DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO

ISHIKAWA OU ESPINHA DE PEIXE

Mais Vistos Qualidade 23/11/2012 13 Comentrios Cristiano Bertulucci
Silveira 7 ferramentas da qualidade, Gesto de Produo, Lean
Manufacturing, Qualidade

243

12

68
O Diagrama de causa e efeito, tambm conhecido como diagrama
de Ishikawa ou espinha de peixe uma ferramenta utilizada para a
anlise de disperses no processo. O nome Ishikawa tem origem no seu
criador, Kaoru Ishikawa que desenvolveu a ferramenta atravs de uma
idia bsica: Fazer as pessoas pensarem sobre causas e razes possveis
que fazem com que um problema ocorra.
Para montar o diagrama de Ishikawa, faz parte do procedimento reunir
as pessoas em time para realizar um braimstorming (tempestade de
idias) de forma a levantar as causas razes que originam um problema.
Em virtude desta funo, o diagrama de Ishikawa tambm pode ser
denominado como diagrama de causa e efeito. O diagrama, quando
elaborado, assemelha-se a uma espinha-de-peixe, motivo pelo qual ele
tambm conhecido por este nome.
O diagrama espinha-de-peixe uma das 7 ferramenta da qualidade
utilizada para o gerenciamento do controle de qualidade e sua
composio leva em considerao de que as causas do problemas
podem ser classificadas em 6 tipos diferentes de causas principais que
afetam os processos (Mtodo, Mquina, Medida, Meio Ambiente, Mo-deObra, Material). Justamente pelo motivo da denominao das 6 causas

principais iniciarem com a letra M, tambm pode ser chamado de 6Ms.

Podemos visualizar isto na Figura 1 abaixo:

Figura 1 Diagrama de Ishikawa, causa e efeito, espinha de peixe ou 6m.

Vejamos ento o significado de cada M:

Mtodo mtodo utilizado para executar o trabalho ou um

procedimento.
Matria-prima A matria prima utilizada no trabalho que pode

ser a causa de problemas.

Mo de Obra A pressa, imprudncia ou mesmo a falta de

qualificao da mo de obra podem ser a causa de muitos

problemas.
Mquinas Muito problemas so derivados falhas de mquinas.

Isto pode ser causado por falta de manuteno regular ou mesmo se

for operacionalizada de forma inadequada.
Medida Qualquer deciso tomada anteriormente pode alterar o

processo e ser a causa do problema.

Meio Ambiente O ambiente pode favorecer a ocorrncias de

problemas, est relacionada neste contexto a poluio, poeira, calor,

falta de espao, etc.
Existe ainda um stimo M que tem o origem na palavra em ingls
Management que por sua vez est relacionado gesto. Importante
ressaltar que nem todos os Ms necessariamente devem ser utilizados,
pois em alguns casos, certos Ms podem no ser aplicveis. A idia de
tentar encaixar todos os Ms seria permitir equipe pensar em todas

as possibilidades e visualizar outros fatores que podem impactar no

problema. Isto evita com que o time fique focado somente em uma
causa principal.
Como exemplo, seria a situao em que um brainstorming executado
somente por pessoas com experincia em manuteno de mquinas,
que naturalmente tenderia a fazer com que a equipe pensasse somente
em causas relacionadas a mquina, se no utilizado o diagrama de
Ishikawa.

COMO SE FAZ UM DIAGRAMA DE CAUSA

E EFEITO
DEFINIR O PROBLEMA
O primeiro passo definir um problema. Para tanto, evite ser genrico
na definio do problema, prefira definir o problema de forma objetiva e
em termos de qualidade que possa ser mensurvel.

CRIAR A ESPINHA DE PEIXE E MARCAR O

PROBLEMA QUE SER ANALISADO;
Faa um trao na horizontal e marque a direita deste trao o problema
que foi definido, em perpendicular a este trao, aplique os 6Ms.

RENA A EQUIPE
Este o momento de gerar um brainstorm sobre o problema levando em
considerao a estrutura dos 6Ms. interessante participar deste
brainstorming pessoas que esto relacionadas com o problema e de
outras reas, com diferentes perspectivas que agregam valor neste
momento.

ANALISE AS CAUSAS E FATORES ATRELADOS A

ESTAS E PLANEJE AES
Faa uma anlise das causas de forma a detectar causas que impactam
mais no problema e quais seriam as solues propostas. Aps isto,
planeje um plano de aes definindo os responsveis e o prazo para
cada ao.

EXEMPLO:
Utilizando um exemplo prtico, vamos analisar o caso de um motor de
um veculo que est em falha. Neste caso, ele no d a partida. Sendo
assim, traamos a linha central apontando para o problema (motor do
carro no d a partida). Em torno das causas principais, fazemos o
levantamento das causas e subcausas. Veja na Figura 2 abaixo como
ficaram as causas e subcausas mapeadas:

Figura 2 Exemplo de um diagrama de Ishikawa ou espinha de peixe.

BENEFCIOS DO DIAGRAMA DE CAUSA E

EFEITO
O Diagrama de causa e efeito apresenta visualmente e graficamente as
causas potenciais dos problemas ocorridos e seus efeitos que impactam
diretamente na qualidade do que produzido. Esta praticidade na leitura
facilita o entendimento do processo do ponto de vista do trabalhador da
empresa. Alm disto, o diagrama de causa e efeito uma ferramenta
que contribui para o aperfeioamento do processo, reunindo a equipe e
promovendo uma bateria de discusses em torno dela.
O digrama de Ishikawa uma ferramenta que pode ser adotada para
elevar o nvel de compreenso das pessoas que afetaro nas decises
tomadas para as solues de problemas, visto que atravs dela
possvel detalhar as causas das causas dos problemas at chegar numa
causa raiz.
Alguns outros benefcios que podemos citar utilizando esta ferramenta
so:

Obteno de diferentes opinies a partir de um time de trabalho;

Fcil de aplicar;
Pouco esforo na prtica;
Melhor entendimento das causas e efeitos

Diagrama de Ishikawa:
espinha de peixe
ajudando sua startup
O diagrama de Ishikawa identifica possveis causas para os
problemas ou efeitos em seu processo de produo

Seguir +

Marcelo Toledo, 13 de maio de 2015

iStock

Conhecido popularmente como espinha de peixe, o diagrama de causa e efeito surgiu na

dcada de 40, desenvolvido por Kaoru Ishikawa, como uma ferramenta com objetivo de
identificar problemas no processo de produo de um produto. J muitas dcadas
depois, a espinha de peixe ainda uma das ferramentas mais utilizadas por empresas no
mundo todo! Seu uso no se limita, entretanto, apenas s linhas de produo industrial,
pois pode te ajudar a entender sua startup de acordo com a anlise dos processos
utilizados para alcanar os objetivos desejados.
O diagrama de Ishikawa identifica possveis causas para os problemas ou efeitos em seu
processo de produo. Voc pode usar a espinha de peixe na sua startup para entender os
fatores que determinam os resultados que voc deseja obter e para analisar as causas de
problemas a serem evitados.
A espinha de peixe tem sua diviso baseada em causas primrias, que podem ser os 6
Ms ou 4 Ps, entre outras, onde podemos identificar as causas dos problemas analisando
o todo. Citamos dois tipos de causas primrias e, abaixo, as detalhamos:

6 Ms

Mtodo: da forma de execuo do trabalho, de processos incorretos ou

aplicados indevidamente;

Material: toda causa proveniente do material usado, na matria-prima;

Mquina: causa que envolva a mquina, como ajustes incorretos ou defeitos

mecnicos e eltricos;

Meio Ambiente: alm dos fatores climticos, agrega tambm situaes polticas
e de mercado que podem causar problemas;

Medio: avaliaes feitas de forma incorreta e levantamento de dados

impreciso;

Mo de obra: toda causa que envolva a ao de um colaborador.

4 Ps
Os 4 Ps so as causas primrias mais indicadas para efeitos de gesto,
sendo: polticas,procedimentos, pessoal e planta. A partir dessas causas primrias
definimos as subcausas do efeito.

Aplicando a espinha de peixe em sua

startup
Para montar seu diagrama, primeiramente voc deve definir o problema a ser analisado,
ou o resultado esperado. Trace uma linha horizontal e escreva o resultado esperado no
fim desta linha. Analise todo o processo necessrio at o resultado final; analise como e
por quem o processo ou cada etapa dele desenvolvido.
Para identificar as causas, precisa-se de um bom brainstorming levantando as possveis
razes a serem discutidas e analisadas. Organize as informaes obtidas nas reunies
de brainstorminge, se possvel, documente-as para uma futura anlise de evoluo. Com
as informaes das possveis causas definidas, defina as causas primrias.
Mantenha a hierarquia das causas, eliminando informaes que no sejam relevantes
anlise das causas.
Agora voc j pode visualizar os fatores mais importantes que influenciam no resultado
desejado por sua startup.

Pontos positivos para sua startup

Com as reunies de brainstorming, todos sentiro que so importantes no processo de
soluo do problema. Todos os envolvidos podem ter uma viso diferente do processo e
podero propor solues que sejam mais eficazes e inovadoras. Essas discusses das
causas ajudam a melhorar a comunicao na startup e nos grupos de trabalho.
Entendendo as causas dos efeitos, voc poder visualizar as melhores aes a serem
tomadas.

Diagrama espinha de peixe, ou

Ishikawa

24/06/2015
Equipe Stakeholder
reas de Conhecimento , Qualidade
0 Comments

Hoje vamos falar sobre o diagrama de espinha de peixe, que

uma das sete ferramentas bsicas de controle de qualidade.
O diagrama de espinha de peixe tambm conhecido como o
diagrama de causa e efeito, diagrama de Ishikawa, diagrama
de fi shikawa, e diagrama herringbone. Ele recebeu o nome
fi shikawa porque foi desenvolvido pelo professor japons
Kaoru Ishikawa, em 1960, um especialista altamente
respeitado em gesto da qualidade, e parece um esqueleto de
peixe (fi sh). Pela mesma razo, tambm chamado como
diagrama de espinha de peixe.

Esta ferramenta ajuda voc a explorar as causas que podem

estar produzindo um problema. muito importante voc saber
a causa real do problema antes de voc comear a pensar em
qualquer soluo possvel.
O diagrama de espinha de peixe lhe d uma lista detalhada de
possveis causas para identifi car a causa raiz do problema. A
primeira vantagem desta ferramenta que ela lhe fornece
uma melhor compreenso do problema, e voc pode eliminar a
causa raiz do problema em um tiro em vez de resolver uma
parte do problema em um momento, em seguida resolver
outra parte, e assim por diante
O diagrama de espinha de peixe aplica uma tcnica de
brainstorming para recolher as causas e chegar a uma espcie
de mapa mental que mostra grafi camente todas as causas
identifi cadas. s vezes acontece que a causa mais bvia
acaba por ser a menor e a causa que era considerada a menor
estava realmente causando o problema. Este diagrama lhe d
uma oportunidade para pensar mais profundamente sobre a
causa raiz do problema, o que leva a uma resoluo robusta.
O diagrama de espinha de peixe fora voc a considerar todas
as possveis causas de um problema em vez de focar apenas
na mais bvia. Aqui as causas so agrupadas em vrias
categorias para identifi car facilmente a fonte correta da
variao.

Categorizao das causas em um Diagrama

de Espinha de Peixe
Um diagrama de espinha de peixe pode ser utilizado em
qualquer setor. Voc s precisa personalizar a categoria de
causas com base em suas necessidades. Para todos os setores
h uma categorizao diferente de causas. Algumas
categorizaes genricas mais comum so dadas abaixo.

No setor industrial, voc pode categorizar os fatores (causas)

com os 6M:

Mquina

Mtodo

Material

Mo de Obra

Medio (Inspeo)

Meio (Me Natureza Meio Ambiente)

Gesto (Management)

Manuteno

Porque 8 Ms? Os seis primeiros foram idealizados pela

Toyota, e, mais tarde, mais dois Ms foram adicionados
lista.
Se voc estiver no setor do marketing, voc pode categorizar
esses fatores por 7P:

Produto

Preo

Lugar (Place)

Promoo

Pessoas

Posicionamento

Acondicionamento (Packaging)

E se voc est no setor de servios, voc pode categorizar

esses fatores por 5S:

Arredores (Surroundings)

Fornecedores (Suppliers)

Habilidades (Skills)

Segurana

Sistemas

Uma busca na internet pode lhe mostrar muito mais

classifi caes; no entanto, as classifi caes acima indicadas
so mais populares do que o resto.

Como desenhar um Diagrama de Espinha

de Peixe
A seguir esto os passos para desenhar um diagrama de
espinha de peixe, ou diagrama de causa e efeito.
Identifi car o efeito (Problema)
Antes de qualquer coisa, anote claramente o problema. Muitas
vezes acontece que a identifi cao do problema principal no
simples. Em tais casos, uma sesso de brainstorming curta
til para indic-lo.
Desenhe um retngulo no lado direito de uma folha. Escreva o
problema dentro desta caixa e desenhe uma seta para o lado
esquerdo da caixa do lado esquerdo do papel. Este desenho
dever ser parecido com a coluna e cabea de um peixe.

Identifi car e categorizar as Causas

Nesta etapa, voc ir identifi car todos os fatores principais do
problema e ir categoriz-los. Se voc est tendo problemas
com a categorizao, pode comear com as categorias
genricas dadas acima.

Para cada fator possvel, desenhe uma linha sobre a espinha

de peixe no grfi co, como mostrado na fi gura, e marque cada
linha. Os fatores adicionados por voc so os ossos do peixe.
Faa um Brainstorm das possveis causas
Agora, para cada categoria, faa um brainstorm das possveis
causas do problema. Voc tambm pode criar subcategorias,
se necessrio. Enquanto estiver fazendo o brainstorming, faa
a si mesmo perguntas como Por que isso acontece?. Observe
a resposta. Ento, novamente pergunte: Por que isso
acontece?.

Voc pode adicionar essas causas horizontalmente na espinha

de peixe (fatores) a que pertencem e rotul-los. Voc pode
continuar a adicionar sub-ramos at chegar a um resultado
fi nal satisfatrio. Gaste tanto tempo quanto voc precisar,
porque este um processo muito importante, e a coleo de
causas deve ser muito abrangente.

Se voc observar essa tcnica, voc vai notar que ela se

parece com a abordagem de 5 Porqus, que diz: A
descoberta da verdadeira causa raiz requer responder
pergunta Por qu?, pelo menos 5 vezes .
Analisar o Diagrama
Sua espinha de peixe ou diagrama de Ishikawa est completa,
e voc pode ver todas as possveis causas do problema.
Agora voc pode sentar-se com os membros de sua equipe e
investigar para identifi car a causa raiz do problema e discutir
a soluo. E uma vez que voc decidir sobre a soluo,
implemente-a e elimine o problema de seu projeto.

Pontos importantes a serem observados

Existem alguns pontos que voc deve ter em mente ao
desenvolver um diagrama de espinha de peixe, tais como:

Deve haver clareza sobre o problema para o qual voc

vai desenhar o diagrama;

Os membros da equipe devem ser experientes e devem

estar envolvidos com o problema;

A discusso deve ser focada e moderada pelo gerente do

projeto;

Para cada fator, pense em todas as possveis causas e as

adicione nos ossos;

Se algum osso estiver fi cando muito cheio, tente dividilo em dois ou trs ramos.

Benefcios de um Diagrama de Espinha de

Peixe
H muitos benefcios em um Diagrama de Espinha de Peixe.
Alguns deles so os seguintes:

uma ferramenta visual que muito fcil de entender e

analisar;

Ajuda a identifi car a causa raiz do problema;

Ajuda a encontrar gargalos no processo;

Ajuda a identifi car formas de melhorar o processo;

Ajuda quando os membros da equipe esto tendo

difi culdades e culpando uns aos outros por qualquer
problema;

Envolve discusso aprofundada do problema que educa

toda a equipe;

Prioriza uma anlise mais detalhada e ajuda a tomar uma

ao corretiva.

Limitaes/desvantagens de um Diagrama
de Espinha de Peixe
A seguir esto algumas limitaes e/ou inconvenientes desta
ferramenta:

Um diagrama espinha de peixe no destaca apenas a

causa raiz do problema. Grafi camente falando, todas as
causas parecem igualmente importantes;

s vezes muito esforo desperdiado na identifi cao

de causas que tm pouco efeito sobre o problema;

Um diagrama de espinha de peixe baseado na opinio,

em vez de provas. Este processo envolve uma forma
democrtica de seleo da causa, ou seja, votar nas
causas, que pode no ser uma forma efi caz de
identifi cao de causas;

Se a discusso no controlada adequadamente, ele

pode desviar-se do seu objetivo.

O mrito de um diagrama de espinha de peixe depende de

como voc desenvolve o diagrama. Se os participantes so
menos experientes, menos envolvidos e possuem pouco
conhecimento sobre o problema, seu diagrama ser muito
vazio e voc pode no ser capaz de identifi car a causa raiz do
problema.
Portanto, para desenvolver um slido diagrama de espinha de
peixe ou Ishikawa, envolva peritos experientes e
conhecedores e pergunte tantos por qus quanto puder.

Resumo
O diagrama de espinha de peixe uma ferramenta muito
importante para identifi car a causa raiz de um problema.
Embora o desenvolvimento deste diagrama seja um pouco
demorado, os benefcios so enormes. Esta ferramenta ajuda
a remover a causa raiz do problema e desenvolver um
entendimento entre os membros da equipe. Nos dias de hoje,
um diagrama de causa e efeito usado em todos os setores,
sejam eles da indstria, produo, marketing, gesto de
projetos etc.
Autor: Fahad Usmani

Artigo publicado originalmente no PM Study Circle

O que o Diagrama de
Ishikawa?
Escrito por: Redao Indstria Hoje em 27/out/2013

O Diagrama de Ishikawa foi proposto pelo japons Kaoru Ishikawa, que foi um engenheiro
de controle de qualidade, terico da administrao das companhias japonesas, que viveu
entre os anos de 1915 e 1989.

Compartilhe:

O Diagrama de Ishikawa uma ferramenta grfica que ajuda a gerenciar e fazer

o Controle da Qualidade (CQ) em diferentes processos cujo principal objetivo
identificar quais so as causas para um efeito ou problema.
Muitas das ferramentas que existem na indstria so utilizadas para aprimorar e
manter a qualidade dos produtos, com o mtodo chamado de Diagrama de
Ishikawa no diferente. A tcnica tambm conhecida pelos nomes Diagrama
de Causa e Efeito, Diagrama Espinha de Peixe ou Diagrama 6M.
Essa uma ferramenta grfica que o setor de administrao faz uso para que
possa gerenciar e fazer o Controle da Qualidade (CQ) em diferentes processos.
Como um dos seus nomes diz, o seu principal objetivo o de identificar quais so
as causas para um efeito ou problema.

Para tanto, existe a diviso 6 Ms, que enumera onde os problemas de um

processo podem estar:
Mo de obra: quando um colaborador realiza um procedimento inadequado, faz o
seu trabalho com pressa, imprudente, etc.
Material: quando o material no est em conformidade com as exigncias para a
realizao do trabalho.
Meio ambiente: quando o problema est relacionado ao meio externo, como
poluio, calor, poeira, etc., ou mesmo, ao ambiente interno, como falta de espao,
dimensionamento inadequado dos equipamentos, etc.

Mtodo: quando o efeito indesejado consequncia da metodologia de trabalho

escolhido.
Mquina: quando o defeito est na mquina usado no processo.
Medida: quando o efeito causado por uma medida tomada anteriormente para
modificar processo.
A partir de ento, preciso que os envolvidos comecem a avaliar quais as causas
do problema, levando em considerao os 6 Ms. Para tanto, se usa o desenho de
uma espinha de peixe, onde o problema deve ser escrito dentro da cabea do
peixe e suas causas ao longo da espinha.
preciso identificar e separar as possveis causas como principais, secundrias,
tercirias, etc. A equipe que participa do mtodo Diagrama de Ishikawa deve ser
estimulada a pensar: O qu?, Por qu?, E o que mais?.
Depois de serem analisadas as causas do efeito indesejado, necessrio buscar
solues, uma por uma, destinando sempre uma pessoa que fique responsvel
pela soluo do problema identificado. Quando o problema for resolvido, a equipe
de rene novamente e cada pessoa deve explicar que atitudes foram tomadas
para a resoluo do efeito.

Incio Acadmico Administrao Diagrama de Ishikawa - Causa e Efeito

Diagrama de Ishikawa - Causa e Efeito

Conceito do Diagrama de Ishikawa

Criado por Kaoru Ishikawa, o diagrama que tem a forma de uma espinha de peixe um
grfico cuja finalidade organizar o raciocnio e a discusso sobre as causas de um
problema prioritrio e analisar as disperses em seu processo e os efeitos decorrentes
disso. Considerada uma das sete ferramentas da qualidade, o diagrama de ishikawa
tambm conhecido por diagrama 6M, espinha de peixe, ou ainda diagrama de causa e
feito. Ele foi desenvolvido para ser usada pelos crculos da qualidade e para estudar os
problemas identificados como prioritrios pela anlise do Diagrama de Pareto.

A ferramenta foi desenvolvida atravs da ideia de fazer as pessoas pensarem sobre as

causas e possveis razes que fazem com que um problema ocorra. Por isso, os
problemas estudados por meio do diagrama de ishikawa so enunciados geralmente
como uma pergunta, que possui a seguinte estrutura: "por qu ocorre este problema?" ou
"quais as causas deste problema?". Como o diagrama de ishikawa faz parte do grupo das
sete ferramentas da qualidade, ela considerada como sendo uma ferramenta grfica
daadministrao, utilizada no gerenciamento e controle da qualidade organizacional. Em
resumo, o diagrama se trata de um instrumento prtico que auxilia a anlise de causa em
avaliao de no conformidades nos processos de uma empresa.

Diagrama de Ishikawa (anlise da causa e efeito)

A composio do diagrama de ishikawa considera que os

problemas podem ser classificados em seis tipos diferentes de causas, que so: o mtodo
(utilizado para executar o trabalho), a mquina (que pode ser a falta de manuteno ou
operao errada da mesma), a medida (as decises sobre o processo), o meio ambiente
(qualidade ou no do ambiente corporativo), a mo-de-obra (refere-se ao nvel de
qualificao do executor do processo) e o material (baixo nvel de qualidade da matria
prima
usada
no
processo).
justamente devido classificao dessas seis principais causas, que o diagrama de
ishikawa tambm chamado de diagrama 6M. Entretanto, ainda podemos considerar a
existncia de um stimo M, que tem sua origem na palavra em inglsManagement, a qual
encontra-se relacionada palavra gesto. importante lembrar tambm, que nem todos
os M's so aplicveis na execuo do diagrama de ishikawa, uma vez que eles nem
sempre sero compatveis com o estudo de causa e efeito abordado. O sistema proposto
pelo diagrama de causa e efeito permite estruturar hierarquicamente as causas potenciais
de um determinado problema, como tambm uma oportunidade de melhoria e seus efeitos
sobre
a
qualidade
de
um
produto.

