17/07/2017 ANLISE DE EVENTOS ADVERSOS

ANLISE DE EVENTOS ADVERSOS

Ideias pr-concebidas sobre o processo, equipamentos, pessoas envolvidas e outros aspectos,
podem cegar os analistas sobre o evento. Acreditar saber tudo implicar o comprometimento da
anlise.

ETAPA 1 - COLETA DE DADOS COM O ACIDENTADO E NO

LOCAL DO ACIDENTE
A coleta de dados deve propiciar que sejam evidenciados os fatores que contriburam para o
desencadeamento do evento.
Os fatores relacionados com a ocorrncia de eventos adversos podem ser:
IMEDIATOS: razes mais bvias da ocorrncia de um evento adverso, evidenciadas na proximidade
das conseqncias. Podem ser identificados diversos fatores imediatos para um evento adverso.
SUBJACENTES: razes sistmicas ou organizacionais menos evidentes, porm necessrias para
que ocorra um evento adverso.
LATENTES: condies iniciadoras que possibilitam o surgimento de todos os outros fatores
relacionados ao evento adverso. Frequentemente so remotas no tempo e no que se refere
hierarquia dos envolvidos, quando consideradas em relao ao evento. Geralmente envolvem
concepo, gesto, planejamento ou organizao.
Exemplo:
Trabalhador sofre amputao traumtica da mo direita em prensa hidrulica.
Fatores imediatos: possibilidade de ingresso dos segmentos corporais na rea de risco; inexistncia
de cortina de luz e comando bimanual na prensa hidrulica; dispositivo de acionamento instalado em
local que permite o acionamento involuntrio da mquina; inexistncia de dispositivo de parada de
emergncia.
Fatores subjacentes: gesto de SST no evidencia risco elevado na operao da prensa; exigncia
de produo elevada;
excesso de jornada; trabalhador com pouca experincia na funo e sem capacitao.
Fatores latentes: empresa define a aquisio de prensa hidrulica sem adequados sistemas de
proteo; gerenciamento
da produo inadequado nos perodos de elevada demanda; gesto de recursos humanos acarreta
excesso de jornada e elevada rotatividade de empregados; inexistncia de programa de capacitao
continuada.

1. 1.1) QUANDO O EVENTO ADVERSO ACONTECEU?

Ser preciso na indicao do dia e hora.

Exemplo: 15 de dezembro de 2012, s 11h03

2. 1.2) ONDE O EVENTO ADVERSO ACONTECEU?

Ser preciso na indicao do local. Fotografe sempre que possvel.

https://docs.google.com/forms/d/1zKLc5R5w3mcY2z0Wdo351n-9DImo-ZJVerbX0cN2BfA/edit 1/17
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3. 1.3) QUEM SOFREU DANOS OU ESTAVA ENVOLVIDO COM O EVENTO?

Identificar da melhor maneira possvel todos os envolvidos.

4. 1.4) O QUE ACONTECEU?

importante ser preciso e estabelecer os fatos da melhor maneira possvel. Especificar "O que
aconteceu" basta descrever o evento, como por exemplo: Fulano(a) furou o dedo.

5. 1.5) COMO O EVENTO ADVERSO ACONTECEU?

Descrever o conjunto de fatos que precedeu o evento e tambm o que ocorreu imediatamente
depois.

6. 1.6) QUAIS ATIVIDADES ESTAVAM SENDO DESENVOLVIDAS NO MOMENTO DO

ACIDENTE?
Fazer uma boa descrio, incluindo todos os dados relevantes, tais como as situaes nos
arredores do local do evento, o nmero de trabalhadores envolvidos nas diversas atividades, a
forma e local em que estavam posicionados e quaisquer detalhes sobre o que faziam e como,
entre outros aspectos do cenrio julgados relevantes. O trabalho realizado imediatamente antes
da ocorrncia do evento adverso pode esclarecer as condies e circunstncias que fizeram
algo dar errado.

7. 1.7) HAVIA ALGO INCOMUM OU DIFERENTE NAS CONDIES DE TRABALHO?

Descrever o que estava diferente/novo na situao. Verificar o que mudou em relao a como o
trabalho era realizado habitualmente/regularmente. Ou seja, comparar o que ocorreu durante o
evento adverso com a atividade e no com a tarefa.
Marcar apenas uma oval.

Sim
No

https://docs.google.com/forms/d/1zKLc5R5w3mcY2z0Wdo351n-9DImo-ZJVerbX0cN2BfA/edit 2/17
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8. 1.7.1) Se sim, descrever o que estava diferente/novo na situao.

EXISTIAM PROCEDIMENTOS DE SEGURANA NO TRABALHO

E ELES FORAM SEGUIDOS?

Eventos adversos podem ocorrer quando no h procedimentos de segurana ou quando esses

procedimentos so inadequados. Fazer as seguintes perguntas:

9. 1.8) Havia procedimentos para o trabalho ser desenvolvido com segurana?

Marcar apenas uma oval.

Sim
No
No sabe informar se existe algum procedimento para trabalho seguro

10. 1.8.1) Se no, por quais razes no existe?

11. 1.9) Havia trabalhadores bem informados a respeito desses procedimentos para o
trabalho ser desenvolvido com segurana?
Marcar apenas uma oval.

Sim
No
No sabe informar se existe algum procedimento para trabalho seguro

12. 1.9.1) Se no, por quais razes os trabalhadores no so informados a respeito dos
procedimentos?

https://docs.google.com/forms/d/1zKLc5R5w3mcY2z0Wdo351n-9DImo-ZJVerbX0cN2BfA/edit 3/17
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13. 1.10) Os procedimentos para o trabalho ser desenvolvido com segurana eram
adequados, atualizados e regularmente seguidos?
Marcar apenas uma oval.

Sim
No
No sabe informar se existe algum procedimento para trabalho seguro

14. 1.10.1) Se no, por quais razes os procedimentos no sofreram adequao, atualizao e
nem so seguidos?

15. 1.11) Havia participao dos trabalhadores que desenvolvem as atividades na elaborao
e reviso dos procedimentos para trabalho seguro?
Marcar apenas uma oval.

Sim
No
No sabe informar se existe algum procedimento para trabalho seguro

16. 1.11.1) Se no, por quais razes no h a participao dos trabalhadores que so
envolvidos na atividade para a elaborao e reviso dos procedimentos para trabalho
seguro?

17. 1.12) As mudanas/alteraes verificadas nos procedimentos para a realizao de

trabalho seguro introduziram perigos anteriormente no considerados?
Marcar apenas uma oval.

Sim
No
No sabe informar se existe algum procedimento para trabalho seguro

18. 1.13) Os trabalhadores e supervisores sabiam que as coisas estavam diferentes nos
procedimentos para trabalho seguro?
Marcar apenas uma oval.

Sim
No
No sabe informar se existe algum procedimento para trabalho seguro

https://docs.google.com/forms/d/1zKLc5R5w3mcY2z0Wdo351n-9DImo-ZJVerbX0cN2BfA/edit 4/17
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19. 1.14) Os trabalhadores e supervisores foram capacitados para reconhecer e se adaptar s

mudanas dos procedimentos para trabalho seguro?
Marcar apenas uma oval.

