Essa metodologia é uma das mais conhecidas na área, ela se chama DIAGRAMA DE

ISHIKAWA ou DIAGRAMA ESPINHA DE PEIXE.

A representação deste diagrama, no formato de um peixe, facilita não só a visualização

do problema, como a interpretação das causas que o originaram.

Essa metodologia leva em consideração que para um evento não desejado ocorrer
(Acidente) ela precisa de um conjunto de fatores, ou seja, não será uma causa única.

Além disso, para a investigação funcionar, será preciso a participação de alguns

colaboradores que conhecem o processo de trabalho para dar sua opinião sobre o que
pode ter acontecido para o Acidente ocorrer. Pois, nada melhor do que quem está
envolvido de fato no processo de trabalho para poder nos informar sobre esses fatores.

Vale lembrar que o técnico em segurança do trabalho tem que ter o conhecimento de
todo fluxograma das atividades, ou seja, conhecer o processo produtivo para então,
reconhecer onde pode existir uma condição que possa colocar a vida ou a saúde dos
trabalhadores em risco.

AS CAUSAS

Quando for começar elaborar a investigação, o EFEITO ou seja, a CONSEQUÊNCIA

do ocorrido, ele deverá está registrado na CABEÇA DO PEIXE. E as suas possíveis
CAUSAS deverão está registradas nas ESPINHAS.

Em geral quando se trata de um acidente, investigamos quatro causas:

1. O Ambiente de trabalho;
2. Os agentes materiais;
3. As características pessoais;
4. Organização de trabalho.

5. Na realidade, o Diagrama de causas e efeitos usa seis “m” (Mão de obra,

métodos, máquinas, meio ambiente, materiais e medidas), que é outra opção. C
6. abe o você, investigador, encontrar o melhor caminho para investigar cada
situação, procurando sempre optar por fatores mais simples, para não confundir
as pessoas que ajudarão dando opiniões sobre o que pode ter sido as causas.
7. LEMBRE-SE, o OBJETIVO principal desse trabalho é conseguir
MINIMIZAR OS RISCOS.
Vejamos no quadro a seguir cada “espinha” com seus respectivos tópicos
específicos:
 4 FATORES DESCRIÇÃO
AGENTES MATERIAIS FERRAMENTAS, INSTALAÇÕES, MÁQUINAS, OBJETOS, SUBSTÂNCIAS PERIGOSAS etc.
AMBIENTE DE TRABALHO ILUMINAÇÃO, RUÍDO, RADIAÇÕES, ORDENAÇÃO, LIMPEZA etc.
CARACTERÍSTICAS PESSOAIS CONHECIMENTO, ATITUDES, HABILIDADES etc.
ORGANIZAÇÃO FORMAÇÃO, SISTEMAS DE COMUNICAÇÃO, MÉTODOS E PROCEDIMENTOS etc.

6 “M” DESCRIÇÃO
MÃO DE OBRA TREINAMENTO, MOTIVAÇÃO, HABILIDADES etc.
MÉTODOS PROCEDIMENTOS, MANUAIS, INSTRUÇÕES DE TRABALHO etc.
MÁQUINAS MANUTENÇÃO, PROTEÇÕES, CONDIÇÕES INSEGURAS etc.
MEIO AMBIENTE RELAÇÕES INTERPESSOAIS, CLIMA, SUJEIRA etc.
MATERIAIS ESPECIFICAÇÃOES, FORNCEDORES, TOXICIDADE etc.
MEDIDAS VERIFICAÇÃO, INSTRUMENTOS etc.

VANTAGENS DO MÉTODO DE INVESTIGAÇÃO

 Apresenta todas as variáveis que podem reproduzir um acidente, explorando ao

máximo essas variáveis; 
 Levar todos os envolvidos no processo a se comprometer com os resultados; 
 Pode ser usado como ferramenta estatística para o Controle da Qualidade total
do Produto; 
 É ideal para quem está fazendo ou já fez um Sistema de Gestão de Qualidade
(Série ISO 9000); 
 É ideal para quem está fazendo ou já fez um Sistema de Gestão Ambiental (Série
ISO 14000); 
  Organiza as ideias geradas num Brainstorming ( Tempestade de ideias), técnica
usada para motivar a participação de todos os envolvidos no processo. 

DESVANTAGEM DO MÉTODO

 Precisa de uma estrutura organizacional favorável para ser aplicado com

sucesso, pois se trata de uma metodologia diferente da tradicional; 
 Deve ser utilizado de preferência por pessoas com vivência em PDCA – Sigla
indicativa de ações expressas por quatro palavras inglesas: Plan, (Planejar), Do
(Fazer), Check (Verificar, checar) e Action (Agir, Atuar corretivamente); 
 Precisa de pessoas que tenham percepção; 
 Não sinaliza se o problema é grave ou não.

PRINCÍPIOS PARA A ELABORAÇÃO DO DIAGRAMA

 Dar liberdade de expressão, incentivando as pessoas para que exponham suas

ideias; 
 Vale pegar carona na ideia de um colega; 
 Evitar críticas a tópicos listados pelos colegas. Além de desmotivar, essa atitude
inibe a participação daqueles que ainda não se manifestaram 
 Apresentar fatos reais e ideias que possam viabilizar uma ação corretiva; 
 Buscar medidas de controle duradouras, a partir da interpretação do diagrama.

PROCESSO DE ELABORAÇÃO DO DIAGRAMA

1. PASSO – Fazer o levantamento dos fatos, imediatamente após a ocorrência do

acidente/incidente. 
2. PASSO – Organizar os fatos de acordo com as “espinhas” do diagrama. 
3. PASSO – Em uma cartolina, um quadro magnético ou um quadro de giz, traçar
uma linha horizontal, simulando o formato de um peixe e colocando o
acidente/incidente na região da cabeça. 
4. PASSO – Registrar nas espinhas do peixe os quatro fatores ou os seis “m” que
determinaram o acidente. 
5. PASSO – Inserir em cada espinha a contribuição pessoal do investigador para o
esclarecimento do acidente/incidente (Transferência do 2º passo). 
6. PASSO – Finalizar o diagrama, depois que todos os envolvidos tiverem
concordado com a representação gráfica ou inserido o que ainda estava
faltando. 
7. PASSO – Colocar o diagrama num local visível (Já definido previamente) para
anexar contribuições voluntárias. 
8. PASSO – Deixar ao lado do diagrama etiquetas autoadesivas e canetas, para que
o funcionário registre sua contribuição voluntária na espinha de peixe
correspondente. 
9. PASSO – Após um tempo preestabelecido, fazer o levantamento das
contribuições num Brainstormig, o que possibilitará ao comitê de investigação
formular ações corretivas para enfrentar o problema. 
10. PASSO – Implementar uma Verificação de Follow Up, com periodicidade
definida, para que os membros da CIPA possam acompanhar a implementação e
a manutenção das medidas de controle.
CUIDADOS ESPECIAIS

 Cabe à direção da empresa, aos membros do SESMT e aos membros da CIPA

tentar verificar a fundo, a partir dos fatos relatados e apurados, o que é causa
imediata e o que é causa básica. São as causas básicas que devem ser combatidas
num primeiro momento. 
 Dependendo do tipo de acidente, às vezes é conveniente usar quatro e não seis
“m”. Esse método possibilita outras variações; o importante é adotar o critério
mais adequado para investigar o assunto; 
 O ideal é não fixar uma única metodologia para a investigação de acidentes, pois
cada caso é um caso. É preciso, sim, fazer um levantamento detalhado de todo o
processo e, a partir dos dados obtidos, escolher a metodologia mais adequada.