprendizado, essencial e valiosa, para que a
organização implemente as intervenções
necessárias a melhoria contínua do Sistema
de Gestão de SMS. Lembre-se, o acidente
ocorreu, agora deve-se tirar proveito para
evitar nova ocorrência.
Técnicas de Análise e Investigação de
Acidentes
Análise e investigação de acidentes

- TASC (Técnica de Análise Sistemática de

Causas);
- Efeito Dominó;
- Arvore de Falhas;
Análise e investigação de acidentes

 Referências Bibliográficas.
- OHSAS 18.001
- Elementos de um Sistema de Gestão em
SMS.
- Wikipédia.