Sim
No
No sabe informar se existe algum procedimento para trabalho seguro

20. 1.15) QUAIS LESES OU PROBLEMAS DE SADE FORAM CAUSADOS PELO EVENTO
ADVERSO?
Usar a seguinte codificao: AT - amputao traumtica | C - contuso | CO - corpo estranho no
olho | E - escoriao | F - ferida | FRE - fratura exposta | FRN - fratura no exposta | HI -
hemorragia interna | IR - intoxicao por via respiratria | ID - intoxicao por via digestiva | IC -
intoxicao por via cutnea | L - luxao | PF - perda de funo | Q - queimadura | T - toro |
Registrar quais partes do corpo foram atingidas e a natureza das leses (contuso, fratura,
queimadura, ferimentos cortantes, amputao etc.). Por exemplo: F. superclio d., em vez de,
ferida no superclio direito. | C. muscular antebrao e. | Q. 3 grau mo e. inclusive 3
quirodctilo. Ser o mais preciso possvel. Se o local da leso for o antebrao, entre o punho e o
cotovelo, apontar esse fato.

21. 1.16) O RISCO ERA CONHECIDO? SE SIM, POR QUE NO FOI CONTROLADO? SE NO
ERA CONHECIDO, POR QU?
Anotar o que foi dito e por quem, de forma que as possveis falhas de comunicao sobre os
perigos possam ser identificadas e solucionadas. O objetivo descobrir as razes pelas quais as
origens dos perigos podem ter sido ignoradas, no completamente avaliadas ou compreendidas.
A existncia de uma avaliao de riscos, por escrito, do processo ou da tarefa durante a qual
ocorreu o evento adverso, ir ajudar a revelar o que era conhecido sobre os riscos relacionados
ao evento.

COMO A ORGANIZAO DO TRABALHO CONTRIBUIU PARA

O EVENTO ADVERSO?

Verificar de que maneira questes relativas organizao do trabalho esto relacionadas com a
ocorrncia de eventos adversos, tais como:

22. 1.17) A superviso e o monitoramento das prticas de trabalho existem?

Marcar apenas uma oval.

Sim
No

https://docs.google.com/forms/d/1zKLc5R5w3mcY2z0Wdo351n-9DImo-ZJVerbX0cN2BfA/edit 5/17
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23. 1.18) Faltou planejamento para executar a atividade?

Marcar apenas uma oval.

Sim
No

24. 1.18.1) Se sim, porque no houve planejamento antes?

25. 1.19) adequada a sua remunerao e forma de ser recompensado?

Marcar apenas uma oval.

Sim
No

26. 1.19.1) Se no, por quais razes voc no se considera adequadamente remunerado ou
recompensado?

27. 1.19.2) J foi punido(a)?

Marcar apenas uma oval.

Sim
No

28. 1.19.3) Se sim, voc considera que foi adequada a forma de punio?
Marcar apenas uma oval.

Sim
No

Outro:

29. 1.20) So superdimensionadas sua meta de produo?

Marcar apenas uma oval.

Sim
No

https://docs.google.com/forms/d/1zKLc5R5w3mcY2z0Wdo351n-9DImo-ZJVerbX0cN2BfA/edit 6/17
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30. 1.21) H excesso de:

Marque todas que se aplicam.

Jornada de trabalho
Falta de descanso
Pausas no trabalho
No h excesso de jornada de trabalho, falta de descanso e pausas no trabalho

Outro:

31. 1.22) O efetivo de trabalhadores e dimensionamento de equipe, so insuficientes?

Marcar apenas uma oval.

Sim
No

32. 1.23) O seu trabalho isolado?

Marcar apenas uma oval.

Sim
No

33. 1.24) A MANUTENO E LIMPEZA ERAM SUFICIENTES?

Conversar com aqueles que estavam trabalhando na rea, pois devem ter uma boa ideia sobre o
que aceitvel e se as condies se deterioraram com o tempo.
Marcar apenas uma oval.

Sim
No

34. 1.24.1) SE NO, PONTUE AS RAZES PELAS QUAIS A MANUTENO E LIMPEZA NO

ERAM SUFICIENTES.

