ROTEIRO PARA UMA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO

DIRETRIZES E PRINCÍPIOS

O ACIDENTE CONSTITUI UM EVENTO PARTICULAR QUE INICIA UM CICLO INDESEJADO

EM SEGURANÇA NO TRABALHO: ACABA MOMENTANEAMENTE O BEM ESTAR DA

PREVENÇÃO E UMA SENSAÇÃO DE DERROTA ENVOLVE A EQUIPE DO SESMT. CHEGOU

A HORA DE ZERAR A ESTATISTICA DE ACIDENTES E COMEÇAR A PENSAR O QUE FOI

ESQUECIDO OU NEGLIGENCIADO PARA QUE O EVENTO OCORRESSE. COMO EM TODOS

OS EVENTOS EM QUE HÁ UMA PERDA, DE CERTA MANEIRA TODOS SE PERGUNTAM O

QUE PODERIA TER FEITO PESSOALMENTE PARA TER EVITADO A SITUAÇÃO QUE

MUITAS VEZES INCAPACITA TEMPORÁRIA OU DEFINITIVAMENTE UM COMPANHEIRO.

Inúmeros manuais e livros falam sobre o acidente. Você já deve ter lido diversos
Relatórios e Recomendações. O artigo abaixo é bastante abrangente, pois introduz
muito mais questões do que respostas, em relação ao acidente de trabalho. As
diversas seções dos textos nos ajudam a fazer uma reflexão sobre a prevenção no dia a
dia e nos levam às perguntas essenciais que todos tentamos evitar.

Tradução livre de uma publicação do Canadian Centre for Occupational Health & Safety
1. que é um acidente e porque deve ser investigado?
2. Quem deve investigar o acidente?
3. O supervisor imediato do setor onde ocorreu o acidente deve fazer parte da
investigação? Porque?
4. Quais as etapas envolvidas na investigação de um acidente?
5. O que deve ser verificado como a causa de um acidente?
6. Como os fatos devem ser coletados?
7. O que eu devo saber quando realizar as análises e conclusões
8. Como as recomendações devem ser feitas
9. O que deve ser feito quando a investigação revela erro humano
10. Como devem ser compartilhadas as informações da investigação

DEFINIÇÕES

O termo incidente refere-se a um evento imprevisível que não causa lesão ou dano
naquele momento mas tinha o potencial da causá-lo. O acidente pode ser definido
como um evento não planejado que interrompe o cumprimento de uma atividade e
pode ou não incluir lesão ou dano patrimonial. Razões para investigar um acidente de
trabalho:
a. encontrar a causa do acidente e prevenir acidentes similares no futuro
b. para cumprir determinação legal
c. para determinar o custo do acidente
d. para determinar o nível de conformidade legal da empresa com as NRs
e. para processar reclamações trabalhistas

INVESTIGAÇÃO

Quando um acidente é investigado a ênfase deve se concentrar em achar a causa

primária (raiz). Quando a causa primária é determinada, geralmente encontram-se
diversos eventos que eram previsíveis e poderiam ter sido prevenidos se as ações
corretas tivessem sido adotadas. O objetivo principal é encontrar fatos que levaram a
precipitar o acidente e não culpa. Sempre pesquisar as causas mais profundas. Não
adianta simplesmente registrar as etapas que levaram ao evento.

De forma ideal, a investigação deve ser conduzida por alguem experiente em causas de
acidentes, em técnicas de investigação e totalmente inteirado dos processos de
trabalho, procedimentos, pessoas e o ambiente das relações industriais naquela
situação particular. Em alguns países existem regulamentos que exigem uma
investigação conjunta, entre os representantes da gerencia e dos trabalhadores da
empresa. No Brasil, é o caso da NR-5 (CIPA):

5.2 Reuniões extraordinárias deverão ser realizadas quando: 205.064-1 / I3

7
a) houver denúncia de situação de risco grave e iminente que determine
aplicação de medidas corretivas de emergência;

b) ocorrer acidente do trabalho grave ou fatal;

c) houver solicitação expressa de uma das representações.

Na maioria dos casos, o supervisor deve ajudar na investigação do evento. Outros

membros de uma equpe de investigação de acidente, pode incluir:
a. trabalhadores com conhecimento do trabalho
b. Tecnico de Segurança
c. CIPA
d. Representante sindical
e. Empregados com experiencia em investigação
f. Perito externo
g. Representante do governo (Auditor Fiscal)

A vantagem do Supervisor na investigação é que ele provavelmente é o mais inteirado

do trabalho e das pessoas envolvidas nessas condições. Posteriormente, o supervisor
pode tomar ações corretivas. A desvantagem é que o supervisor pode tentar encobrir
as deficiências do pessoal subordinado. Essa situação pode não ocorrer se o acidente é
investigado por uma equipe e se o representante dos trabalhadores e os membros
revisarem a fundo o relatório da investigação do acidente.

PORQUE OLHAR PARA A RAIZ DO PROBLEMA?

Um investigador que acredita que o acidente é causado por condições inseguras irá
provavelmente tentar descobrir as causas e condições. Por outro lado, aquele que
acredita que o acidente é causado por atos inseguros, irá tentar encontrar erros
humanos no evento. Entretanto, é necessário examinar fatores subjacentes em uma
cadeia de eventos que acaba no acidente. Mesmo no mais simples acidente,
raramente, se não sempre, não há somente uma simples causa. Por exemplo, se uma
investigação que conclue que um acidente foi devido a um ato inseguro e não vai
adiante, falhará em buscar respostas para algumas importantes perguntas:

a. o trabalhador estava distraído? Em caso positivo, porque?

b. Os procedimentos de segurança foram adotados? Se não, porque não?
c. Os equipamentos de segurança estavam em ordem? Se não, porque?
d. O trabalhado recebeu treinamento? Se não, porque?

Uma investigação que responde essas e outras questões relacionadas provavelmente

irá revelar as condições mais propícias de correção do que uma tentativa de prevenir
“ato inseguro”.

ETAPAS ENVOLVIDAS NA INVESTIGAÇÃO DE UM ACIDENTE

a. informar o acidente a uma pessoa designada dentro da organização

b. providenciar primeiros socorros e assistencia médica a pessoas acidentadas e
prevenir futras lesões
c. investigar
d. identificar as causas
e. elaborar um Relatório
f. desenvolver um plano para ações corretivas
g. implementar este plano
h. avaliar a efetividade das ações corretivas;
i. desenvolver mudanças para contínuas melhorias;
Um intervalo de tempo deve ser empregado entre o momento do acidente e o início
da investigação. Dessa forma, será possível observar as condições exatamente como
elas estavam ao tempo do acidente, prevenir a perda de evidencias e indícios e
identificar as testemunhas. Algumas ferramentas podem ser necessárias para a equipe
de investigação, incluindo cameras e gravadores, para não se permitir perda de tempo.

MODELOS DE CAUSAS DE ACIDENTES

Vários modelos de causas de acidente tem sido propostos, desde a teoria do domino
até a Arvore de Causas.
Essas causas podem ser agupadas em cinco categorias: tarefa, material ambiente,
pessoal e gestão.

TAREFA
a. foi utilizado procedimentos de segurança?
b. Houve mudanças nas condições que pudessem tornar os procedimentos inseguros?
c. As ferramentas e materiais apropriadas estavam disponíveis?
d. Os equipamentos de segurança estavam funcionando de forma apropriada?
e. Os empregados foram obrigados a trabalhar de forma insegura?
f. Para a maioria das questões, acrescente: se não, porque?”

MATERIAL
a. algum equipamento falhou?
b. O que causou a falha?
c. Os equipamentos tem um design ergonomico?
d. Haviam substancias perigosas envolvidas?
e. Havia uma substancia menos perigosa disponível?
f. A matéria-prima estava fora dos padrões?
g. Os EPI estavam sendo utilizados?
h. O uso dos EPIS foi precedido de treinamento?
Para todas as perguntas, “se não, porque?”

AMBIENTE DO TRABALHO

quais as condições do ambiente: ruido, calor, frio, iluminação, gases, poeiras fumos?

PESSOAL
a. os trabalhadores eram experientes no trabalho?
b. Eles estavam adequadamente treinados?
c. Eles podiam fisicamente fazer o trabalho?
d. Qual a situação de saúde deles?
e. Eles estariam apresentando fadiga?
f. Eles estariam submetidos a stress (do trabalho ou pessoal?)

GESTÃO
a. as normas de segurança foram comunidadas e entendidas por todos os
trabalhadores?
b. Haviam procedimentos por escrito?
c. Havia adequada supervisão?
d. Os trabalhadores haviam sido treinados?
e. Os riscos haviam sido previamente identificados?
f. Os equipamentos estavam em regular estado de manutenção?
g. Haviam inspeções de segurança regulares?

