Guia de Investigação de Acidentes OSHA para Trabalhadores

Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.
com
1 2 3 4
Determinar Implemento
Preservar/ Coletar
Documento Informação Raiz Corretivo
Cena Causas Ações
Administração de Segurança e Saúde Ocupacional
do Departamento de Trabalho dos Estados Unidos

TCAPAZ DECConteúdos
POBJETIVO DETELEGUIDE- COiEUNVESTIGAR?................................................ ............................................... 1
PPRINCÍPIOS DEEUINCIDENTEEUNVESTIGAÇÕES.................................................. .................................................. .1
A Linguagem das Investigações de Incidentes ............................................. .................................................. ... 1
Investigue todos os incidentes, incluindo “questões encerradas” ..................................... ............................................. 2
Investigue programas, não comportamentos......................................... .................................................. ......... 3
Concentre-se nas causas raízes, não na culpa ou culpa.................................. .................................................. 4
EESTABELECER UMEUINCIDENTEEUNVESTIGAÇÃOPROGRAMA.................................................. ........................................ 4
CONDUTOEUINCIDENTEEUNVESTIGAÇÕES– AFNOSSO-STEPSSISTEMASAABORDAGEM.................................................. ........ 6
Passo 1.Preservar/documentar a cena ............................................. .................................................. ...... 7
Passo 2.COLETAREUINFORMAÇÃO.................................................. .................................................. .................. 8
Etapa 3.DETERMINARROOTCAUSES.................................................. .................................................. .............. 9
Passo 4.EUImplementaçãoCORRETIVAACÇÕES.................................................. .................................................. .10
RFONTES.................................................. .................................................. ........................................ 12
REFERÊNCIAS.................................................. .................................................. .................................... 14
AANEXOR: euINCIDENTEEUNVESTIGAÇÃOFORM.................................................. .................................................. A-1
AANEXOB: euINCIDENTEEUNVESTIGADOR'SKISTO.................................................. .................................................. ...B-1
AANEXOC:TIP PARAVÍDEO/PQUENTEDOCUMENTAÇÃO.................................................. ....................................C-1
AANEXOD: SPEGUE OSCENETTÉCNICAS.................................................. ................................................... D ‐1
AANEXOE: COLETAREUINFORMAÇÃOCLISTA DE INFORMAÇÕES.................................................. ................................................E-1
AANEXOF: SAMPLOPPERGUNTAS PARAEUDENTIFICANDOEUINCIDENTEROOTCAUSES.................................................. ......... F-1
DISENÇÃO DE RESPONSABILIDADE:
Este guia foi desenvolvido pela Diretoria de Treinamento e Educação da OSHA e tem como objetivo ajudar empregadores, trabalhadores e outros em seus esforços para melhorar
a saúde e a segurança no local de trabalho. Este guia é de natureza consultiva e informativo em conteúdo. Não é uma nova norma ou regulamento e não cria quaisquer novas
obrigações legais nem altera as obrigações existentes criadas pelas normas ou regulamentos da OSHA ou pela Lei de Segurança e Saúde Ocupacional de 1970 (Lei de OSH). De
acordo com a Lei de SST, os empregadores devem cumprir os padrões e regulamentos de segurança e saúde emitidos e aplicados pela OSHA ou por um plano estadual aprovado
pela OSHA. Além disso, a Cláusula de Deveres Gerais da Lei de SST, Secção 5(a)(1), exige que os empregadores proporcionem aos seus trabalhadores um local de trabalho livre de
perigos reconhecidos que possam causar morte ou danos físicos graves. A implementação de um programa de investigação de incidentes de acordo com este guia pode ajudar os
empregadores nos seus esforços para proporcionar um local de trabalho seguro.
Dezembro de 2015 eu
Investigações de incidentes [acidentes]: um guia para empregadores
Sua empresa passou por um incidente que resultou (ou quase resultou) em um trabalhador
lesão ou doença… e agora?
