Árvore de Causas

A árvore de causas é uma metodologia utilizada para a Investigação de Acidente de Trabalho.

O que é uma árvore de causas?

A árvore de causas nada mais é do que um

método que analisa os fatores causais de
acidentes do trabalho, com o intuito de prevenção
futura levando em consideração um
acidente/incidente ocorrido, e as lições
aprendidas oriundas desta
• O método da árvore de causas baseia-se na Teoria de Sistemas, a qual aborda o acidente
de trabalho como um fenômeno complexo. Desta forma a metodologia analisa diversas
possíveis causas e assim revela as variações e desvios ocorridos na atividade.
• A aplicação da metodologia da árvore de causas exige a reconstrução detalhada e com a
maior precisão possível da história do acidente.
• Deve-se registrar apenas os fatos, também denominados fatores de acidente.
Principalmente, porque acima de tudo a análise dos fatos deve ser realizada sem juízo de
valores ou interpretações.
• A partir da lesão sofrida pelo acidentado, identifica-se a rede de fatores que levaram ao
acidente do trabalho.
• A metodologia da árvore de causas utiliza o conceito de variação. A variação é  a
mudança ocorrida em relação ao funcionamento habitual do sistema de trabalho, ou seja,
sem acidentes.
• Assim sendo, a identificação das variações é considerado indispensável para a  objetivo
de identificar a real causa do acidente.
• Se bem aplicada, a metodologia da árvore de causas deve apontar todas a falhas que
antecederam ao evento final (lesão ou não), facilitando assim a adoção de medidas de
controle.
• Quando devo investigar um Acidentes de trabalho?
• Acidentes ocorrem pelos mais diversos motivos.
• O profissional que trabalha com a segurança do trabalho deve ter
sempre como meta o índice de ZERO acidentes.
• Entretanto empresas que conquistaram o número perfeito de
acidentes, ZERO ACIDENTES, também devem realizar a
investigação de incidentes do trabalho, e consequentemente aplicar
a metodologia da árvore de causas.
• Os incidentes de trabalho devem ser investigados, pois por
consequência, podem ajudar a identificar medidas de controle
assertivas afim de evitar acidentes futuros
• Porque construir uma arvore de causas?
• A metodologia da árvore de causas ajuda equipes de segurança
do trabalho a identificar o problema ou variação que causam ou
podem causar acidentes.
• A metodologia da árvore de causas envolve identificar variações
que antecederam o incidente ou acidente de trabalho. 
Independentemente se o mesmo causou ou não a lesão ou
prejuízos, o objetivo é identificar onde ocorreu o desvio do
processo habitual que levaram a ocorrência indesejada.
• A identificação dos reais motivos que causam os acidentes de
trabalho têm como resultado medidas de controle mais efetivas e
de menor custo financeiro.
• Quais as etapas da construção da arvore de causa?
• O método é constituído por quatro etapas:
1.Coletar dados (buscar informações);
2.Analisar os dados (entender o problema);
3.Analisar as causas (construir a árvore de causas);
4.Adotar Medidas de Controle (plano de Ação).

