Acidentes Químicos - Ações Pré-Emergenciais

1. Introdução

Os acidentes envolvendo substâncias químicas estão associados à perda, derramamento,

explosão, incêndio, etc., de substâncias perigosas para a saúde humana ou o ambiente, visto que
estes são resultado deles ou que a fuga, derramamento, explosão, incêndio, etc., causem a
entrada destas substâncias ao ambiente. Freqüentemente, as duas coisas ocorrem; isto significa,
que em um princípio ocorre uma fuga, derramamento, explosão, incêndio, etc., eventos
associados a uma ou mais substâncias químicas e então isto causa a formação de outras
substâncias que entram no ambiente. Portanto, os acidentes químicos são acontecimentos
perigosos, não somente quando ocorrem e para a comunidade mais próxima, mas também porque
podem causar um grave dano a longo prazo e em lugares afastados.

Tecnicamente, faz-se a distinção entre: a) acidentes que são aqueles que causam danos
materiais, lesões aos seres humanos, incluindo a morte, ou também a contaminação ambiental em
diversos graus; b) incidentes nos quais as conseqüências adversas não são graves; c) ameaças,
que são os casos nos quais um acidente não chega a ocorrer, mas que faltou pouco para ocorrer.

Os incidentes e as ameaças são muito importantes, já que na prática podem ser advertências
oportunas da existência das condições para um acidente acontecer. Portanto, a sua pesquisa e
análise é muito importante, visto que permitem adotar as medidas adequadas para evitar ou
reduzir os acidentes ou a gravidade.

A pesquisa de ameaças, incidentes e acidentes, bem como a elaboração de relatórios técnicos a

partir da análise de dados obtidos nela, deve ser parte essencial dos programas de saúde e
segurança, bem como dos programas de proteção civil. As organizações responsáveis pela
execução desses planos devem ter uma política explícita que obrigue a informar, analisar e
elaborar um relatório sobre absolutamente todos os acidentes, incidentes, ameaças e
situações de risco que possam se apresentar na zona.

Deve-se lembrar que, freqüentemente a diferença entre um incidente e um acidente, em outras

palavras, entre um dano menor e outro grave, somente depende do acaso.

Quando as ações posteriores ao acidente são feitas de maneira correta, permitem determinar as
suas causas e sugerir a tempo as medidas adequadas para reduzí-las ou eliminá-las; e portanto,
contribuir para evitar acidentes futuros. Uma pesquisa profunda pode identificar as áreas-
problema em uma organização ou setores vulneráveis em uma comunidade e contribuir para a
redução dos respectivos riscos. Quando isto ocorre, o resultado é uma comunidade muito mais
protegida ou um ambiente de trabalho mais seguro.

Portanto, os responsáveis pelos programas de segurança no trabalho no caso de empresas, ou de

proteção civil no caso de comunidades, devem estabelecer uma certa quantidade de regras
imprescindíveis e adotar as medidas necessárias para garantir o cumprimento absoluto em
todos os casos, independentemente da magnitude do evento ou da presença ou ausência de
pessoas feridas. Também deve-se pesquisar detalhadamente qualquer sucessão de ameaças,
incidentes ou pequenos acidentes.

Este tipo de pesquisa, ainda que menos espetacular que aquela posterior a um acidente
importante, talvez seja muito mais valiosa, já que permite identificar oportunamente as causas
menores que, geralmente, passarão desapercebidas mas que, em conjunto, podem causar um
acidente grave.

2. Objetivos

As ações de pós-emergência dos acidentes são feitas para:

a. Reunir dados e evidências sobre o assunto.

b. Analisá-los objetivamente.
c. Obter conclusões.
d. Fazer recomendações e evitar que o acidente se repita.
3. Informação necessária

O objetivo da pesquisa do acidente é identificar os fatos e as condições nas quais este aconteceu,
bem como cada um dos danos provocados, além de registrar estes dados e avaliá-los.

