O Diagrama de Ishikawa, também conhecido como Diagrama de Causa e efeito ou Diagrama

de Espinha de Peixe, é uma das 7 ferramentas da qualidade mais utilizadas na busca pela
melhoria contínua de processos e produtos.

Diagrama de Ishikawa
1.1. Ishikawa

Essa ferramenta leva o nome do seu criador, Kaoru Ishikawa, um dos mais conhecidos Gurus
da Qualidade.

Kaoru era um dos Engenheiros chefe da Toyota e deixou contribuições significativas para o
que hoje chamamos de Gestão da Qualidade.

Ele desenvolveu o conceito dos Círculos de Controle de Qualidade, os CCQ’s ou QC Circles,

aonde a metodologia PDCA foi consolidada.

O Diagrama de Ishikawa foi oficializado neste mesmo contexto, como uma das ferramentas
principais utilizadas nos CCQ’s para análise das causas e resolução de resolução de problemas
na linha de produção.

Uma dos objetivos de Kaoru era disponibilizar uma ferramenta simples e visual para o
levantamento e análise das causas do problema, de forma que direcionasse os próprios
operadores a trazer a riqueza de detalhes necessária para uma análise de causas robusta, não
sendo necessária participação de Engenheiros, Especialistas ou Gerentes por exemplo.

A ferramenta tem como objetivo, facilitar a investigação das causas, organizando-as

conforme uma classificação coerente para análise de um processo e tornando-as visuais em
um único documento simples e de fácil entendimento.

Ela garante que a sua análise de problema passe pelos 6 parâmetros básicos envolvidos em
qualquer processo e portanto que as análises de causas sejam profundas o suficiente para
encontrarmos as causas raízes do problema.

1.2. Diagrama de causa e efeito e PDCA

A necessidade de aplicação dessa ferramenta nasce da identificação de um problema, o que

chamamos de Efeito.

O efeito é a consequência e, portanto o problema - um resultado indesejado, que por sua vez
foi resultado de causas que ainda vamos investigar e identificar.

Se estivermos falando de Resolução de problemas, temos que lembrar que estamos falando
de metodologia PDCA (Plan - Planejamento, Do- Execução, Check-Verificação, Act-Atuação).
Utilizamos o Diagrama de causa e efeito na fase de Planejamento do PDCA, na etapa de
Análise do Processo e juntamente com essa ferramenta, existem outras que podem
potencializar o seu resultado.

A fase de Planejamento é composta por quatro etapas.

Na primeira etapa identificarmos o problema deixando claro qual é o objetivo: a meta, e a

lacuna existente para alcançá-la.

A segunda etapa é análise do fenômeno. Nesta fase nos aprofundamos nos dados existentes
sobre o indicador que apontou o problema.

Nesta análise, estratificamos os dados utilizando o gráfico de Pareto até identificarmos onde
devemos focar, ou, na linguagem da ferramenta, os 80% maiores ofensores.

Chegamos então na terceira etapa, a análise do processo.

Nesta etapa mapeamos o processo e levantamos todas as possíveis causas. A partir daí
analisamos até que as causas raízes sejam identificadas.

É nesse momento que a utilização do Diagrama de Ishikawa torna-se determinante para o

sucesso da aplicação desta metodologia e, portanto da resolução do problema.

Porém para que o Diagrama de Ishikawa seja utilizado com maior eficiência, existem algumas
ferramentas que podem ajudar.

A investigação das causas raízes começa a partir do mapeamento do processo, onde

ferramentas como o Fluxograma e o VSM são muito utilizados.

A partir daí é realizado um Brainstorming para levantamento de todas as possíveis causas do

problema. É esse momento correto para utilizar o Diagrama de Ishikawa.

Ele nos ajudará a organizar e classificar as causas levantadas durante o brainstorming.

Além disso, uma vez classificadas, temos a oportunidade de identificar se realmente

analisamos todos os parâmetros no processo: os 6M’s citados anteriormente.

1.3. 6M’s

Chamamos de 6M’s, os parâmetros básicos de análise do processo os quais irão compor as

espinhas do Diagrama de Espinha de Peixe.

Os 6M’s são: Método, Mão-de-obra, Máquina, Medida, Material e Meio ambiente.

1.3.1. Método e Mão de obra

Apesar de ser uma ferramenta simples, alguns erros são cometidos com frequência.

Muitos deles estão diretamente relacionados à cultura da Gestão e não necessariamente ao

desconhecimento técnico sobre a ferramenta.

Podemos observar diagramas com a espinha de método quase vazia e a de mão de obra com
muitas causas relacionadas.

Um dos motivos para que isso ocorra é a mentalidade de que os erros são culpa do operador
e não do processo.

Na mentalidade da liderança Lean, antes mesmo de pensar em qualquer possibilidade sobre a

causa do erro, tem a premissa de quê se o operador errou é porque o processo fez com que
ele tenha errado e não que ele quis errar ou erro por falta de atenção por exemplo.

Nos sistemas de gestão que seguem a filosofia Lean, o foco é buscar incansavelmente a
melhoria contínua dos processos a fim de que não ocorram erros ao longo das etapas.

E para isso, a mentalidade de que processos não devem depender de pessoas é

imprescindível.

Diversos dispositivos anti-erro podem ser criados para minimizar ou até mesmo eliminar a
possibilidade de erro do operador, a exemplo dos conceitos de jidoka e pokayoke.
Sendo assim, uma vez que os processos são estruturados, se o erro ocorrer, a princípio, o
primeiro raciocínio será que a causa não está relacionada à mão de obra, mas sim ao
processo.

Quando a gestão não possui essa mentalidade, o caminho mais fácil é apontar a causa para a
mão de obra e não para o processo, que hoje permite que a mesma falhe.

Outra possibilidade é que o processo não esteja padronizado.

Ou seja, não existem manuais ou procedimentos operacionais padrão, por exemplo, que
defina qual é a forma correta de executar o processo.

Outro caso possível é que o padrão existe, porém os operadores não estão treinados.

Ou até mesmo pode ocorrer que o padrão existe, os operadores foram treinados, mas o
processo sofreu uma série de alterações e o padrão não foi atualizada, consequentemente a
equipe treinada nas novas atualizações.

Em todas as opções levantadas acima, devemos apontar as causas para espinha de método, e
não mão de obra.

Em contrapartida, se o padrão existe, está atualizado, e a mão de obra foi devidamente

treinada, temos que mergulhar e entender realmente porque a mão de obra está errando.
Quaisquer que sejam as causas levantadas para mão de obra, certamente teremos outras
causas relacionadas nas demais espinhas.

No exemplo que será apresentado logo à frente você poderá observar como essas causas se
relacionam.
1.3.2. Medida ou Controle

Em medida, devemos analisar todos os pontos de controle existentes ou não para o processo.

 O processo possui indicadores e metas claras?

 Os dados são analisados gerenciados?
 As atividades são acompanhadas através de um cronograma?
 A carga horária está adequada?
 A capacidade produtiva está correta?

É comum em uma análise de processo, não mergulharmos e refletirmos sobre as condições de

controle do mesmo.
Um dos pontos cruciais para a identificação correta do problema é a confiabilidade dos dados
que estamos analisando, portanto é muito importante ter bastante cuidado na análise deste
parâmetro.

1.3.3. Máquina

Muitas vezes as causas estão relacionadas aos equipamentos utilizados.

Quando pensamos em manufatura, indústria ou processos operacionais em geral,

equipamentos e máquinas é parte do dia a dia.
Existem algumas perguntas que podem ser feitas para identificar se existem causas
relacionadas:

•Os equipamentos estão funcionando corretamente?

•Os equipamentos passaram pela manutenção preventiva?

•Há equipamentos em quantidades suficientes?

•O equipamento é adequado para a atividade?

Também podemos utilizar o conceito de máquina para o Office, ou seja, os processos geridos
no escritório.

Neste caso, analisando os sistemas e softwares utilizados, assim como alguns equipamentos
tradicionais deste ambiente, a exemplo das impressoras.

1.3.4. Material

O material também está muito relacionado à realidade operacional.

Pode ser chamado de matéria-prima se referindo aos insumos utilizados durante o processo
produtivo.
Na realidade de um processo produtivo podemos analisar:

· Qual é o comportamento do material?

· O material está sendo danificado durante o processo?

· O material não é o adequado para processo?

Quando nos referimos a material ou matéria-prima no escritório, o maior insumo hoje não é
mais o papel, mas sim a informação.

Pode não parecer tão instintiva essa análise, mas a informação hoje é o principal insumo do
mundo corporativo.

1.3.5. Meio Ambiente

Existem três fatores que não podem deixar de ser analisados quando falamos de Meio
Ambiente.

1. O primeiro deles é o clima. O clima neste contexto refere-se às condições climáticas do

ambiente em que o processo é realizado.
2. O segundo fator é a infraestrutura existente no ambiente. A existência de instalações
inadequadas pode ser uma das causas raízes do problema.

Exemplo disso são problemas ergonômicos e iluminação inadequada.

3. O terceiro e talvez mais importante, é o fator clima organizacional. Nem sempre as
principais causas estão relacionadas a fatores quantitativos.

Em alguns momentos, os fatores qualitativos são mais relevantes do que aqueles que
conseguimos medir.

Fazer gestão é alcançar resultados através de pessoas, portanto o bem mais precioso não são
os produtos ou os maquinários, mas sim aqueles que garantem o funcionamento do processo,
os funcionários.

O bom relacionamento entre a equipe e sua liderança é essencial. Uma equipe engajada
certamente terá resultados diferenciados.

A falha no momento da identificação de causas relacionadas ao clima organizacional pode ser

determinante para a solução do problema.

Uma das formas de garantir que esses fatores serão levantados sem gerar qualquer
constrangimento é realizar o brainstorming de forma anônima, sem que o locutor da ideia
seja identificado.

É uma forma simples e eficiente de garantir que as causas serão levantadas sem
nenhum desconforto.

1.4. Ishikawa na prática

Vamos para a prática!

Com esse exemplo você aprenderá, na prática, a forma correta de classificar vários tipos e
possibilidades e causas conforme os 6M’s.

Mas por começar?

O primeiro passo realmente é entender em qual espinha você deverá encaixar as causas
levantadas durante o brainstorming.

Após classificada na espinha correta, o segundo passo é fazer a correlação de causa e

subcausa entre o que foi levantado.

Por fim, uma vez organizadas todas as causas e subcausas, o terceiro passo é identificar quais
são as possíveis causas fundamentais. Você quer saber como potencializar a eficiência do uso
dessa ferramenta mais uma vez?

Lembra que falamos que para um bom preenchimento do diagrama de causa e efeito, é
imprescindível que seja realizado um brainstorming eficaz antes?

Pois bem, para conclusão sobre quais são realmente as causas fundamentais e investigação
das causas raízes do problema, outra ferramenta pode ser utilizada para tornar o seu
resultado mais eficiente ainda. Os 5 porquês.

1.5. Diagrama de Ishikawa e 5 Porquês

Os 5 porquês será utilizado para mergulhar e validar a correlação entre as causas levantadas,
independentemente da classificação em que ela está no Ishikawa.
Vamos começar a desdobrar os 5 porquês do exemplo de Ishikawa acima.

Neste exemplo fica claro que no momento da investigação da causa raiz do problema, as
causas levantadas no brainstorming e classificadas através do Ishikawa se relacionam.

Por cultura, começamos a analisar um processo pelo erro da mão de obra, porém ao
mergulhar no problema podemos identificar que este erro pode estar relacionado ao
ambiente, aos padrões ou as demais espinhas do diagrama.
 O diagrama de causa e efeito é uma ferramenta simples e visual, poderosa para facilitar o
levantamento e a identificação das causas fundamentais do problema.

Porém a combinação das ferramentas brainstorming, diagrama de Ishikawa e 5

porquês promover a o melhor resultado para sua análise.

1.6. Adaptações do Diagrama de Ishikawa

ATENÇÃO. Cuidado com as adaptações.

O diagrama de espinha de peixe possui um formato eficiente para organização das ideias,
pois torna visual uma classificação desejada, possibilitando análises mais rápidas.

A classificação padrão, porém, no caso do diagrama original criado por Ishikawa, são os 6M’s
conforme explicado anteriormente.

É possível adaptar a forma de escrever sem perder o sentido.

· Mão de obra pode ser escrito como pessoas ou funcionários por exemplo.

· Método normalmente é descrito como processos ou até mesmo padrões.

· Para medida normalmente descrevemos como controles, indicadores dentre outros.

· Para material, dependendo do processo, pode ser chamado de suprimentos ou até

mesmo informação, caso o único material utilizado nessa análise seja realmente apenas ela.
Neste exemplo é necessário ter muito cuidado, para não restringir e deixar de analisar algum
fator na investigação de causas.

· No caso da máquina, normalmente substituímos por sistemas ou equipamentos.

· Em contrapartida, para meio ambiente não é comum vermos adaptações, pois podem
ocasionar a perda de sentido, seja da infraestrutura ou do clima organizacional.

No exemplo abaixo, o objetivo da análise não está relacionado à causa e efeito, mas sim foi
utilizado do formato do diagrama para avaliar etapas do processo. Isso não é um Diagrama de
Ishikawa, mas sim uma adaptação que não chega ao mesmo resultado.
Outro exemplo, conforme mostrado abaixo, pode apresentar uma proposta de relação de
causa e efeito, porém neste caso o objetivo não é resolver um problema, tão pouco analisar
as causas para que o mesmo acordo.

A adaptação nesse caso propõe que sejam avaliados os parâmetros relacionados à

construção de uma boa apresentação e não os parâmetros para análise das causas raízes de
um problema existente em um processo.

Da mesma forma, não chegaremos no objetivo proposto pelo diagrama de Ishikawa

original.
O Diagrama de Ishikawa, portanto é uma ferramenta simples e visual que possibilita a
investigação das causas raízes de forma clara e eficiente.

Principalmente quando combinada a utilização com outras ferramentas como o brainstorming

e os 5 porquês.