Gerenciamento

de Riscos
 Material Teórico
A Ferramenta de Análise de Risco FMEA –
Análise de Modos de Falhas e Efeitos

Responsável pelo Conteúdo:

Prof. Esp. Luiz Carlos Dias

Revisão Textual:
Prof.ª Me. Natalia Conti
 A Ferramenta de Análise de Risco FMEA –
Análise de Modos de Falhas e Efeitos

• Introdução;
• Modos de Falhas.

OBJETIVO DE APRENDIZADO
· Aplicar a Ferramenta FMEA em situações Problema como Ferramen-
ta essencial na tomada de decisão no Gerenciamento de Riscos e
conhecimento das demais ferramentas de gerenciamento de riscos,
FMEC, HAZOP e ALARP.
 Orientações de estudo
Para que o conteúdo desta Disciplina seja bem
aproveitado e haja maior aplicabilidade na sua
formação acadêmica e atuação profissional, siga
algumas recomendações básicas:
Conserve seu
material e local de
estudos sempre
organizados.
Aproveite as
Procure manter indicações
contato com seus de Material
colegas e tutores Complementar.
para trocar ideias!
Determine um Isso amplia a
horário fixo aprendizagem.
para estudar.

Mantenha o foco!
Evite se distrair com
as redes sociais.

Seja original!
Nunca plagie
trabalhos.

Não se esqueça
de se alimentar
Assim: e de se manter
Organize seus estudos de maneira que passem a fazer parte hidratado.
da sua rotina. Por exemplo, você poderá determinar um dia e
horário fixos como seu “momento do estudo”;

Procure se alimentar e se hidratar quando for estudar; lembre-se de que uma

alimentação saudável pode proporcionar melhor aproveitamento do estudo;

No material de cada Unidade, há leituras indicadas e, entre elas, artigos científicos, livros, vídeos
e sites para aprofundar os conhecimentos adquiridos ao longo da Unidade. Além disso, você
também encontrará sugestões de conteúdo extra no item Material Complementar, que ampliarão
sua interpretação e auxiliarão no pleno entendimento dos temas abordados;

Após o contato com o conteúdo proposto, participe dos debates mediados em fóruns de discus-
são, pois irão auxiliar a verificar o quanto você absorveu de conhecimento, além de propiciar o
contato com seus colegas e tutores, o que se apresenta como rico espaço de troca de ideias e
de aprendizagem.
UNIDADE A Ferramenta de Análise de Risco FMEA –
Análise de Modos de Falhas e Efeitos

Introdução
Neste capítulo vamos introduzir mais algumas ferramentas que auxiliam no
gerenciamento de riscos, mas vale a pena discutirmos a Teoria das Falhas.

Um acidente é um evento indesejado e ele ocorre de forma inesperada?

Na verdade, o acidente sinaliza, ele dá algumas evidências de que pode se mate-

rializar, e cabe aos profissionais da área de Segurança do Trabalho saber identificar
estes sinais, e dar a devida tratativa no sentido de neutralizar os riscos que pode-
riam provocar um acidente.

Existem diversas formas do evento não desejado acontecer, as principais são as

falhas, que podem acontecer quando os componentes de um determinado sistema
executa uma função de forma errada, ou quando deixa de executá-la; dessa forma
o componente deste sistema falhou.

Os componentes de um sistema podem ser uma máquina, o próprio homem,

ou ambos; pode existir uma combinação de falhas humanas e falhas de máquinas e
equipamentos que podem levar a um evento indesejado. Geralmente quando estes
fatores que são conhecidos como falhas ocorrem, um acidente pode acontecer,
e ele tem variáveis probabilísticas que determinam a frequência na qual o evento
pode ocorrer durante a vida útil do processo e o efeito que este evento pode
provocar no mesmo, podendo ser desprezível ou catastrófico, a depender da forma
como ocorre.

Esta análise tem o objetivo de identificar as possíveis falhas de máquinas e/

ou humanas que podem ocorrer durante a vida útil do processo ou do sistema, de
forma a identificar o modo e o tipo de falha, identificando os agentes geradores e
a fase na qual esta falha pode ocorrer.

A análise de falhas pode ocorrer em duas situações:

1. Após a ocorrência do evento indesejado, onde o avaliador identifica as
causas e verifica a eficiência das medidas de controle adotadas antes do
evento acontecer;

Exemplificando, o acidente com a aeronave Airbus A-320 da TAM no

aeroporto de Congonhas, onde o piloto não conseguiu parar e atravessou a
pista atingindo o prédio da própria TAM do outro lado da avenida Washington
Luis, onde todos os tripulantes e passageiros da aeronave vieram a óbito.
2. Quando as falhas estão acontecendo e precisam ser controladas para que
o evento indesejado não aconteça, isto é, o acidente ainda não ocorreu,
mas já teve início o processo que pode resultar em um acidente.

Exemplificando, o vazamento de uma substância inflável, porém ainda não

apareceu uma fonte de ignição, que poderia provocar um incêndio.

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Modos de Falhas
1. Falha por omissão
Quando não se executa ou se executa parcialmente uma intervenção, tarefa,
função ou passo;
2. Falha na missão
Quando é executada de forma errada, uma intervenção, tarefa, passo ou função;
3. Falha por ato estranho ou ação estranha
Quando ocorre uma intervenção, tarefa ou passo que não deveria ter ocorrido;
4. Falha sequencial
Quando é executada uma tarefa, intervenção ou passo fora da sequência determinada;
5. Falha temporal
Quando ocorre uma intervenção, passo ou tarefa fora do tempo adequado.

As Falhas Humanas
As Falhas Humanas são classificadas da seguinte forma:
1. Falha Técnica
Ocorre quando o meio não fornece condições adequadas, para que o
operador execute sua intervenção de forma correta, e caso as condições não
sejam favoráveis, a falha técnica continua ocorrendo, merecendo especial
atenção, pois pode ser evitada, fornecendo recursos adequados para que o
ser humano possa tomar ações adequadas;
2. Falha por descuido
O homem tem todas as condições e recursos para que esta falha não acon-
teça, e na maioria das vezes ele consegue controlar o sistema, mas eventu-
almente ocorre um descuido humano e a falha ocorre. Este tipo de falha é
muito eventual, mas acontece;
3. Falha consciente
Ocorre quando o homem comete a falha de modo deliberado, por sua
própria vontade. Ele foi treinado e domina a forma correta e segura para
executar uma tarefa, entretanto, por outros fatores, como pressa, aumento
da produtividade, pressão de seus superiores, pode induzi-lo a passar etapas
do procedimento, levando a uma falha.

Um dos fatores que difere o ser humano de uma máquina em um processo é

que o homem tem a capacidade de pensar e tomar decisões, e pode assumir
ações diferentes que resultem no mesmo produto com a mesma qualidade.
A máquina até muito recentemente não pensava e executava a operação
da forma como foi programada. Entretanto, as máquinas com inteligência

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Análise de Modos de Falhas e Efeitos

artificial já não estão muito distantes no nosso dia a dia dentro das empresas,
e precisam ser levadas em consideração na possibilidade de praticarem uma
ação errada que possa provocar um evento não desejado.

Análise de Modos de Falhas e Efeitos (AMFE)

Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) é uma ferramenta para análise de
riscos que analisa os componentes individuais do sistema ou processo, com o prin-
cipal objetivo de avaliar os efeitos que as falhas possam provocar no desenvolvi-
mento de um sistema. Realiza uma análise sistemática com ênfase nas falhas de
componentes, não considerando falhas operacionais ou erros humanos.

A FMEA, quando aplicada em um sistema de processo industrial como uma

planta petroquímica, auxilia a identificar de que forma podem ocorrer possíveis
falhas em componentes, máquinas, equipamentos identificando os efeitos provo-
cados por estas falhas, possibilitando introduzir controles necessários para que a
confiabilidade do processo seja aumentada, consequentemente diminuindo a pro-
babilidade da ocorrência de efeitos não desejados.

A FMEA é uma ferramenta qualitativa que tem como principais objetivos:

• Revisão constante do modo de falhas de componentes, de forma que minimize
ao máximo os danos ao sistema ou ao processo;
• Identificar os efeitos, que podem impactar em outras fases do sistema ou pro-
cesso provocado por falhas de algum componente;
• Identificar falhas em componentes que possam provocar efeitos críticos no
processo ou sistema.