Como empregador responsável, você precisa reagir rapidamente ao incidente com um procedimento
de investigação prescrito para encontrar as causas raízes e implementar ações corretivas. Ações rápidas
e planejadas demonstram o compromisso da sua empresa com a segurança e
saúde de seus trabalhadores e sua vontade de melhorar sua segurança e saúde
programa de gestão para prevenir incidentes futuros.
POBJETIVO DETELEGUIDE-COiEUNVESTIGAR?
O propósito distoGuia de investigação de incidentesé fornecer aos empregadores uma abordagem sistêmica para ajudá-los a
identificar e controlar os problemas subjacentes ouraizcausas de todos os incidentes, a fim de evitar a sua recorrência.
COiEUNVESTIGAR?
As investigações de incidentes
O Bureau of Labor Statistics relata que mais de uma dúzia de trabalhadores morreram todos
ajudam os empregadores a:
os dias nos locais de trabalho americanos em 2013, e quase 4 milhões de americanos
- Prevenir lesões e
sofreram lesões graves no local de trabalho. E dezenas de milhares de pessoas adoecem ou
doenças
morrem de doenças resultantes da sua exposição crónica a substâncias tóxicas ou de
- Salve vidas
condições stressantes no local de trabalho. Estes acontecimentos causam muito sofrimento e
- Economizar
grandes perdas financeiras aos trabalhadores e às suas famílias, e também resultam em
- Demonstrar
custos significativos para os empregadores e para a sociedade como um todo. Muitos outros
compromisso com a saúde
“quase acidentes” ou “quase acidentes” também acontecem; estes são incidentes que
E segurança
poderiam ter causado ferimentos ou doenças graves, mas não o fizeram, muitas vezes por
- Promova positivo
pura sorte. Praticamente todos estes incidentes prejudiciais e situações de risco são evitáveis.
moral no local de trabalho
- Melhorar a gestão
Todos os incidentes – independentemente da dimensão ou impacto – precisam de ser investigados. O processo ajuda os
empregadores a olhar alémo queaconteceu de descobrirpor queaconteceu. Isto permite aos empregadores identificar e corrigir
deficiências nos seus programas de gestão de segurança e saúde.
A OSHA criou este Guia para ajudar os empregadores a conduzir investigações de incidentes no local de trabalho usando uma abordagem
sistêmica de quatro etapas. Este processo é apoiado por umFormulário de Investigação de Incidentes, encontrado no Apêndice A, que os
empregadores podem usar para garantir que todos os detalhes da investigação do incidente sejam cobertos. Ferramentas adicionais para
auxiliar no processo de investigação são encontradas nos Apêndices B a F.
PPRINCÍPIOS DEEUINCIDENTEEUNVESTIGAÇÕES
A linguagem das investigações de incidentes
Os empregadores notarão que este Guia utiliza o termo “incidente” e não “acidente” para descrever um evento no local de
trabalho. Isso ocorre porque a palavra “acidente” passou a ser considerada um evento aleatório que “ah, bem, é só
Dezembro de 2015 1
Investigações de incidentes: um guia para empregadores
aconteceu” e não poderia ter sido evitado. No entanto, a grande maioria dos eventos prejudiciais no local de trabalho não
“acontecem simplesmente”. Pelo contrário,a maioria dos incidentes prejudiciais no local de trabalho são totalmente evitáveis.
Em suma, o princípio básico é que os incidentes não têm de ocorrer; podem ser evitadas abordando as
deficiências dos programas que gerem a saúde e a segurança no local de trabalho.
A seguir estão os termos-chave usados ao longo deste guia:

- Incidente: Um evento relacionado ao trabalho no qual ocorreu ou poderia ter ocorrido uma lesão ou problema de saúde
(independentemente da gravidade) ou fatalidade.
- Raiz dos problemas: As razões subjacentes pelas quais existem condições inseguras ou se um procedimento ou regra de segurança
não foi seguido num local de trabalho. As causas profundas geralmente refletem falhas de gerenciamento, projeto, planejamento,
organizacionais ou operacionais (por exemplo, uma proteção danificada não foi reparada; a falha no uso da proteção era
rotineiramente ignorada pelos supervisores para garantir a velocidade da produção).