COLETA DE DADOS
As etapas de uma investigação de acidentes são simples: os investigadores reúnem e
analisam informações, desenham conclusões e fazem recomendações. Embora esses
procedimentos sejam objetivos, cada etapa pode ser as suas falhas. É necessário uma
mente aberta: noções preconceituosas pode resultar em algumas direções erradas
quando se deixa alguns fatos relevantes encobertos. Todas as possiveis causas devem
ser consideradas. Elaborar idéias e anotações enquanto ocorrem é uma boa prática
mas conclusões não devem ser tomadas antes que todas as informações tenham sido
colhidas. As tarefas imediatas mais importantes – operações de resgate, tratamento
médico das lesões e prevenção de lesões subsequentes – tem prioridade e não devem
sofrer interferências com essas atividades. Quando essas situações estiveram sob
controle, os investigadores então começam seus trabalhos.

EVIDENCIAS

Antes de tentar reunir informações, o local deve ser examinado por uma rápida
inspeção geral e identificação de todas as testemunhas. Em alguns paises, um local de
acidente não pode ser perturbado sem uma aprovação posterior de autoridades
oficiais. As evidencias físicas (indícios e vestígios) são as informações disponíveis
menos controversas. Estas evidencias são tambem sujeitas a uma rápida mudança ou
desaparecimento; entretanto, deve ser a primeira a ser registrada, além de:

a. posição dos trabalhadores acidentados

b. equipamentos que estavam sendo utilizadas
c. materiais ou produtos químicos em uso
d. dispositivos de segurança
e. posição de contenções
f. posição de controles das máquinas
g. defeitos nos equipamentos
h. limpeza e higiene da área
i. condições ambientais, incluindo o horário em que ocorreu

O local deve ser fotografado antes de qualquer coisa ser movida, ambas a área em
geral e os itens específicos. Um estudo posterior cuidadoso desses materiais pode
revelar condições ou observações que possam ter sido omitidos. Desenhos da cena do
acidente baseados em medidas podem tambem ajudar em análises subsequentes e
poder auxiliar em relatórios escritos. Equipamentos danificados, carcaças e amostras
de material envolvidos podem ser removidos para análises posteriores por peritos.
Mesmo tendo sido realizadas fotos, devem ser preparadas anotações no local do
acidente.

NR-05
 TITULO COMISSÃO INTERNA DE
PREVENÇÃO DE ACIDENTES – CIPA
(107.000-2)

RESUMO Estabelece parâmetros para o dimensionamento

de equipe dos empregados corresponsável pela gestão
dos riscos nos ambientes de trabalho

IMPOSIÇÕE Eleição e escolha de representantes dos empregados e do

S empregador; registro na DRT; Relatórios de Reuniões
regulares; elaboração do Mapa de Riscos, colaborar na
elaboração dos Programas (PCMSO, PPRA), promover
Campanhas (SIPAT)

INFRAÇÕES Até 6.000 UFIR

(calculadas para empresas de médio porte – 50/100
trabalhadores)

Na próximo post (continuação): testemunhas, entrevistas, o que fazer e o que não

fazer

Samuel Gueiros, Med Trab

ROTEIRO PARA UMA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO – PARTE 2

ACIDENTE DE TRABALHO:

COLETA DE TESTEMUNHOS, ANÁLISES E CONCLUSÕES –

O RELATÓRIO FINAL

CONSIDERAÇÕES DAS TESTEMUNHAS OCULARES DO ACIDENTE:

Embora possa haver ocasiões em que você pode não estar em condições dessa
providencia, todos os esforços devem ser empreendidos para entrevistar testemunhas
de um acidente de trabalho.

Em algumas situações a testemunha pode ser a fonte primária de informação visto que
você pode ser chamado para investigar um acidente sem estar em condições de
examinar a cena imediatamente após o evento. Devido ao fato de que a testemunha
pode estar sob grave stress emocional ou receosa de ficar à vontade, sem medo de
recriminação, entrevistar uma testemunha é provavelmente a tarefa mais difícil de um
investigador.

Testemunhas devem ser separadas e entrevistadas o mais cedo possível após o

acidente. Se as testemunhas tem uma oportunidade de discutir o evento entre elas
mesmas, a percepção individual pode se perder no processo de aceitar uma visão de
consenso, onde existirem dúvidas acerca dos fatos.

As testemunhas devem ser entrevistadas sozinhas, mais do que em grupo. Você pode
decidir entrevistar uma testemunha na cena do acidente onde será facil estabelecer as
posições de cada pessoa envolvida e para obter uma descrição dos eventos. Por outro
lado, pode ser preferível realizar as entrevistas em um escritório reservado, onde
deverá haver menos distrações. A decisão deverá depender, em parte da natureza do
acidente ou do estado mental da testemunha.

Entrevistar é uma arte e não se pode se atribuir fidelidade a um documento breve

como este, mas um pouco do que se deve e do que não se deve fazer pode ser
mencionado. O propósito da entrevista é estabelecer um entendimento com a
testemunha e obter suas próprias palavras na descrição do evento.

O QUE SE DEVE FAZER:

1. coloque a testemunha, que deve estar transtornada, à vontade;

2. enfatize o real motivo da investigação, para determinar o que e porque aconteceu;
3. deixe a testemunha falar, ouça;
4. confirme se você obteve a resposta correta;
5. procure perceber qualquer emoção da testemunha, subjacente ao evento;
6. faça pequenas notas ou peça a alguem da equipe para fazê-las durante a entrevista;
7. pergunte se pode gravar a entrevista, se vc for fazê-lo;
8. encerre com um comentário positivo.

O QUE NÃO SE DEVE FAZER:

1. intimidar; 2. Interromper; 3. Induzir; 4. conduzir; 5. emocionar-se; 6. precipitar

conclusões.

PERGUNTAS

Pergunte questões que não possam ser respondidas simplesmente por um sim ou não.
A questão que você estiver perguntando irá naturalmente variar de acordo com o
acidente mas há algumas perguntas gerais que devem ser sempre perguntadas:

1. onde você estava no momento do acidente?;

2. o que você estava fazendo?
3. O que você viu ou ouviu?
4. Como estava o ambiente (clima, iluminação, ruído, etc.) no momento do acidente?;
5. O que estava fazendo o trabalhador acidentado no momento do acidente?;
6. Na sua opinião, o que causou o acidente?;
7. Como acidentes similares podem ser prevenidos no futuro?

TÉCNICAS

Se você não estava na cena do acidente pergunte questões diretas. Obviamente você
deve tomar cuidados para assegurar credibilidade a qualquer resposta das entrevistas.
Respostas às primeiras questões geralmente vão mostrar se a testemunha realmente
observou o que aconteceu.

Uma outra técnica usada para determinar a sequência de eventos é reproduzir ou

simular todos os eventos assim como eles aconteceram. Obviamente que cuidados
devem ser tomados para que subsequentes lesões ou danos não venham a ocorrer.
Pode-se pedir a uma testemunha (geralmente o trabalhador acidentado) para
reproduzir em movimentos lentos as ações que precederam o acidente.
INFORMAÇÕES DE SUPORTE

Uma terceira fonte de informação geralmente negligenciada pode ser encontrada em

documentos como registros e dados técnicos, registros da CIPA, relatórios de inspeção
e manutenção, políticas da empresa, relatórios de acidentes anteriores,
procedimentos formais de segurança e treinamento. Qualquer informação pertinente
deve ser estudada para se constatar o que pode ter acontecido e que mudanças
devem ser recomendadas para prevenir reincidencia de outros acidentes similares.

O QUE EU DEVO SABER QUANDO FIZER ANÁLISES E CONCLUSÕES

Neste ponto da investigação a maior parte dos fatos sobre o que aconteceu e como
aconteceu devem ser conhecidos. Isto deve ter levado considerável esforço para se
conseguir mas representa apenas a primeira parte do objetivo.

Agora vem a questão chave: porque o acidente ocorreu?

Para prevenir a ocorrência de acidentes similares no futuro, os investigadores devem

encontrar todas as possívels respostas para essa questão. Você deve estar aberto a
todas as possibilidades e dar atenção a todos os fatos pertinentes. Podem haver
algumas falhas no seu entendimento da sequencia de eventos que resultaram no
acidente. Você pode precisar entrevistar mais uma vez algumas testemunhas para
preencher essas falhas.

RELATÓRIO FINAL

Quando a sua análise estiver completa, registre um relatório com etapas sobre o que
aconteceu (suas conclusões), trabalhando desde o momento do acidente, listando
todas as possiveis causas de cada etapa. Isto não constitui um trabalho extra: é um
rascunho do relatório final. Cada conclusão deve ser checada para verificar:

1. se está amparada em evidências;

2. se a evidencia é direta (física ou documental) ou baseada em testemunhos ou em
hipóteses;
Esta lista serve como uma checagem final de discrepâncias que devem ser explicadas
ou eliminadas.

RECOMENDAÇÕES

Porque as recomendações devem ser feitas?

A etapa final mais importante aparece com uma série de recomendações projetadas
para prevenir recorrência de acidentes similares.

