Profª.Ms.

Adélia Maria dos Santos

Rebelato
 NOTIFICAÇÃO, MITIGAÇÃO,
INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE
EVENTOS ADVERSOS (EA)

UNIDADE 4
SEÇAO 3
NOTIFICAÇÃO, MITIGAÇÃO, INVESTIGAÇÃO
E ANÁLISE DE EVENTOS ADVERSOS (EA)

Como deve ser o processo de notificação de

eventos adversos? Deve ser estruturado,
sistematizado, simplificado e disponível a todos
os colaboradores. Pode ser digital ou impresso,
o importante é que ele funcione e traga à luz o
que precisa ser melhorado no serviço de saúde.
NOTIFICAÇÃO, MITIGAÇÃO, INVESTIGAÇÃO
E ANÁLISE DE EVENTOS ADVERSOS (EA)

O sistema de notificação adotado precisa ser

independente, confidencial e não punitivo, além de ser
visto como uma oportunidade de melhoria e sempre
focado na solução dos problemas. Essa reflexão é
importante, pois é comum o foco ser o problema, e não
as soluções.
NOTIFICAÇÃO, MITIGAÇÃO, INVESTIGAÇÃO
E ANÁLISE DE EVENTOS ADVERSOS (EA)

O processo de notificação deve conter as

informações necessárias para que se dê
prosseguimento à investigação do incidente até
chegar à sua causa raiz. Quais são as
informações básicas que precisam compor um
instrumento de notificação?
NOTIFICAÇÃO, MITIGAÇÃO, INVESTIGAÇÃO
E ANÁLISE DE EVENTOS ADVERSOS (EA)
As informações básicas são:
1. Informações do paciente/cliente (idade, sexo, etc.).

2. Temporalidade do incidente (linha do tempo do incidente, quando aconteceu).

3. Local onde ocorreu incidente (unidade ou setor).

4. Quais são os agentes envolvidos (fatores que contribuíram; possíveis causas e

mitigação).

5. Classificação do incidente (tipo de incidente).

6. Resultados do incidente (quais foram as consequências do incidente).

7. Ações resultantes do incidente (o que pode ser feito como plano de ação?).

8. Notificador (como foi feita a coleta dos dados).

NOTIFICAÇÃO, MITIGAÇÃO, INVESTIGAÇÃO
E ANÁLISE DE EVENTOS ADVERSOS (EA)
Um aspecto importante da notificação é a imparcialidade.
Muitas vezes, pode acontecer de haver uma seletividade
das notificações por parte dos responsáveis pelo setor ou
pela unidade envolvida no evento. Por exemplo, apenas
notificam-se os incidentes não graves, assim, passa-se a
impressão que não se tem um problema na unidade,
mas, na verdade, ele existe e está sendo ocultado.
MITIGAÇÃO DO EVENTO ADVERSO (EA)

O evento adverso (EA) é um tipo de incidente que pode

ocasionar danos ao paciente, e isso reflete no ambiente
profissional e no serviço de saúde. Não tem como voltar
no tempo e reverter um EA, mas podemos diminuir as
suas consequências, ou seja, podemos mitigar os
resultados dele para tentar ao menos reduzir os danos
ao paciente/cliente. Mitigação é a atitude tomada
imediatamente após a ocorrência de um evento adverso.
MITIGAÇÃO DO EVENTO ADVERSO (EA)

Imagine o seguinte cenário: um idoso de 75 anos caiu de seu

leito ao virar-se na cama, a qual estava com as grades abaixadas.
Como poderíamos mitigar esse incidente? Poderíamos realizar um
exame físico rápido em busca de lesões ou sangramentos,
encaminhar o paciente para a radiografia ou tomografia, caso
necessário, e dar todo o suporte a ele. Atente-se ao fato de que é
preciso uma ação imediata. O foco é o nosso paciente, depois
que ele estiver estabilizado, partiremos para a investigação do EA.
INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE EA

O documento base para início do processo é o

relatório da notificação, no qual estão as
informações necessárias para compreender
de forma geral o incidente, inclusive
considerar todos os fatores contribuintes. Mas,
quais são os principais fatores contribuintes?
INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE EA

- Recursos humanos: comportamento, comunicação e desempenho da

equipe.

- Sistema ou ambiente de trabalho: cultura e clima organizacional,

condições de trabalho e escalas de trabalho, por exemplo.

- Externos: situações fora do escopo da organização, mas que influenciam

no processo.

- Paciente: condições do paciente que influenciam no incidente.

FLUXO DE ANÁLISE E INVESTIGAÇÃO DE UM INCIDENTE

Uma investigação de incidente que não considera os fatores contribuintes é

incompleta e não cumpre seu papel, o qual, em suma, é descobrir a causa raiz.
INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE EA
De modo geral, após a notificação, faz-se a análise do incidente e
busca-se um plano de ação para evitar que ele ocorra novamente.
Para analisar um incidente também utilizamos algumas estratégias,
com o uso de algumas ferramentas importantes, como o diagrama
Ishikawa, conhecido também como “espinha de peixe” ou causa-
efeito. Esse diagrama ajuda os investigadores a verem todos os
fatores contribuintes que culminaram no incidente.
DIAGRAMA DE ISHIKAWA
INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE EA
Cada “espinha” do diagrama se refere a um fator contribuinte
ou até mesmo a uma causa raiz. É muito importante essa
análise, porque, por exemplo, a sobrecarga de trabalho pode
não ser a causa principal do incidente, mas é um fator
contribuinte, visto que o cansaço diminui as nossas respostas,
e isso impacta nas nossas decisões. Veja a importância disso!
Não adianta fazermos um plano de ação e desconsiderarmos a
sobrecarga. É preciso resolver isso também, ou não haverá
melhoria e redução dos incidentes.
O QUE APRENDEMOS COM O EA?

O que podemos aprender com os EA?

Na verdade, é uma infinidade coisas, mas destacaremos

cinco aprendizados primordiais: