UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE ARQUITETURA E
URBANISMO

Disciplina: CTIA90 - ENGENHARIA DO TRABALHO

Docentes: Anastácio Pinto Gonçalves Filho
Discente: Ruth Araújo Silva
Semestre: 2023.2 Turma: T01

ATIVIDADE 08
(Fatores Humanos e Organizacionais)

NOTA DO DOCENTE: As questões a seguir deverão ser respondidas com base no

que foi discutido em sala de aula no texto proposto na pasta do moodle Material
para Leitura VII.

QUESTÃO 1
Com base no texto proposto, quais as razões para a abordagem da
investigação de acidentes baseada no “erro de um operador” (no singular)
como causa principal encontra-se, atualmente, completamente abandonada
dos meios científicos?
R: Com base no texto, as razões para o abandono da abordagem que enfatiza o
"erro de um operador" como causa principal de acidentes nos meios científicos
incluem:

● Foco restrito: Essa abordagem se concentra exclusivamente no erro humano,

negligenciando a análise das regulamentações e comportamentos humanos
que garantem a confiabilidade cotidiana.

● Onipresença de erros: Erros humanos são comuns na vida cotidiana e nem

sempre resultam em consequências graves, sendo frequentemente
detectados e corrigidos antes de causar problemas significativos.
 ● Contexto de erro: A gravidade de um erro muitas vezes depende do contexto
em que ocorre, e a combinação de vários fatores é necessária para
desencadear um acidente.

● Análise retrospectiva: Atribuir um erro presume que a pessoa poderia ter

agido de maneira diferente, ignorando o fato de que as análises pós-acidente
têm acesso a informações e tempo que os envolvidos na situação real não
tinham.

● Recursos cognitivos limitados: As análises frequentemente supõem que as

pessoas têm recursos cognitivos ilimitados, quando, na realidade, estão
sujeitas a restrições de conhecimento e capacidade de raciocínio,
especialmente em situações de alta pressão.

● Influência do design e organização: A atividade do operador em tempo real é

fortemente moldada pela concepção das instalações e pela organização, que
desempenham um papel crítico e muitas vezes são negligenciadas pela
abordagem de culpa no erro de um operador.

Essas razões levaram ao abandono da abordagem que culpa unicamente o "erro de

um operador" como causa principal de acidentes nos meios científicos, em favor de
abordagens mais abrangentes que consideram o contexto, sistemas e fatores
organizacionais.

QUESTÃO 2
Com base no texto proposto, explique o que é erro latente e dê exemplos.
R: Um erro latente, como descrito no texto, é um tipo de erro que não se manifesta
imediatamente, mas está subjacente a uma situação ou sistema, aguardando a
oportunidade certa para causar um erro ativo ou um incidente. Esses erros latentes
muitas vezes estão relacionados a problemas de concepção, organização ou
configuração de sistemas e ambientes de trabalho. Eles aumentam a probabilidade
de ocorrer um comportamento inadequado ou falha quando as condições certas se
apresentam.
Exemplo: Em ambientes industriais, painéis de controle frequentemente apresentam
vários instrumentos e controles. Se esses instrumentos, como botões, forem
semelhantes em aparência, cor ou operação, isso pode levar a erros latentes
quando os operadores confundem um instrumento com outro.

Questão 3
Com base no que foi discutido em sala de aula, explique os principais tipos de
erros e dê exemplos práticos.
R: Existem os erros ativos, que consistem em ações involuntárias,
caracterizando-se como situações em que uma sequência planejada de ações não
atinge seus objetivos. Esses erros representam desvios em relação a uma
referência externa e podem ser categorizados em deslizes, lapsos e enganos.

● Deslizes: São erros de ação que ocorrem quando alguém faz algo que não
era sua intenção devido a um momento de distração. Exemplo: Um
enfermeiro administra a medicação errada a um paciente devido à
semelhança na embalagem dos medicamentos.

● Lapsos: São erros de memória que envolvem a falha em realizar uma ação
planejada ou em esquecer um passo importante de um procedimento.
Exemplo: Um piloto de avião esquece de abaixar o trem de pouso durante a
aproximação para o pouso.

● Enganos: São erros de ação que ocorrem quando alguém executa uma ação
corretamente, mas é a ação errada em uma determinada situação. Exemplo:
Um operador de máquina aperta o botão errado que leva a um
funcionamento incorreto da máquina.

Questão 4
Na sua opinião, qual deve ser a atitude da organização diante do erro
operador.
R: Segundo o texto proposto, um erro é uma situação na qual uma sequência
planificada de ações não chega aos seus objetivos. Trata-se de um desvio em
relação a uma referência interna ou externa (objetivo, modelo, norma, regra),
conquanto a pessoa não tinha a intenção de se afastar dessa referên­cia. Um erro
jamais é voluntário. Dessa forma, deve ter uma investigação aprofundada no
assunto, para saber quais fatores levaram ao erro e não culpar o operador. No vídeo
voo da Varig 254, ocorreram vários fatores humanos, como o piloto que colocou
270° e era 27°, ele disse que está seguindo um regulamento da instituição da
empresa, que também não tinha o equipamento de radar, para saber se o avião
estava fora de rota. Foram esses e outros erros, tanto do operador quanto
organizacionais que causaram o acidente da Varig 254.

Questão 5
Explique os principais indutores da falha humana.
R: Os principais indutores da falha humana são fatores ou condições que
contribuem para que as pessoas cometam erros, esses indutores incluem:
● Ambientes intolerantes: Ambientes de trabalho que são caracterizados por
mudanças impostas de cima para baixo, metas impostas sem consideração
pelas condições reais, agressividade, competição e busca de estabilidade e
segurança podem criar condições propícias para a ocorrência de erros.
Esses ambientes podem aumentar a pressão sobre os trabalhadores e
prejudicar a tomada de decisões informadas.

● Diretrizes inadequadas dos executivos: Quando os executivos estabelecem

padrões de trabalho que são violados para atender a objetivos secundários,
ou quando não esclarecem dúvidas ou erros de projeto no momento da
execução, isso pode levar a situações propensas a erros. A falta de clareza e
o comprometimento com padrões de trabalho podem resultar em ações
inadequadas por parte dos funcionários.