FMEA ANÁLISE DE MODOS E EFEITOS DE FALHAS

Data início: Nº.: RESPONSÁVEL: TELEFONE:
Equipe: Revisão: PREPARADO POR:

Função do M OD OS
E F E IT O S S C CAUSAS E O CONTROLES CONTROLES D N AÇÕES RESULTADO DAS AÇÕES
processo P O T E N C IA
DE
L E L MECANISMOS C ATUAIS ATUAIS E P RECOMENDADAS AÇÕES S O D N
Requisitos
F A LH A S
P O T E N C IA
DE V A POTENCIAIS O DE PROCESSO DE PORCESSO T R TOMADAS E C E P
F A LH A S
L R S DE FALHAS R PREVENÇÃO DE DETECÇÃO E V O T R
I S R C E R E

SEVERIDADE: GRAVIDADE DO EFEITO DA FALHA DETECÇÃO: QUAL É CHANCE DE DETECTAR OU MODO DE FALHA
OCORRENCIA: FREQUENCIA DO MODO OU CAUSA DA FALHA NPR: NÚMERO DE PRIORIDADE DO RISCO
CLASSE: QUAIS OS MODOS DE FALHAS ALTAMENTE PRIORITÁRIOS PARA AVALIAÇÃO DOS RISCOS

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 O quadro 1 indica a severidade do evento, através da relação entre critério ver-
sus efeito do evento, estabelecendo o índice de severidade do mesmo que segue
um gradiente de 10, que significa extremamente crítico, até 1, que pode ser con-
siderado irrelevante.
Quadro 1 – Quadro de Severidade
Critério
Severidade do Efeito - Esta classificação é
o resultado de quando um modo de falha
potencial resulta em um defeito no cliente final
Efeito e/ou na planta de manufatura/montagem. O
cliente final deveria ser sempre considerado
primeiro. Se ambos ocorrerem, usar a maior das
duas severidades. (Efeito no Cliente)
índice de severidade muito alto quando o
Perigoso modo de falha potencial afeta a segurança
sem aviso na operação do veículo e/ou envolve não-
prévio conformidade com a legislação governamental
sem aviso prévio.
Índice de severidade muito alto quando o
Perigoso modo de falha potencial afeta a segurança
com aviso na operação do veículo e/ou envolve não-
prévio conformidade com a legislação governamental
com aviso prévio.
Veículo/Item inoperável (perda das funções
Muito alto
primárias).
Veículo/Item operável, mas com níveis
Alto de desempenho reduzido. Cliente muito
insatisfeito.
Veículo/item operável, mas item(s) de conforto/
Moderado
Conveniência inoperável(is). Cliente insatisfeito.
Veículo/item operável, mas item(s) de
Baixo Conforto/Conveniência operável(is) com níveis
de desempenho reduzidos.
Itens de Ajuste, Acabamento/Chiado e Barulho
Muito
não-conformes. Defeito notado pela maioria
baixo
dos clientes (mais que 75%).
Itens de ajuste, Acabamento/Chiado e Barulho
Menor não-conformes. Defeito evidenciado por 50%
dos clientes.
Itens de Ajuste, Acabamento/Chiado e Barulho
Muito
não-conformes. Defeito evidenciado por
menor
clientes acurados (menos que 25%).
Nenhum Sem efeito identificado.
Fonte: ISO/TS 16949
Severidade do Efeito - Esta classificação é
o resultado de quando um modo de falha
potencial resulta em um defeito no cliente final
e/ou na planta de manufatura/montagem. O Índice de
cliente final deveria ser sempre considerado Severidade
primeiro. Se ambos ocorrerem, usar a maior
das duas severidades. (Efeito na Manufatura/
Montagem)
Ou pode pôr em perigo o operador (máquina ou
10
montagem) sem aviso prévio.
Ou pode pôr em perigo o operador (máquina ou
9
montagem) com aviso prévio.
Ou 100% dos produtos podem ter que ser
sucateados, ou o veículo/Item reparado no
8
departamento de reparo com um tempo de
reparo maior que uma hora.
Ou os produtos podem ter que ser selecionados
e uma parte (menor que 100%) sucateada, ou
o veículo/item reparado no departamento de 7
reparo com um tempo de reparo entre 0,5 hora
e 1 hora.
Ou uma parte (menor que 100%) dos produtos
podem ter que ser sucateados sem seleção, ou
o veículo/item reparado no departamento de 6
reparo com um tempo de reparo menor que
0,5 hora.
Ou 100% dos produtos podem ter que ser
retrabalhados, ou veículo/item reparado fora
5
da linha mas não vai para o departamento de
reparo.
Ou os produtos podem ter que ser selecionados,
sem sucateamento, e uma parte (menor que 4
100%) ser
Ou uma parte (menor que 100%) dos produtos
podem ter que ser retrabalhados, sem 3
sucateamento, na linha mas fora da estação.
Ou uma parte (menor que 100%) dos produtos
podem ter que ser retrabalhados, sem 2
sucateamento, na linha mas fora da estação.
Ou pequena inconveniência no operador ou na
1
operação, ou sem efeito.
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Análise de Modos de Falhas e Efeitos

O Quadro 2 estabelece a ocorrência do evento da falha, onde se dá a relação

entre a probabilidade da falha, que varia entre muito alta, que são falhas persistentes
com taxas possíveis de 100 mil por peças, com índice de ocorrência de 10, até a
probabilidade remota, onde a falha é improvável, com taxas de falhas menores ou
iguais a 0,01 por mil peças, com índice de ocorrência igual a 1.

Quadro 2 – Quadro de Ocorrência

Probabilidade de Falha Taxas de falha possíveis Índice de Ocorrência
100 por mil peças 10
Muito Alta: Falhas Persistentes
50 por mil peças 9
20 por mil peças 8
Alta: Falhas frequentes
10 por mil peças 7
5 por mil peças 6
Moderada: Falhas ocasionais 2 por mil peças 5
1 por mil peças 4
0,5 por mil peças 3
Baixa: Relativamente poucas falhas
0,1 por mil peças 2
Remota: Falha é improvável ≤ 0,01 por mil peças 1
Fonte: NORMA ISO/TS 16949

O quadro 03 determina o índice de detecção dos modos de falha, através da

relação entre a forma de detecção. Esta pode ser de Baixa, onde os controles
podem detectar, com inspeções realizadas através de medição e inspeção manual,
cujo índice de detecção é classificado como máximo 6, até a detecção “quase
certamente”, onde critério é “os controles certamente detectarão”, com tipo de
inspeção à Prova de Erro e índice de Detecção igual a 1.

Tipos de
Índice de
Detecção Critério Inspeção Faixas Sugeridas dos Métodos de Detecção
Detecção
A B C
Certeza absoluta da não
Quase impossível x Não pode detectar ou não é verificado. 10
detecção.
Controles provavelmente Controle é alcançado somente com verificação
Muito remota x 9
não irão detectar. aleatória ou indireta.
Controles têm pouca Controle é alcançado somente com inspeção
Remota x 8
chance de detecção. visual.
Controles têm pouca Controle é alcançado somente com dupla
Muito Baixa x 7
chance de detecção. inspeção visual.
Controles podem Controle é alcançado com métodos gráficos, tais
Baixa x x 6
detectar. como CEP (Controle Estatístico do Processo).
Controle é baseado em medições por variáveis
Controles podem depois que as peças deixam a estação, ou em
Moderada x 5
detectar. medições do tipo passa/não-passa feitas em
100% das peças depois que deixam a estação.
Detecção de erros em operações subsequentes,
Moderadamente Controles têm boas OU medições feitas na preparação de máquina
x x 4
alta chances para detectar. e na verificação da primeira peça (somente para
casos de preparação de máquina).

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 Tipos de
Índice de
Detecção Critério Inspeção Faixas Sugeridas dos Métodos de Detecção
Detecção
A B C
Detecção de erros na estação, ou em operações
Controles têm boas subsequentes por múltiplos níveis de aceitação:
Alta x x 3
chances para detectar. fornecer, selecionar, instalar, verificar. Não pode
aceitar peça discrepante.
Detecção de erros na estação (medição
Controles quase
Muito alta x x automática com dispositivo de parada 2
certamente detectarão.
automática). Não pode passar peça discrepante.
Peças discrepantes não podem ser feitas porque
Controles certamente
Quase certamente x o item foi feito a prova de erros pelo projeto do 1
detectarão.
processo/produto.

Tipos de Inspeção:
A. Prova de Erro
B. Medição
C. Inspeção Manual

Quadro 03: Detecção de Modos de Falhas

Fonte: ISO/TS 16949

A FMEA dever ser aplicada:

1. Na fase de Projeto;

Nesta fase podem ser identificadas falhas, que não haviam sido identificadas,
e introduzidos sistemas de proteção adicionais, uma vez que a planta ou sistema
ainda não foi instalado.
2. Na fase de Construção;

É possível identificar as possíveis falhas provocadas pelas alterações de projeto,

e que não puderam ser identificadas na fase anterior.
3. Na fase de Operação

Nesta fase podem ser identificadas falhas no processo provocadas pelo próprio
envelhecimento da planta industrial ou do processo; um equipamento novo tem
uma probabilidade menor de apresentar falhas que um equipamento com alguns
anos de uso, pois seus componentes podem apresentar desgastes, que podem
provocar falhas.