35. 1.25) AS PESSOAS ENVOLVIDAS ERAM CAPACITADAS PARA EXECUTAR O TRABALHO

COM EFICINCIA E SEGURANA ATRAVS DE PROCEDIMENTOS DE TRABALHO
SEGURO?
As empresas devem propiciar aos trabalhadores os conhecimentos e as informaes
necessrias, as habilidades e experincias de como lidar com as situaes de trabalho e de
como executar o trabalho com eficincia e segurana. A isso se denomina proteo cognitiva. A
proteo cognitiva constitui uma obrigao legal, estando estabelecida em vrias Normas
Regulamentadoras, com destaque para a NR 1 - Disposies Gerais. Vrias Normas
Regulamentadoras exigem adequada capacitao e, em geral, determinam que o empregador
propicie aos trabalhadores conhecimento sobre os riscos no trabalho e os meios de preveno.
Marcar apenas uma oval.

Sim
No
No sabe informar se existe algum procedimento para trabalho seguro

https://docs.google.com/forms/d/1zKLc5R5w3mcY2z0Wdo351n-9DImo-ZJVerbX0cN2BfA/edit 7/17
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O LAYOUT DO LOCAL DE TRABALHO INFLUENCIOU O

EVENTO ADVERSO?

O layout e os arredores do local de trabalho podem afetar a segurana e sade das pessoas. Alguns
exemplos:

36. 1.26) Design e localizao dos postos de trabalho, contriburam para o evento adverso
acontecer?
Marcar apenas uma oval.

Sim
No

37. 1.27) Vapores altamente inflamveis ou perigosos que so produzidos ou manipulados no

local de trabalho onde o evento adverso aconteceu, contriburam para acontecer?
Marcar apenas uma oval.

Sim
No

38. 1.28) O local de trabalho onde aconteceu o evento adverso foi organizado sem espaos
adequados para circulao?
Marcar apenas uma oval.

Sim
No

39. 1.29) H rudo no local de trabalho onde aconteceu o evento adverso?

Marcar apenas uma oval.

Sim
No

40. 1.30) H dificuldades de visualizao no local de trabalho onde o evento adverso

aconteceu?
Marcar apenas uma oval.

Sim
No

41. 1.31) A NATUREZA OU FORMA DOS MATERIAIS INFLUENCIOU O EVENTO ADVERSO?

Materiais podem apresentar perigos pela sua natureza ou em virtude de seu design, peso,
qualidade ou embalagem, tais como: materiais pesados ou de manuseio difcil; materiais com
quinas vivas; substncias qumicas txicas, inflamveis, corrosivas, etc. Os materiais podem
ser fatores imediatos em eventos adversos e a escolha do produto a ser utilizado pode constituir
fator latente, como por exemplo um material perigoso escolhido para ser regularmente utilizado
na empresa quando h outros menos perigosos disponveis. Baixa qualidade dos insumos e
materiais pode resultar em falhas durante o processo de trabalho, causando disfunes ou
acidentes.
Marcar apenas uma oval.

Sim
No

1.32) DIFICULDADES NA UTILIZAO DAS INSTALAES

https://docs.google.com/forms/d/1zKLc5R5w3mcY2z0Wdo351n-9DImo-ZJVerbX0cN2BfA/edit OU EQUIPAMENTOS 8/17
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42. 1.32) DIFICULDADES NA UTILIZAO DAS INSTALAES OU EQUIPAMENTOS

CONTRIBURAM PARA O EVENTO ADVERSO?
Instalaes e equipamentos incluem o layout, maquinrio, reas e ferramentas usadas para
executar o trabalho. Todos esses itens devem ser concebidos para favorecer as pessoas que
iro utiliz-los. Se o equipamento atende s necessidades e caractersticas do usurio, mais
provvel que seja usado corretamente.
Marcar apenas uma oval.

Sim
No

OS EQUIPAMENTOS DE SEGURANA ERAM SUFICIENTES?