- Escapar por um triz: Um incidente que poderia ter causado ferimentos graves ou doença, mas não causou; também chamado de “quase
acidente”.
A investigação de um incidente no local de trabalho – uma fatalidade, lesão, doença ou acidente próximo – fornece aos empregadores e
aos trabalhadores a oportunidade de identificar perigos nas suas operações e deficiências nos seus programas de
segurança e saúde. Mais importante ainda, permite que empregadores e trabalhadores identifiquem e implementem as
ações corretivas necessárias para prevenir futuros incidentes.
As investigações de incidentes que se concentram na identificação e correção das causas profundas, e não na descoberta de falhas ou
culpas, também melhoram o moral no local de trabalho e aumentam a produtividade, demonstrando o compromisso do empregador
com um local de trabalho seguro e saudável.
Investigue todos os incidentes, incluindo “chamadas encerradas”
A OSHA incentiva fortemente os empregadores a investigar todos os incidentes no local de trabalho – tanto aqueles que causam
danos como os “efeitos por pouco” que poderiam ter causado danos em circunstâncias ligeiramente diferentes. As investigações são
ferramentas de prevenção de incidentes e devem ser parte integrante de um programa de gestão de segurança e saúde
ocupacional no local de trabalho. Tal programa é uma forma estruturada de identificar e controlar os perigos num local de trabalho
e deve enfatizar a melhoria contínua do desempenho em saúde e segurança. Quando feita corretamente, uma investigação eficaz
de incidentes revela as causas profundas do incidente ou do “efeito iminente” que foram os fatores subjacentes. Mais importante
ainda, as investigações podem prevenir futuros incidentes se forem tomadas medidas adequadas para corrigir as causas profundas
descobertas pela investigação.
Investigações eficazes de incidentes são a coisa certa a fazer, não só porque ajudam os empregadores a prevenir futuros
incidentes, mas porque os ajudam a identificar perigos nos seus locais de trabalho e deficiências nos seus programas de gestão de
segurança e saúde. As investigações também poupam dinheiro aos empregadores, porque os incidentes são muito mais
dispendiosos do que a maioria das pessoas imagina. O Conselho Nacional de Segurança estima que, em média, a prevenção de
lesões no local de trabalho pode poupar 39.000 dólares e a prevenção de uma fatalidade mais de 1,4 milhões de dólares, para não
mencionar o sofrimento dos trabalhadores e das suas famílias. Os custos financeiros mais óbvios são os relacionados com os
pedidos de indemnização dos trabalhadores, mas estes são apenas os custos directos
Dezembro de 2015 2
custos de incidentes. Os custos indiretos são menos óbvios, mas muitas vezes maiores, e incluem perda de produção,
atrasos no cronograma, aumento do tempo administrativo (para resposta a emergências, investigações,
processamento de reclamações e outros), moral mais baixo, treinamento de pessoal novo ou temporário, aumento do
absenteísmo e prejudicou as relações com os clientes e a reputação corporativa.
Investigue programas, não comportamentos
Tal como afirmado anteriormente, as investigações de incidentes que seguem uma abordagem sistémica baseiam-se no princípio
de que as causas profundas de um incidente podem ser atribuídas a falhas dos programas que gerem a segurança e a saúde no
local de trabalho. Esta abordagem é fundamentalmente diferente de uma abordagem de segurança comportamental, que
assume incorretamente que a maioria dos incidentes no local de trabalho são simplesmente o resultado de “erro humano” ou
falhas “comportamentais”. Sob uma abordagem sistêmica, não se concluiria que o descuido ou a falha em seguir um
procedimento por si só fosse a causa de um incidente. Ao fazê-lo, não se consegue descobrir as causas subjacentes ou raiz do
incidente e, portanto, não se consegue identificar as mudanças sistémicas e as medidas necessárias para prevenir futuros
incidentes. Quando uma deficiência é identificada, é importante perguntar por que ela existia e por que não foi abordada
anteriormente.