O registro dos danos é um indicador sobre as áreas, condições e circunstâncias onde devem estar
dirigidos os esforços de prevenção.

Os sete grupos de dados que reúnem o mínimo que se deve conhecer sobre um acidente são:

a. Características das vítimas. (nome, endereço, idade, sexo, relação ao acidente). Se se

trata de um empregado, deve-se incluir as atividades que desempenha durante o
trabalho, a antiguidade e a sua experiência.
b. Natureza das lesões, danos ou sintomas. Estes devem ser documentados para cada
uma das pessoas afetadas.
c. Descrição do acidente. Preferencialmente, deve ser preparado como uma narração e
incluir: a data, a hora e o lugar do acidente; dados climatológicos, etc. Na medida do
possível, deve-se descobrir o que cada um dos afetados estava fazendo, os objetos e
substâncias envolvidas e as ações ou movimentos que precederam o acidente. Com estes
dados, deve-se fazer uma seqüência detalhada a partir do fato ou fatos que
desencadearam o acidente. Do mesmo modo, deve-se descrever as características do
equipamento utilizado para controle e qualquer outro dado que seja importante.
d. Descrição das atividades prévias. Esta deve ser a mais completa possível e deve
incluir as atividades gerais e específicas. Deve-se anotar também a natureza da
supervisão nesta etapa (direta ou indireta) e indicar se não houve supervisão.
e. Fatores de tempo. Neste item, deve-se registrar a hora do acontecimento do acidente e
se este está ligado ao mesmo; por exemplo, se era a primeira hora do turno, o terceiro
turno (na noite), etc. Também interessa anotar a natureza dos turnos de trabalho (fixos,
alternados, rotativos, diurnos, etc.) e se os trabalhadores afetados estavam na sua hora
de descanso, alimentação, ou tempo extra, etc.
f. Fatores de causa Estes são eventos e condições que em uma primeira pesquisa podem
ter contribuído diretamente no acidente. Normalmente, ocorrem eventos prévios que,
ainda que não tiveram caráter de acidente, contribuíram ou podem ter contribuído; por
exemplo, algo que aconteceu e não devia ter ocorrido ou ao contrário, algo que não
ocorreu e que devia ter ocorrido.
g. Ações corretivas. Estas devem incluir aquelas ações que foram adotadas durante o
acidente e imediatamente depois dele para evitar a sua recorrência; incluem as ações
temporais e as permanentes; estas devem ser descritas com clareza.

Neste grupo também devem anotar as ações que deveriam ter sido adotadas e que não foram,
bem como as recomendações sobre o equipamento individual de proteção, treinamento, revisões e
modificações dos procedimentos operacionais e qualquer outra ação corretiva que possa contribuir
para evitar que acidentes semelhantes ocorram.

4. Pesquisa do acidente

É essencial lembrar, que o objetivo da pesquisa de um acidente NÃO É PROCURAR OS

CULPADOS MAS SIM IDENTIFICAR AS CAUSAS para que em uma etapa subseqüente, possam
ser ELIMINADAS ou REDUZIDAS, na medida do possível.

Portanto, a pesquisa dos acidentes deve ser objetiva e estar dedicada à obtenção de dados, não à
procura de culpados, verdadeiros ou falsos. Se isto não for entendido claramente desde o
princípio, corre-se o risco que a pesquisa cause mais danos do que benefícios. Ao mesmo tempo, a
credibilidade do pesquisador fica muito reduzida entre as pessoas que devem lhe ajudar, bem
como o apoio e a informação destas pessoas e que pode ser muito importante.

Isto não significa que o pesquisador deve passar por alto os atos errôneos ou irresponsáveis que
ele conheça, nem encobrir os causantes de qualquer ação perigosa que tinha contribuído ao
acidente, se os identificar. Porém, o seu principal objetivo é recolher dados sobre os fatos e
analisá-los de maneira objetiva, para que a pesquisa e o relatótio que surja dela possam contribuir
realmente a evitar acidentes futuros.

