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4 PASSOS EFICAZES PARA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
SUMÁRIO
6. CONCLUSÃO .......................................................................................................................... 9
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2. A EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO
É essencial que haja envolvimento dos vários níveis hierárquicos da empresa e que seja
valorizada a participação dos trabalhadores da base do sistema produtivo, os quais detêm
conhecimentos fundamentais para a prevenção de acidente.
3. ABRANGÊNCIA DA INVESTIGAÇÃO
A análise deve abranger todos os dados disponíveis na cena do evento, os relatos das vítimas e
de seus companheiros de trabalho, além de informações documentais, tais como avaliações de
risco, procedimentos e instruções de trabalho, dentre outras.
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Ocorrência
indesejada
Recomenda-se que o acidente seja investigado o mais rápido possível, no próprio local,
entrevistando os acidentados e os demais envolvidos, assim como os detentores de informações
acerca de fatos que, de forma direta ou indireta, possam ter contribuído para seu
desencadeamento.
O método é constituído por quatro etapas:
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A coleta de dados deve propiciar que sejam evidenciados os fatores que contribuíram para o
desencadeamento do evento.
Registre todos os dados disponíveis, incluindo opiniões, observações, medições, fotografias,
check lists, permissões de trabalho, detalhes sobre as condições ambientais no momento do
evento, dentre outros dados julgados relevantes.
Algumas recomendações:
Preservar o local e, sempre que necessário, o trabalho deve ser paralisado e deve se
proibido o acesso de pessoas não autorizadas até que a equipe de análise chegue à cena
da ocorrência.
Não remover ou instalar materiais, equipamentos e proteções após a ocorrência.
Realizar a análise detalhada do local.
Deixe que o entrevistado conte toda a sua versão sobre os fatos e, caso seja necessário, verifique
pontos específicos ao final de sua fala.
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Para permitir uma análise adequada é necessário fazer a classificação dos fatores quanto ao
estado e variação. A partir de então vamos denominar os fatores como antecedentes, que são
os fatores que ocorreram a antes do acidente. Os antecedentes são de dois tipos:
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É importante ressaltar que o acidente só pode ser explicado se houver, pelo menos, um
elemento da situação habitual que tenha sido modificado.
Elemento Identificação
Indivíduo / Pessoas Envolvidas; I
Método / Tarefa; M
Equipamento / Máquina; E
Material / Matéria Prima; MT
Local de Trabalho / Estrutura Física; L
Gerenciamento / Relações de Trabalho. G
Com base nas informações colhidas na etapa anterior, vamos montar uma tabela conforme
figura abaixo, com todos os fatores que contribuíram para a ocorrência, estratificando por cada
elemento e classificando quanto ao tipo de antecedente (estado/variação).
Método / Tarefa;
Exemplo de
Equipamento / Máquina;
preenchimento dos
antecedentes
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Para proporcionar a análise do diagrama acima, este deve ser construído envolvendo toda a
equipe de investigação para realizar a separação dos fatos nos respectivos elementos, fazer a
classificação quanto ao tipo de antecedente e assim chegar na identificação da causa raiz.
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Após determinadas medidas de controle, deve-se elaborar e monitorar um plano de ação para
implementação. É recomendado que seja realizado a análise de eficácia das ações implantadas.
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6. CONCLUSÃO
Podemos concluir que, com as etapas acima, conseguimos demostrar de forma sucinta os quatro
passos para a análise de acidentes e a determinação da causa raiz.
É fundamental identificar a causa raiz das ocorrências indesejadas, para possibilitar a adoção de
medidas de controle eficaz e evitar a recorrência de tais situações.
http://www.valorcrucial.com.br/curso-investigacao-de-acidentes.html
Conteúdo:
Introdução – Investigação de Acidente
Coleta de Dados
Análise da Informações e Identificação das Causas
Árvore de Causas – Introdução
Árvore de Causas - Representação Gráfica
Árvore de Causas - Etapas da Elaboração
Árvore de Causas Interpretação e Construção
Medidas de Controle e Plano de ação
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