Vale considerar que o diagrama de ishikawa pode evoluir de uma estrutura hierrquica
para um diagrama de relaes, apresentando uma estrutura mais complexa do que a
tradicional. Kaoru Ishikawa (foto acima) observou que, apesar de nem todos os problemas
poderem ser resolvidos pelo diagrama, ao menos 95% deles poderiam ser, e que qualquer
pessoa com um conhecimento mnimo sobre processos seria capaz de utiliz-la de forma
satisfatria (apesar de suas variaes). No geral, podemos dizer que no existem limites
para a utilizao do diagrama de ishikawa, pois a ferramenta proporciona ao seu usurio
uma lista de itens a serem conferidos, resultando numa rpida coleta de dados e
consequentemente na localizao das causas dos problemas.
Como fazer o diagrama de ishikawa

1 - Definio do Problema: Primeiramente, deve-se determinar o problema que ser

analisado no diagrama de ishikawa, assim como o objetivo que se espera alcanar atravs
dele. O mais importante evitar ser superficial, focando no problema de forma objetiva e
em termos de qualidade que possa ser mensurvel de alguma forma.
2 - Estruturao do Diagrama: Aps a primeira etapa, o executor do diagrama de
ishikawa deve juntar todas as informaes necessrias a respeito do problema em
questo. Ele pode tambm, por exemplo, descrever o problema ser analisado na
"cabea"
do
peixe,
a
fim
de
facilitar
sua
visualizao.
3 - Agrupamento das informaes: Aps reunir uma equipe que possa ajudar na criao
do diagrama, a mesma deve apresentar as informaes agrupadas por meio de uma
sesso de brainstorming. interessante trazer para o brainstorming pessoas que estejam
relacionadas diretamente com o problema, assim como de outras reas, com perspectivas
diferentes
que
agreguem
valor
ao
diagrama
e
ao
processo.
4 - Classificao das Causas: Deve-se ordenar todas as informaes da melhor maneira
possvel, apontando as principais causas e eliminando as informaes dispensveis.
muito importante fazer uma anlise profunda das causas, com o intuito de detectar quais
delas impactam mais no problema e quais seriam suas possveis solues. Aps a anlise
das causas, deve-se elaborar um plano de ao e definir os responsveis, como tambm
um
prazo
para
a
concluso
de
cada
ao.
5 - Concluso do Diagrama: Por fim, desenhe o diagrama, levando em considerao as
causas que devem estar de acordo com os 6M's. Nesta etapa importante dividi-las de

acordo com as categorias (mquina, mo-de-obra, meio ambiente, material, etc.). Vale
salientar que no se deve esquecer de definir tambm as sub-causas dos problemas. O
diagrama completo deve conter os seguintes componentes: cabealho, efeito, eixo central,
categoria,
causa
e
sub-causa.
O diagrama de ishikawa auxilia qualitativamente os envolvidos em um processo
industrial, de forma que consigam visualizar da melhor maneira possvel qual o efeito
indesejado que est ocorrendo e quais as possveis causas do mesmo. A ferramenta de
causa e efeito tambm estrutura visualmente possveis estratificaes a serem aplicadas
nas tratativas. Sendo toda sua metodologia aplicada para estabelecer parmetros de
controle, com base em estratos uniformes que permitem, com maior facilidade, a deteco
das causas dos problemas analisados. importante salientar que estratificaes
desnecessrias comprometem a qualidade do sistema, diminuindo sua eficcia, por isso,
deve-se utilizar somente os dados estritamente necessrios para o processo.
Concluso - Diagrama de Ishikawa e a anlise de causa e efeito

No geral, o diagrama de ishikawa uma das mais importantes ferramentas da qualidade

para o meio empresarial, sua facilidade em permitir o agrupamento e a fcil visualizao
das vrias causas de um problema o transformaram numa ferramenta altamente
reconhecida por administradores e engenheiros do mundo todo. O diagrama apresenta
visualmente as causas potenciais de um problema e seus efeitos que impactam
diretamente na qualidade do que se produz. Ele tambm contribui para o melhoramento
dos processos e do trabalho em equipe, reunindo os colaboradores e promovendo uma
srie
de
discusses
em
torno
dela.
O diagrama de ishikawa representa a forte relao que existe entre um determinado
resultado de um processo qualquer (efeito) e os diversos fatores (causas) que
consequentemente contribuem para esse resultado especfico. Sua relao com a imagem
de uma espinha de peixe, ocorre devido ao fato de considerarmos suas espinhas como as
causas dos problemas que so levantados, que iro contribuir para a resoluo do seu
efeito. Portanto, percebemos que a famosa espinha de peixe usada basicamente para
visualizar as causas primrias e secundrias de um problema, ampliando a viso das
possveis causas atravs da anlise e da identificao de solues, gerando assim,
melhorias
para
o
processo.
Podemos afirmar que, o diagrama de ishikawa atualmente considerado uma das
ferramentas mais eficazes quanto as aes de melhoria e gesto da qualidade nas
empresas. Vale ressaltar ainda, que o mesmo pode precisar de uma estrutura
organizacional favorvel para ser aplicada com sucesso, j que se trata de uma
metodologia diferente das tradicionais. Porm, como todo trabalho relacionado
qualidade, fundamental o comprometimento de todos os envolvidos no processo e que
ao examinar cada causa, o usurio observe fatos que mudaram, como por exemplo,
desvios de normas e padres, lembrando de eliminar a causa e no os sintomas que nele
so
apresentados.
At

prxima!

