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ATIVIDADE 08
(Fatores Humanos e Organizacionais)
QUESTÃO 1
Com base no texto proposto, quais as razões para a abordagem da
investigação de acidentes baseada no “erro de um operador” (no singular)
como causa principal encontra-se, atualmente, completamente abandonada
dos meios científicos?
R: Com base no texto, as razões para o abandono da abordagem que enfatiza o
"erro de um operador" como causa principal de acidentes nos meios científicos
incluem:
QUESTÃO 2
Com base no texto proposto, explique o que é erro latente e dê exemplos.
R: Um erro latente, como descrito no texto, é um tipo de erro que não se manifesta
imediatamente, mas está subjacente a uma situação ou sistema, aguardando a
oportunidade certa para causar um erro ativo ou um incidente. Esses erros latentes
muitas vezes estão relacionados a problemas de concepção, organização ou
configuração de sistemas e ambientes de trabalho. Eles aumentam a probabilidade
de ocorrer um comportamento inadequado ou falha quando as condições certas se
apresentam.
● Deslizes: São erros de ação que ocorrem quando alguém faz algo que não
era sua intenção devido a um momento de distração. Exemplo: Um
enfermeiro administra a medicação errada a um paciente devido à
semelhança na embalagem dos medicamentos.
● Lapsos: São erros de memória que envolvem a falha em realizar uma ação
planejada ou em esquecer um passo importante de um procedimento.
Exemplo: Um piloto de avião esquece de abaixar o trem de pouso durante a
aproximação para o pouso.
● Enganos: São erros de ação que ocorrem quando alguém executa uma ação
corretamente, mas é a ação errada em uma determinada situação. Exemplo:
Um operador de máquina aperta o botão errado que leva a um
funcionamento incorreto da máquina.
Questão 4
Na sua opinião, qual deve ser a atitude da organização diante do erro
operador.
R: Segundo o texto proposto, um erro é uma situação na qual uma sequência
planificada de ações não chega aos seus objetivos. Trata-se de um desvio em
relação a uma referência interna ou externa (objetivo, modelo, norma, regra),
conquanto a pessoa não tinha a intenção de se afastar dessa referência. Um erro
jamais é voluntário. Dessa forma, deve ter uma investigação aprofundada no
assunto, para saber quais fatores levaram ao erro e não culpar o operador. No vídeo
voo da Varig 254, ocorreram vários fatores humanos, como o piloto que colocou
270° e era 27°, ele disse que está seguindo um regulamento da instituição da
empresa, que também não tinha o equipamento de radar, para saber se o avião
estava fora de rota. Foram esses e outros erros, tanto do operador quanto
organizacionais que causaram o acidente da Varig 254.
Questão 5
Explique os principais indutores da falha humana.
R: Os principais indutores da falha humana são fatores ou condições que
contribuem para que as pessoas cometam erros, esses indutores incluem:
● Ambientes intolerantes: Ambientes de trabalho que são caracterizados por
mudanças impostas de cima para baixo, metas impostas sem consideração
pelas condições reais, agressividade, competição e busca de estabilidade e
segurança podem criar condições propícias para a ocorrência de erros.
Esses ambientes podem aumentar a pressão sobre os trabalhadores e
prejudicar a tomada de decisões informadas.