6.6 Responsabilidades do empregador. (Alterado pela Portaria SIT n. 194, de 07 de dezembro de

2010)
6.6.1 Cabe ao empregador quanto ao EPI:
a) adquirir o adequado ao risco de cada atividade;
b) exigir seu uso;
c) fornecer ao trabalhador somente o aprovado pelo rgo nacional competente em matria de
segurana e sade no
trabalho;
d) orientar e treinar o trabalhador sobre o uso adequado, guarda e conservao;
e) substituir imediatamente, quando danificado ou extraviado;
f) responsabilizar-se pela higienizao e manuteno peridica; e,
g) comunicar ao MTE qualquer irregularidade observada.
h) registrar o seu fornecimento ao trabalhador, podendo ser adotados livros, fichas ou sistema
eletrnico.
(Inserida pela Portaria SIT n. 107, de 25 de agosto de 2009)
6.7 Responsabilidades do trabalhador. (Alterado pela Portaria SIT n. 194, de 07 de dezembro de
2010)
6.7.1 Cabe ao empregado quanto ao EPI:
a) usar, utilizando-o apenas para a finalidade a que se destina;
b) responsabilizar-se pela guarda e conservao;
c) comunicar ao empregador qualquer alterao que o torne imprprio para uso; e,
d) cumprir as determinaes do empregador sobre o uso adequado.

43. 1.33) Os Equipamentos de segurana eram apropriados para todas as condies nas
quais o trabalho executado?
Marcar apenas uma oval.

Sim
No

44. 1.34) H reposio e uso de equipamentos extras, necessrios para a segurana dos
trabalhadores?
Marcar apenas uma oval.

Sim
No

45. 1.35) H isolamento de equipamentos eltricos?

Marcar apenas uma oval.

Sim
No

https://docs.google.com/forms/d/1zKLc5R5w3mcY2z0Wdo351n-9DImo-ZJVerbX0cN2BfA/edit 9/17
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46. 1.36) H equipamentos de proteo coletiva como sistemas de ventilao ou exausto,

extintores, hidrantes, etc.?
Marcar apenas uma oval.

Sim
No

47. 1.37) Os equipamentos de segurana foram utilizados?

Marcar apenas uma oval.

Sim
No

48. 1.38) Os equipamentos de segurana foram usados corretamente?

Marcar apenas uma oval.

Sim
No

49. 1.39) Os equipamentos de segurana estavam em boas condies e funcionando

adequadamente?
Marcar apenas uma oval.

Sim
No

50. 1.40) OUTRAS CONDIES INFLUENCIARAM O EVENTO ADVERSO?

A expresso outras condies abrange qualquer outro fato ainda no reportado, mas que pode
ter influenciado o evento adverso, tais como:
Marque todas que se aplicam.

Condies climticas
Interferncias no autorizadas durante a execuo de uma tarefa
Interrupes inesperadas
Atos deliberados, como agresso, etc.
No Identificado ou Classificado - NIC

Outro:

ETAPA 2 - ANLISE DAS INFORMAES

OBS.: Aps a coleta de dados com o acidentado, o SESMT ir analisar as informaes e identificar
os fatores imediatos, subjacentes e latentes.
Uma anlise envolve examinar os fatos, entender o que aconteceu e os seus motivos.
Todos os dados coletados devem ser reunidos e examinados para identificar quais informaes so
relevantes e o que est faltando. Na realidade, a coleta de informaes e sua anlise so realizadas
paralelamente. Com a progresso da anlise, outros achados ou hipteses podero ensejar a
necessidade de busca de informaes adicionais.

https://docs.google.com/forms/d/1zKLc5R5w3mcY2z0Wdo351n-9DImo-ZJVerbX0cN2BfA/edit 10/17
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51. 2.1) O QUE ACONTECEU?

Especificar "O que aconteceu" basta especificar o evento, como por exemplo: Fulano(a) furou o
dedo.

52. 2.2) POR QUAIS RAZES?

Perguntar Por quais razes repetidas vezes, at que a resposta no seja mais significativa.