É muito importante que a pesquisa seja realizada por uma pessoa com experiência que possa
identificar todos os pontos críticos antes e durante o acidente. Além disso, esta pessoa deve estar
capacitada para dar-lhes o devido ênfase, de modo que as conclusões reflitam a realidade, tanto
aparente como oculta e que as recomendações sejam verdadeiramente úteis e as causas do
acidentes sejam corregidas.

A base de um adequado programa de pesquisa e ações pós-emergenciais dos acidentes

envolvendo substâncias químicas é um bom sistema de relatórios sobre acidentes. Neste ponto, o
erro mais comum é pesquisar e fazer relatórios formais somente sobre os acidentes graves. Outro
erro comum, principalmente no caso dos acidentes envolvendo substâncias químicas que afetam
as comunidades, é tentar reduzir os efeitos, eliminar as notícias com maior brevidade e terminá-lo
quando a indenização dos afetados é concluída, sem fazer nunca a pesquisa do acidente ou ainda
pior, ocultando ou distorce os resultados.

Evidentemente, a consequência destes dois erros é perder a oportunidade de identificar as causas

dos acidentes e de utilizar a experiência para eliminá-las, e na medida do possível evitar que
acidentes semelhantes se repitam.

5. Pontos que devem ser tratados pela pesquisa dos acidentes

5.1 Tempos

A pesquisa deve ser realizada com a maior brevidade, uma vez que o acidente tenha sido
controlado. Qualquer atraso, só de poucas horas, pode provocar a perda de informação essencial
porque foi esquecida, destruída ou eliminada de qualquer outra forma, intencional ou não.

É evidente que uma pesquisa rápida e cuidadosa no lugar do acidente é importante demais para
responder as perguntas clássicas: quem?, onde?, quando?, como? quê?, por quê? Por exemplo, as
testemunhas lembrarão mais detalhes, possivelmente os restos estarão ainda no lugar, existirão
resíduos das substâncias da perda ou derramamento e poderão ser analisadas, etc.

Em conseqüência, quanto mais rápido chegar o pesquisador ao lugar dos fatos, menor será o risco
de perder detalhes essenciais.

5.2 Evidências

Guardar as evidências de um acidente facilita a pesquisa e contribui com sua objetividade.

Observar e registrar as evidências que podem ser pouco duráveis –como as leituras de
instrumentos, estados dos painéis de controle, detalhes do clima, etc.- pode melhorar
enormemente os resultados, conclusões e recomendações da pesquisa.

As evidências podem ser conservadas em fotos, videos, desenhos, diagramas, gráficos, bem como
podem ser gravadas ou recolhidas de qualquer outra maneira prática. Cada foto, desenho,
diagrama, etc., deve estar acompanhado de anotações detalhadas.

5.3 Identificação das causas

Muitas causas e fatores contribuem para a ocorrência de acidentes, freqüentemente por uma
combinação ao acaso desses fatores, os quais não são necessariamente os mesmos embora
aparentemente o acidente seja semelhante.

Geralmente, os fatores de um acidente são só os sintomas visíveis de outras causas menos

evidentes nos processos. Entre os mais comuns destes fatores estão, no caso das empresas:
manutenção inadequada, equipamento incorreto, treinamento insuficiente ou a completa falta de
treinamento dos empregados, falta de procedimentos de segurança ou de uma política de
supervisão periódica. Outra causa menos evidente que freqüentemente contribui para agravar os
resultados de um acidente, é a falta de treinamento adequado e do equipamento individual de
proteção no pessoal de primeira resposta.

No caso de acidentes que afetam a população em geral, existem muitos fatores que os agravam,
entre estes, a falta de organização e conhecimento nos níveis de decisão, o que leva as
autoridades a adotarem decisões errôneas ou não adotarem decisão nenhuma. Outro fator é que
não tenha sido definido previamente quem é o responsável de cada ação em particular, etc. Em
um caso extremo, este conjunto de deficiências pode levar a paralisar as ações ou a expôr a
comunidade a riscos que não tinham sido apresentados.