Autor:
Filipe
Bezerra
Referncias
Bibliogrficas:
MAXIMIANO, Amaru. Teoria Geral da Administrao. So Paulo, Atlas, 2012.

PEINADO,
Jurandir;
produo. UnicenP, 2007.

GRAEML,

Alexandre

Reis. Administrao da

Os 5 Porqus (5-Why) Anlise da Causa Raiz

Postado em 18 de fevereiro de 2014 Geral 0 Comments

Enviar este artigo
68

Imprimir | PDF

O que os 5 Porqus?
Os 5 Porqus uma tcnica para encontrar a causa raiz de um
defeito ou problema.
uma tcnica de anlise que parte da premissa que aps perguntar 5
vezes o porque um problema est acontecendo, sempre relacionado a
causa anterior, ser determinada a causa raiz do problema ao invs
da fonte de problemas.
Esta ferramenta muito usada na rea de qualidade, mas na prtica
se aplica em qualquer rea, e inclusive pode ser muito til em seu dia
a dia.
uma ferramenta simples de resoluo de problemas que foi desenvolvida por
Taiichi Ono, pai do Sistema de Produo Toyota e consiste em formular
a pergunta Por qu cinco vezes para compreender o que aconteceu (a
causa-raiz). Nada impede, porm, que mais (ou menos) do que 5

perguntas sejam feitas. O nmero 5 vem da observao de Ono de

que esse nmero costuma ser suficiente para se chegar a causa raiz.
Ele usa um conjunto especfico de etapas, com instrumentos
associados, para encontrar a causa primria do problema, de modo
que voc pode:
Determinar o que aconteceu.
Determinar por que isso aconteceu.
Descobrir o que fazer para reduzir a probabilidade de que
isso vai acontecer novamente.

Por qual motivo so 5 porqus?

A razo que geralmente quando indagados sobre o que causa um problema, o ser
humano tende a culpar alguma coisa ao invs de raciocinar e realmente procurar a
causa.
Geralmente se diz que:

No
1
porqu,
temos
No
2
porqu,
temos
No
3
porqu,
temos
No
4
porqu,
temos
No 5 porqu, temos a causa raz
Por que usar os cinco porqus?

um
uma
um
uma

sintoma
desculpa
culpado
causa

Ajuda voc a identificar as causas do problema.

Ajuda voc a determinar a relao entre as diferentes causas de um
problema.
uma das ferramentas de anlise mais simples, pois fcil de concluir, sem anlise
estatstica.
fcil de aprender e aplicar.

Como ele pode me ajudar?

Ao fazer repetidamente a pergunta por qu? , voc pode descascar
as camadas de um problema, assim como as camadas de uma cebola
que pode lev-lo para a causa raiz de um problema.
A razo para um problema muitas vezes pode levar a uma outra
pergunta e voc poder precisar de fazer a pergunta menos ou mais
do que cinco vezes antes de chegar origem de um problema.
Evite suposies e armadilhas lgicas e incentive a equipe a manter o
foco at a verdadeira causa do problema.
Quando que funciona melhor?
Ao identificar rapidamente a fonte de uma questo ou problema, voc pode
concentrar os recursos nas reas corretas e garantir que voc est abordando a
verdadeira causa do problema, e no apenas os seus sintomas.

Como us-lo

Como completar os cinco porqus

1.

2.
3.

Anote o problema especfico. Escrever ajuda a formalizar o problema e

descrev-lo com preciso e tambm ajuda a equipe a manter o foco no mesmo
problema.

Uso de brainstorming: perguntar por que o problema ocorre em seguida,

escreva a resposta.
4.
Se esta resposta no identificar a fonte do problema, pergunte por
qu? novamente e escrever novamente esta resposta.
5.
Volte para o passo trs at que a equipe concorda que identificaram causa
raiz do problema.Isso pode demorar menos ou mais do que cinco porqus?

Os cinco porqus pode ser usado de forma independente ou como parte de um

diagrama de causa e efeito. O diagrama ajuda voc a explorar todas as causas
potenciais ou reais, que resultam em uma falha ou problema. Depois de ter
estabelecido todas as entradas no diagrama de causa e efeito, voc pode usar a
tcnica de cinco porqus para detalhar as causas.
No livro A Startup Enxuta, de Eric Ries o autor cita que trata-se de um