53. 2.3) QUAIS FORAM OS FATORES IMEDIATOS, SUBJACENTES E LATENTES?

Exemplo: Trabalhador sofre amputao traumtica da mo direita em prensa hidrulica. Fatores
imediatos: possibilidade de ingresso dos segmentos corporais na rea de risco; inexistncia de
cortina de luz e comando bimanual na prensa hidrulica; dispositivo de acionamento instalado
em local que permite o acionamento involuntrio da mquina; inexistncia de dispositivo de
parada de emergncia. Fatores subjacentes: gesto de SST no evidencia risco elevado na
operao da prensa; exigncia de produo elevada;excesso de jornada; trabalhador com pouca
experincia na funo e sem capacitao. Fatores latentes: empresa define a aquisio de
prensa hidrulica sem adequados sistemas de proteo; gerenciamento da produo
inadequado nos perodos de elevada demanda; gesto de recursos humanos acarreta excesso
de jornada e elevada rotatividade de empregados; inexistncia de programa de capacitao
continuada.

54. 2.4) FOI IDENTIFICADO FALHA HUMANA COMO FATOR CONTRIBUINTE PARA O EVENTO
ADVERSO?
Deixar de considerar os fatores humanos reduz a importncia da sua anlise. Se a investigao
conclui que erros ou violaes contriburam para o evento adverso, considere cuidadosamente
como lidar com esta informao. preciso convidar os envolvidos, a explicar o porque eles
fizeram o que fizeram.
Marcar apenas uma oval.

Sim
No

2.5) SE "SIM" COMO VOC CARACTERIZA A FALHA HUMANA?

https://docs.google.com/forms/d/1zKLc5R5w3mcY2z0Wdo351n-9DImo-ZJVerbX0cN2BfA/edit 11/17
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55. 2.5) SE "SIM" COMO VOC CARACTERIZA A FALHA HUMANA?

Falhas humanas podem ser divididas em trs tipos. So elas: I - Erros baseados em habilidades:
deslizes e esquecimentos. Deslizes - acontecem quando uma pessoa est executando tarefas
familiares automaticamente. A ao da pessoa no ocorre conforme o planejado, como por
exemplo acionar o interruptor errado em um painel de controle. Esquecimentos (lapsos) -
acontecem quando uma ao feita fora da ordem habitual ou um passo da sequncia
perdido. Por exemplo, um frentista encheu o tanque de um caminho completamente e estava
prestes a desconectar a mangueira quando foi chamado para atender o telefone. Na volta,
esqueceu-se de que no havia desconectado a mangueira e o motorista partiu; II - Enganos:
erros de julgamento (baseados em regras ou em conhecimento). Enganos baseados em regras -
ocorrem quando uma pessoa tem uma srie de regras sobre o que fazer em certas situaes e
aplica a regra errada em um determinado momento. Enganos baseados em conhecimento -
acontecem quando uma pessoa est diante de uma situao no familiar para a qual no tem
regras. Nesse caso o trabalhador, utilizando seu conhecimento e experincia, chega a
concluses erradas. Por exemplo: quando a luz de alerta aparece indicando que o sistema de
ventilao de uma bomba est superaquecido, e no h uma regra definida do que se deve
fazer. Ele deixa a bomba ligada, desliga apenas a bomba ou desliga toda a unidade?; III -
Violaes (quebra de regras). Violaes - falhas deliberadas ao seguir regras, tomando-se
atalhos para poupar tempo e esforo, para aumentar a produtividade ou para melhorar o
resultado. Muitas vezes as violaes so impostas por constrangimentos ou por falhas dos
sistemas e aceitas tacitamente na empresa. Por exemplo, anular sistema de proteo de
mquina para aumentar o nmero de peas produzidas.
Marque todas que se aplicam.

Erros baseados em deslizes

Erros baseados em esquecimentos (lapsos)
Enganos baseados em regras
Enganos baseados em conhecimento
Violaes (quebra de regras)
No houve falha humana

FATORES RELACIONADOS AO TRABALHO E S FALHAS

HUMANAS

Se foi identificado falha humana, importante considerar fatores relacionados ao trabalho que
puderam influenciar no comportamento humano.

56. 2.6) Quanto de ateno necessrio para a execuo da tarefa?

Marcar apenas uma oval.

Muita ateno
Bastante ateno
Razovel ateno
Pouca ateno
Nada de ateno
No houve falha humana

Outro:

57. 2.7) H que se manter a ateno em dois processos contnuos distintos?

Marcar apenas uma oval.

Sim
No
No houve falha humana

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58. 2.8) Os procedimentos para trabalho seguro so inadequados ou desatualizados?

Marcar apenas uma oval.

Sim
No
No houve falha humana
No sabe informar se existe algum procedimento para trabalho seguro

59. 2.9) As exigncias de tempo so compatveis com o tempo necessrio execuo das
tarefas com eficincia e segurana?
Marcar apenas uma oval.

Sim
No
No houve falha humana

60. 2.10) Quais fatores humanos contriburam para a ocorrncia do evento adverso?
Marque todas que se aplicam.

Estatura
Fora
Conhecimento
Habilidade
Experincia
Fadiga
Stress
No houve falha humana
No Identificado ou Classificado - NIC

Outro:

61. 2.11) Quais fatores organizacionais contriburam para a ocorrncia do evento adverso?
Marque todas que se aplicam.

Presso de trabalho
Jornadas de trabalho prolongadas
Ausncia de pausas e descanso
Insuficincia de recursos
Qualidade da superviso
Formas de remunerao
Intercorrncias no processo de produo ou de trabalho
Urgncias de vrias naturezas e origens
Alteraes no processo de produo ou de trabalho
Alteraes em equipes/turnos/chefias
No houve falha humana
No Identificado ou Classificado - NIC

Outro:

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2.12) Os fatores das instalaes e equipamentos contriburam

para a ocorrncia do evento adverso?

Veja abaixo os fatores das instalaes e equipamentos que contriburam para o evento ocorrer

62. 2.13) simples e claro ler e entender os controles, ou seja, suas ferramentas e/ou
mquinas de trabalho?
Marcar apenas uma oval.

Sim
No
No se aplica a ocorrncia
No houve falha humana

63. 2.14) O equipamento projetado para detectar ou prevenir erros?

Marcar apenas uma oval.

Sim
No
No houve falha humana
No se aplica a ocorrncia

64. 2.15) O layout do local de trabalho apropriado?

Marcar apenas uma oval.

Sim
No
No houve falha humana

ETAPA 3 IDENTIFICAO DE MEDIDAS DE CONTROLE

A abordagem adotada na etapa de anlise possibilitar a identificao de
falhas e a indicao de possveis solues.
preciso atribuir responsabilidades para assegurar que o cronograma de implementao possa ser
monitorado.
Identificar as medidas de controle de risco inexistentes, inadequadas
ou no usadas.
Comparar se as condies e as prticas de trabalho eram habitualmente realizadas conforme
os requisitos das Normas Regulamentadoras do MTE e de outros instrumentos tcnicos e legais.
Relacionar as medidas a serem adotadas e verificar se podem ser implementadas.
Recomendaes inconsistentes, como dizer que os operadores devem tomar cuidado para no tocar
as partes cortantes de mquinas desprotegidas durante seu funcionamento, mostra que a anlise
no foi adequada no que se refere identificao dos fatores subjacentes e dos fatores latentes.
Adotar as medidas de controle em todos os nveis de fatores evidenciados, inclusive para os
fatores subjacentes e latentes ligados ao gerenciamento, organizao do trabalho e gesto de
SST.