5.4 Testemunhas

Normalmente, estas são as melhores fontes de informação sobre um acidente. As testemunhas

não são somente aquelas pessoas que viram como aconteceu o acidente, mas qualquer pessoa
que saiba algo sobre o assunto e possa fornecer informação útil. Deve-se perguntar a todas as
testemunhas os nomes e outros dados de todas as pessoas que possam contribuir com dados
adicionais de interesse sobre o acidente.

Deve-se interrogar individualmente as testemunhas, e quando for possível, imediatamente após o

acidente, já que, de outro modo, podem esquecer detalhes que poderiam ser cruciais, embora eles
não os identifiquem assim. Desta maneira também evita-se que estas pessoas
subconscientemente modifiquem as suas histórias para ajustá-la ao que é aceito pela empresa,
comunidade ou autoridades, ou vice-versa; isto depende do caráter da pessoa. Um indivíduo com
imaginação fértil pode "lembrar" detalhes que não aconteceram.

Por isso, no princípio de qualquer pesquisa de um acidente químico é essencial dedicar o tempo
necessário para entrevistar a maior quantidade de testemunhas. Na medida do possível, as
entrevistas devem ser feitas no lugar do acidente; deste modo a memória das testemunhas é
reforçada e podem ser feitas perguntas concretas para que descrevam o que aconteceu.

Para que as entrevistas sejam mais produtivas, é essencial obter a cooperação das testemunhas,
saber escutar pacientemente e explicar-lhes com clareza que a pesquisa está dedicada à procura
de dados, NÃO À PROCURA DE CULPADOS. Desta maneira, elas saberão desde o início que as suas
declarações não lhes incriminarão nem a outras pessoas que podem ser os seus amigos, chefes,
sendo isto talvez um fator de preocupação e portanto, como resultado a colaboração poderia ser
menor do que era desejada.

Os empregados e o pessoal de primeira resposta que estiveram no acidente devem ser

entrevistados primeiro e depois as outras testemunhas menos importantes.

É recomendável solicitar aos indivíduos que estiveram diretamente relacionados ao acidente, que
forneçam idéias sobre como evitar que aconteçam novamente acidentes similares, pois, suas
sugestões freqüentemente serão as melhores.

No final de cada entrevista, o responsável deve agradecer a cada testemunha que tenha dado seu
tempo e os dados que pode oferecer à pesquisa do acidente, bem o fato de ter compartilhado as
suas idéias sobre o assunto com o pesquisador.

6. Relatório do acidente

Deve-se preparar sempre um relatório formal com os resultados da pesquisa do acidente, este é
essencial para qualquer avaliação futura do caso, imediatamente depois do acidente ou muito
tempo depois dele. As partes básicas deste relatório são:

a. Título
b. Índice
c. Resumo executivo
d. Antecedentes
e. Resultados
f. Conclusões
g. Recomendações
h. Anexos

O ênfase do informe se encontra na identificação das causas do acidente e na proposição de

recomendações viáveis para reduzir a probabilidade de casos futuros (os riscos).

Uma vez terminado, o conteúdo deve ser analisado criticamente para garantir que todos os pontos
importantes foram incluídos e enfatizados, e que as conclusões e recomendações estão adequadas
para o caso.
Em alguns países, têm sido estabelecidos formatos específicos para prestar auxílio aos
responsáveis pelo recolhimento dos dados e a preparação dos relatórios.

Em qualquer caso, é essencial lembrar que alguns dos requisitos que favorecem a repetição de um
acidente é não fazer uma pesquisa adequada e não preparar um relatório completo, claro, objetivo
e com resultados; ao contrário, é necessário ter um documento que permita avaliar a eficiência
das medidas preventivas e corretivas que estabeleçam a raiz do acidente. Outra maneira que
favorece a repetição do acidente é fazer a pesquisa e preparar o relatório, mas arquivá-lo sem
executar as medidas que são recomendadas nele.