mtodo simples e eficaz, perfeita para a tomada de deciso gil que

as pequenas empresas tanto necessitam hoje em dia.
Como argumento, Ries explica que na raiz de todo problema que parece
tcnico quase sempre h uma problemtica humana . O mtodo dos Cinco
Porqus fornece uma oportunidade de descobrir qual pode ser esse
problema humano.
Com esta ferramenta possvel investigar os padres de efeitos
negativos, encontrando defeitos ocultos no sistema, e descobrir as
aes especficas que contriburam para o problema.
Tambm importante entender que esta uma ferramenta limitada.
Fazer 5 perguntas no substitui uma anlise de qualidade detalhada.
Uma das principais crticas ferramenta, que pessoas diferentes
provavelmente chegaro a causas raiz diferentes com estas
perguntas. Por isso o ideal que as perguntas sejam feitas com
participao de toda a equipe, para que gere um debate em torno das
causas verdadeiras.
Alm disso, frequentemente a causa de um problema ser mais de
uma. Se voc usa somente esta ferramenta, pode estar deixando de
lado outros fatores importantes para a melhoria de seus processos.

Em um de seus artigos, Bill Wilson cita outras perguntas que devem ser
feitas para assegurar que a causa encontrada correta:

Que provas tenho de que esta causa existe? ( concreta?

mensurvel?)
2. Que provas tenho de que esta causa levar ao problema
identificado? (Ou estou apenas fazendo suposies?)
3. Que provas tenho de que esta a principal causa que
verdadeiramente leva ao problema? (Mesmo que seja um
fator importante, a causa principal poderia ser outra).
4. Algo mais deve ocorrer junto a esta causa para que o
problema ocorra? (Serve para esclarecer se o problema no
vem de uma combinao de fatores)
1.

Em resumo, esta uma boa tcnica para resolver problemas simples

e tomar os primeiros passos para problemas mais complexos, desde

que voc no se acomode e ache que seu problema est resolvido

com 5 perguntinhas.
Quando for utilizar o processo, faa perguntas claras, objetivas e seja
totalmente honesto.
Abaixo alguns exemplos de Problemas utilizando a Ferramenta:
Os clientes esto reclamando muito dos atrasos nas entregas.
1.

Por

que

atrasos

nas

entregas?

Porque o produto nunca sai da fbrica no momento que deveria.

2.

Por

que

produto

no

sai

da

Porque as ordens de produo atrasam.

3.

Por

que

as

ordens

de

fbrica

quando

produo

deveria?

atrasam?

Porque o clculo das horas de produo sempre fica menor do que a

realidade.
4.Por que o clculo das horas sempre fica menor do que a realidade?

Porque estamos usando um software ultrapassado.

5.Por

que

estamos

usando

um

software

ultrapassado?

Porque o engenheiro responsvel ainda no recebeu treinamento no

software mais atual.
6. Por que o engenheiro ainda no recebeu o treinamento no software mais
atual?

Porque no h um planejamento
capacitao e treinamento.
Causa raiz: Falta
capacitao.

de

planejamento

no

adequado
processo

no
de

processo
treinamento

de
e

Pelo exemplo, podemos ver que a causa raiz das reclamaes dos
clientes a falta de planejamento no processo de treinamento e
capacitao. Se o responsvel somente fizesse a primeira pergunta,
tentaria mudar o sistema de transportes da empresa, o que
provavelmente seria mais caro e no resolveria realmente o
problema.
Uma fbrica de chocolates recebe muitas reclamaes sobre seu produto
final e o coordenador da qualidade decide por utilizar a metodologia dos 5
porqus com a sua equipe.
A maior parte das reclamaes dizem que o chocolate no est mais
crocante como antigamente.
1 Por que o chocolate no est crocante?

Porque o produto chega muito tarde ao cliente e perde as suas

caractersticas originais de produo.
2 Por que o produto chega muito tarde ao cliente?

Porque a transportadora no consegue entregar em tempo hbil.

3 Por que a transportadora no entrega em tempo hbil?

Porque ela realiza apenas uma viagem por semana transportando

uma quantidade muito grande de produtos.
4 Por que ela s realiza uma viagem por semana?

Porque a fbrica de chocolates identificou que entregando em apenas

uma vez toda a sua produo semanal, os custos de transportes
seriam reduzidos.
5 Por que ela decidiu reduzir custos de transporte?

Para aumentar o lucro.

Poderamos continuar fazendo vrias perguntas, porm j temos uma
concluso importante para esse exemplo. A fbrica de chocolates
decidiu aumentar seu ganho reduzindo suas despesas operacionais,
no caso os custos de transporte. Porm, tomando essa deciso, ela
acabou (talvez sem saber) abrindo mo da qualidade do seu produto,
pois os chocolates j no chegam mais to crocantes aos clientes,
que exigem isso como um requisito do produto. Ento, um exemplo
de ao corretiva, seria flexibilizar a entrega, evitando assim esse
problema.

Fontes e links consultados:

The New Toolbox Enxuta (p152)
Sempre referencie a fonte. Leia mais em: http://www.apostilasdaqualidade.com.br/os-5porques-5-why-analise-da-causa-raiz/#ixzz49Oiw7Yqm