3.1) QUE MEDIDAS DE CONTROLE DE RISCO SO NECESSRIAS/RECOMENDADAS?

https://docs.google.com/forms/d/1zKLc5R5w3mcY2z0Wdo351n-9DImo-ZJVerbX0cN2BfA/edit 14/17
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65. 3.1) QUE MEDIDAS DE CONTROLE DE RISCO SO NECESSRIAS/RECOMENDADAS?

Ao decidir quais medidas de controle de risco recomendar e qual seriamas prioridades, devem
ser escolhidas medidas na seguinte ordem: medidas que eliminam o perigo, como utilizar
produtos seguros,como um solvente base de gua ao invs de solventes base de
hidrocarbonetos; medidas que controlam o risco na fonte, como enclausurar a zona de
prensagem de uma mquina; medidas que interferem na propagao do risco, como por
exemplo um sistema de exausto; medidas que reduzem os riscos, como procedimentos
seguros de trabalho.

3.2) EXISTEM RISCOS SIMILARES EM OUTROS LOCAIS?

QUAIS?

Os riscos evidenciados no evento analisado devem ser avaliados quanto possibilidade de sua
ocorrncia em outros locais ou circunstncias.
Tendo concludo a investigao do evento adverso, necessrio avaliar:

66. 3.3) Poderia a mesma coisa acontecer em outra circunstncia?

Marcar apenas uma oval.

Sim
No

67. 3.3.1) Se sim, em qual(is) local(is) da

empresa?

68. 3.4) Quais passos podem ser tomados para evitar isso?

69. 3.5) OUTROS EVENTOS ADVERSOS SIMILARES ACONTECERAM ANTERIORMENTE?

Marcar apenas uma oval.

Sim
No

https://docs.google.com/forms/d/1zKLc5R5w3mcY2z0Wdo351n-9DImo-ZJVerbX0cN2BfA/edit 15/17
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70. 3.6) Se eventos adversos similares ocorreram no passado, porque foi possvel que
ocorressem novamente?

ETAPA 4 PLANO DE AO
Questes de segurana evidenciadas na anlise devem ser a base de um plano de ao para a
melhoria contnua das condies de trabalho.
Aps a concluso da anlise, deve ser preparado um plano de ao com objetivos especficos,
mensurveis, acordados, realistas e duradouros no tempo.
necessrio assegurar que o plano de ao abranja efetivamente no apenas os fatores imediatos,
mas tambm os subjacentes e, sobretudo, os latentes.
Antes da implementao, os resultados da anlise e o plano de ao devem ser comunicados a
todos os envolvidos e aos que devem conhec-los de forma a garantir que as medidas definidas
sejam as mais indicadas, que tenham impacto nas questes levantadas na anlise e que sejam
factveis.

71. 4.1) QUAIS MEDIDAS DE CONTROLE DE RISCOS DEVERIAM SER IMPLEMENTADAS?

72. 4.2) O que essencial para assegurar a segurana e sade do conjunto dos trabalhadores
hoje?

73. 4.3) O que no pode ser deixado para outro dia?

https://docs.google.com/forms/d/1zKLc5R5w3mcY2z0Wdo351n-9DImo-ZJVerbX0cN2BfA/edit 16/17
17/07/2017 ANLISE DE EVENTOS ADVERSOS

74. 4.4) Quo elevado o risco para os trabalhadores se a medida de controle no forem
implementada imediatamente?
Marcar apenas uma oval.

Mnimo
Mdio
Alto

75. QUAIS AVALIAES DE RISCOS E PROCEDIMENTOS DE TRABALHO PRECISAM SER

REVISADOS E ATUALIZADOS?
Para responder a esta pergunta preciso descobrir se os perigos e suas potenciais
consequncias eram conhecidos pelo acidentado (vide resposta da pergunta "1.16") e se essas
informaes foram passadas para aqueles que delas necessitavam. necessrio lembrar que
se est investigando os processos e sistemas e no as pessoas.

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