Principais Etapas de Aplicação da Ferramenta FMEA

1. Determinar o nível de detalhamento da análise;

O nível de detalhamento depende da complexidade do processo, sistema ou da

planta industrial, quanto mais complexo maior deverá ser o nível de detalhamento,
passando válvulas, reatores, dispositivos de segurança.

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UNIDADE A Ferramenta de Análise de Risco FMEA –
Análise de Modos de Falhas e Efeitos

2. Definir o problema e seu entorno que possam impactar no sistema;

Esta etapa consiste na identificação do problema propriamente dito, as condi-

ções do entorno e os efeitos que poderão ocorrer caso apresente alguma falha do
equipamento de segurança.

Exemplo: se tivermos uma planta que armazene amônia em um tanque, e este

tanque tenha todos os dispositivos de segurança necessários, porém se houver
falha em determinada válvula que libere amônia para o meio ambiente, este gás
pode se propagar e atingir a vizinhança do entorno, causando efeitos adversos à
população e ao meio ambiente.
3. Definir a formatação da planilha que será utilizada;

A formatação da planilha que será utilizada depende diretamente do nível de

complexidade da planta industrial, ou do processo, quanto maior sua complexidade
maior o nível de detalhamento da planilha que será utilizada.
4. Aplicar a ferramenta com o preenchimento da planilha;

A aplicação da ferramenta deve ser realizada por profissional que tenha conhe-
cimento de todo o processo, pode-se utilizar uma planta isométrica, onde constem
todas as particularidades do processo.

O Componente é o equipamento que pode apresentar falha. A sequência é o

fluxo normal que o processo tem sem que ocorra nenhuma falha.

Os equipamentos devem ser devidamente identificados, com suas particularida-

des e especificidades, com as devidas alterações provocadas pelo envelhecimento
da planta.

O foco da análise são situações que possam ter impactos danosos caso as falhas
aconteçam.

O estudo deve ser minucioso, considerando cada tipo de falha e os efeitos que
estas falhas podem provocar no sistema ou no processo.
5. Identificar as informações e recomendações apresentadas pela ferramenta.

Toda análise deve resultar em apontamento das possíveis falhas e as medidas de

mitigação que deverão ser tomadas, de forma a eliminar ou diminuir a incidência de
falhas que possam impactar negativamente em nosso processo ou sistema.

Análise de Modos de Falhas, Efeitos e Criticidade FMEC

A FMEC difere da FMEA, pois acrescenta a avaliação da Criticidade introduzindo
um conceito de Gradação do Risco. Desta forma, a FMEC considera os objetivos
e resultados identificados pela FMEA, realiza uma comparação entre os diferentes
tipos de falhas identificadas, considerando a relevância que estas falhas podem
provocar no sistema analisado, assim podendo estabelecer prioridades com relação
ao tratamento que deve ser dado aos diferentes modos de falhas.

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Material Complementar
Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade:

Livros
Department of Minerals Resources
NSW- NEW SOUTH WALWS GOVERNMENT – Department of Minerals Resources.
MGD 1010: Risk Management Handbook for Minning Industry. Sydney NSW, 1997.
Ferramentas de Análise de Riscos
PROTEÇÃO. Ferramentas de Análise de Riscos. Revista Proteção. Edição 231. São
Paulo, 2013.
Gerenciamento de Riscos
RUPPENTHAL, J. E. Gerenciamento de Riscos. Universidade Federal de Santa
Catarina/Colégio Técnico Industrial de Santa Maria. 120 p. Santa Maria: Rede Etec
Brasil, 2013.
Desastres Naturais: Conhecer para Prevenir
TOMINAGA, L. K; SANTORO, J; AMARAL, R. Desastres Naturais: Conhecer para
Prevenir. São Paulo: Instituto Geológico, 2009.

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Análise de Modos de Falhas e Efeitos

Referências
ABNT- Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR. 31.000: Gestão de
Riscos – Princípios e Diretrizes. Rio de Janeiro, 2009.

ABNT- Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR. 31010. Gestão de Risco

– Técnicas para Avaliação de Riscos. Rio de Janeiro, 2012.

DE CICCO, F.; FANTAZZINI, M. L. Introdução à Engenharia de Segurança de

Sistemas. Fundacentro. São Paulo, 4ª Ed. 1994.

DE CICCO, F. M. G. A. F.; FANTAZZINI, M. L. Tecnologias Consagradas de

Gestão de Riscos e Probabilidade. São Paulo: Séries Risk Management. 2003

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