Se você está a par dos processos de trabalho envolvidos na situação de sua

organização, não deve ser difícil estabelecer recomendações realistas. Essas
recomendações devem:

a) ser específicas; b) ser construtivas; c) conseguir a causa raiz; d) identificar outros

fatores que contribuiram; e) resistir à tentação de fazer apenas recomendações gerais
para salvar tempo e esforço;

Por exemplo, se você tiver determinado que um corredor escuro contribuiu com um
acidente. Em vez de apenas recomendar “eliminar o corredor escuro”, seria melhor
sugerir não apenas uma iluminação apropriada (específica para a situação do acidente)
mas para todos os setores de trabalho onde fosse necessário.

Nunca faça recomendações para disciplinar uma pessoa ou pessoas que possam ter
cometido algum erro. Isto pode não somente ser contrário ao real objtivo da
investigação, mas pode ameaçar as chances de um livre fluxo de informações numa
futura investigação de acidentes.

Em uma improvável situação em que você não foi capaz de determinar a causa de um
acidente, com alguma segurança, você provavelmente ainda deve ter fragilidades na
investigação. É apropriado que providências devam ser tomadas para corrigir essas
deficiências.

O RELATÓRIO ESCRITO
Se sua organização tem um formulário padrão obrigatório, você irá ter poucas escolhas
na maneira que você irá escrever o seu Relatório. De qualquer forma, você deve esta
atento para superar deficiências, como:

a) se há um espaço limitado para uma resposta, a tendência será responder naquele

espaço, mesmo que haja recomendações para usar um formulário adicional, se
necessário;
b) se um check list de causas estiver incluida, outras causas possíveis e não listadas
poderão ser negligenciadas;
c) títulos como “condição insegura” irá geralmente produzir uma resposta simples
mesmo quando mais de uma condição insegura existir;
d) diferenciação entre “causa primária” e “causas secundárias” podem gerar
equívocos; todas as causas de acidentes são importantes e passíveis de ações
corretivas;

Agora seu rascunho da sequencia de eventos pode ser utilizado para descrever o que
aconteceu. Lembre-se que os leitores de seu Relatório não tem conhecimento
detalhado do acidente, assim você tem que incluir todos os detalhes pertinentes.
Fotografias e diagramas podem economizar muitas palavras descritivas. Identifique
claramente onde as evidencias estão baseadas nos fatos.

Se dúvidas existirem em algum fato particular, descreva. As razões para suas

conclusões devem ser estabelecidas e seguidas por suas recomendações. Retire o
material extra que não é importante para um entendimento claro do acidente e suas
causas, como fotografias que não são relevantes e partes da investigação que não
levem a nada. A medida de um bom Relatório de acidente é qualidade, e não
quantidade.

Comunique sempre seus achados com trabalhadore, supervisores e o pessoal da

gerência. Apresente o seu Relatório no contexto onde ele ocorreu, assim todos
entenderão como o acidente ocorreu e as ações locais para prevenir que ele ocorra de
novo.

FALHA HUMANA
O que deve ser feito se a investigação revelar “falha humana”?

Uma diiculdade que atrapalha muitos investigadores é a ideia de que ninguem gosta
de atribuir culpa. Entretanto, quando uma investigação de acidente de trabalho revela
que alguma pessoa ou pessoas entre a gerencia, supervisor e os trabalhadores falham,
então este fato deve ser destacado. A intenção aqui é remediar a situação, não
disciplinar alguem individualmente.

Falha em apontar erros humanos que contribuem para um acidente irá não apenas
degradar a qualidade da investigação. Mais tarde, isto irá permitir que futuros
acidentes ocorram pelas mesmas causas devido a não terem sido levadas em conta.

Entretanto, nunca faça recomendações sobre disciplina de qualquer pessoa que

falhou. Qualquer procedimento disciplinar deverá ser feito dentro das normas internas
de Pessoal.

MONITORAMENTO

E porque deve haver um Relatório de acompanhamento? A Gerência é responsável por

agir dentro das recomendações do Relatório de investigação do acidente. A Comissão
de Segurança e Saúde (no Brasil, CIPA), se você tem uma, deve monitorar o progresso
dessas ações.

Ações de Seguimento, deve incluir:

a) resposta às recomendações constantes do Relatório explicando o que pode e o que

não pode ser feito (e porque);
b) desenvolva um cronograma para ações corretivas;
c) Assegurar que as ações agendadas foram efetivadas;
d) Checar as condições dos trabalhadores lesionados;
e) Informar e treinar outros trabalhadores sob risco;
f) Reorientar trabalhadores na sua volta ao trabalho.

Tradução livre de publicação do Canadian Centre for Occupational Health & Safety
Samuel Gueiros, Med Trab