O processo de análise precisa ser metódico. Só assim se poderá coletas os

dados de forma assertiva, interpretar corretamente as informações e
assim construir a arvore de causas. Por fim devemos implementar medidas de
controle eficazes e condizentes com a causa raiz do problema.
Como coletar dados para uma investigação de Acidentes?
A metodologia da árvore de causas iniciasse pela coleta de dados.  A
metodologia deve sobretudo propiciar que sejam evidenciados os
fatores que contribuíram para o desencadeamento do evento .
• Deve-se registrar todos os dados disponíveis, isso inclui:
• Opiniões
• Observações
• Medições
• Fotografias
• Check Lists
• Permissões de Trabalho
• Detalhes sobre as condições ambientais no momento do
evento
• Outros dados julgados relevantes.
 Recomenda-se que o início da investigação seja o mais rápido possível,  a
princípio no próprio local, entrevistando os acidentados e os demais envolvidos.
Deve-se buscar informações com todos que possam identificar fatos que, de
forma direta ou indireta, contribuíram para o desencadeamento da ocorrência
indesejada. Assim sendo pessoas não presentes no momento do acidente
também podem contribuir. Como exemplo temos familiares e o médico habitual do
colaborador.
Para a elaboração da árvore de causas é essencial que haja o envolvimento
dos vários níveis hierárquicos da empresa. Deve-se incentivar a participação dos
trabalhadores da base do sistema produtivo, pois estes profissionais detêm
conhecimentos fundamentais para a entender o acidente.
Um cuidado que deve ser observado é que a Investigação de Acidentes não
tem como objetivo buscar culpados. Buscasse chegar à causa raiz que levou ao
acidente. Pois o verdadeiro objetivo é implementar medidas de controle
assertivas.
• Não podemos nos esquecer de que o indivíduo deve ser considerado
em toda sua complexidade humana. Tanto o acidentado como quem
fornece  as informações relativas ao acidente. Uma vez que é
possível a existência de motivos que podem levar o colaborador a
omitir algumas informações.
 • Como analisar os dados?
• Com o dados coletados na etapa anterior deve-se classificar cada fator que pode
ter influenciado no acidente.
• São seis diferentes elementos possíveis:
1.Indivíduo
2.Tarefa
3.Matéria Prima
4.Equipamento
5.Local de Trabalho
6.Gerenciamento
Indivíduos executam tarefas, com o auxílio de máquinas, fazendo uso de certos materiais, de
acordo com determinados métodos, inseridos em determinadas condições ambientais e submetidos
a um dado grau de gerenciamento.
• Como vimos, na elaboração da arvore de causas a identificação das variações é considerado
indispensável para a identificação da real causa do acidente.

• Antecedentes-estado: são condições permanentes na situação de trabalho, ou seja, não

houve variação em relação ao funcionamento normal.
• Exemplos: ausência de proteção em uma máquina, ambiente continuamente quente e/ou
barulhento, postura de trabalho penosa, etc.

• Representado por um quadrado

• Antecedentes-variações: são condições não habituais que sobrevêm durante o

desenvolvimento do trabalho, ou seja, houve uma variação em relação ao funcionamento
habitual.
• Exemplos: modificação de um processo, mudança de matéria-prima, troca de colaborador, etc.

• Representado por um circulo

• É importante ressaltar que o acidente só pode ser explicado se houver, pelo menos, um
elemento da situação habitual que tenha sido modificado.
• Como construir uma arvore de causas?
• Utilizando as informações analisadas nas etapas anteriores,
inicia-se a construção do diagrama de árvore de causas.
• A construção da arvore de causas é realizada a partir do fato
final, ou seja, o acidente, como consequência, a cronologia dos
fatos para representar a sequência das ligações deve ser
respeitada.
• Ao analisar cada fator deve-se realizar a seguinte
pergunta :Qual fator contribuiu efetivamente ou aumentou a
probabilidade de ocorrência do fato seguinte?
• Cada fator deve ser ligado ao antecessor seguindo a
representação gráfica quanto ao tipo de antecedente. Estado
ou variação, quadrado ou circulo, respectivamente.
• Deve-se utilizar duas formas distintas para representar as diferentes
ligações:
• Ligação que efetivamente contribuiu para a ocorrência do fato
seguinte. Linha sólida
• Ligação que aumenta a probabilidade da ocorrência do fato
seguinte. Linha pontilhada
• É essenciais para uma boa identificação da causa raiz dos
acidentes de trabalho a capacidade de se identificar os
fatores subjacentes, latentes e contribuinte e não apenas os
fatores imediatos.
• Depois de se chegar a causa raiz através da árvore de causas é
hora de se implementar as medidas de controle e assim reduzir o
número de acidentes e incidentes.