Por exemplo:
- Se um procedimento ou regra de segurança não for seguido,por queo

procedimento ou regra não foi seguido? “Um princípio central… é o
- As pressões de produção desempenharam um papel e, em caso afirmativo,por que precisa considerar os
foi permitido que as pressões de produção comprometessem a segurança? fatores organizacionais que
- O procedimento estava desatualizado ou o treinamento de segurança era criam as pré-condições para

inadequado? Se for assim,por quese o problema não tivesse sido previamente erros, bem como as
identificado ou, se tivesse sido identificado,por quenão foi abordado? causas imediatas.
-Sidney Dekker (2006)
Uma abordagem sistêmica sempre olha além das causas imediatas do incidente. Se um trabalhador sofresse
uma amputação em uma serra de mesa, o investigador faria perguntas como:
- A máquina estava adequadamente protegida? Se não, por que não?
- A proteção estava danificada ou não funcionava? Se sim, por que não foi corrigido?
- O design da guarda atrapalhou o trabalho?
- O funcionário foi treinado adequadamente nos procedimentos para realizar o trabalho com segurança?
Numa abordagem sistémica, as investigações não se concentram principalmente nos comportamentos dos trabalhadores mais
próximos dos incidentes, mas nos factores [deficiências do programa] que motivaram tais comportamentos. O objectivo é mudar
as condições sob as quais as pessoas trabalham, eliminando ou reduzindo os factores que criam condições inseguras. Isto
normalmente é feito através da implementação de barreiras e salvaguardas adequadas contra os factores que causam condições
ou acções inseguras.
As causas profundas envolvem frequentemente múltiplas deficiências nos programas de gestão de segurança e saúde. Estas
deficiências podem existir, por exemplo, em áreas como a concepção do local de trabalho, factores culturais e organizacionais,
manutenção de equipamentos e outras questões técnicas, sistemas operacionais e procedimentos,
Dezembro de 2015 3
pessoal, supervisão, treinamento e outros. Eliminar as causas imediatas é como cortar ervas daninhas, enquanto eliminar
as causas profundas equivale a arrancar as raízes para que as ervas daninhas não possam voltar a crescer.
Concentre-se nas causas raízes, não na culpa ou falha
Uma investigação de incidente bem-sucedida deve sempre focar na descoberta das causas
Eliminar as causas imediatas é
raízes. Se uma investigação estiver focada em encontrar falhas, ela sempre não conseguirá como cortar ervas daninhas,
descobrir as causas profundas. É essencial descobrir e corrigir todos os fatores que enquanto eliminar as causas
contribuem para um incidente, que quase sempre envolvem deficiências de profundas equivale a arrancar as
equipamentos, procedimentos, treinamento e outras deficiências de programas de raízes para que a erva daninha
segurança e saúde. não pode voltar a crescer.
Abordar as causas subjacentes ou raízes é necessário para compreender verdadeiramente
por que ocorreu um incidente, para desenvolver ações corretivas verdadeiramente eficazes e para minimizar ou eliminar
consequências graves de incidentes futuros semelhantes.
Além disso, se uma investigação for entendida como uma procura de “alguém para culpar”, tanto a administração como
os trabalhadores ficarão relutantes em participar de uma forma aberta e franca. Os trabalhadores terão medo de
retaliação e a gestão estará preocupada em reconhecer falhas no sistema devido a potenciais responsabilidades legais e
financeiras.
Incidente Efetivo
As investigações que se concentram na identificação e correção das verdadeiras Programas de investigação:
causas subjacentes não só previnem incidentes futuros, mas também podem
- Estabeleça claramente procedimentos
melhorar o moral e a produtividade no local de trabalho, demonstrando uma escritos fáceis de seguir
compromisso do empregador com um local de trabalho seguro e saudável. - Providenciar que o pessoal seja
treinado em incidentes
investigação e procedimentos
EESTABELECER UMEUINCIDENTEEUNVESTIGAÇÃOPROGRAMA da empresa
- Ofereça colaboração
entre trabalhadores, representantes
Quando ocorre um incidente grave no local de trabalho, todos estarão ocupados
dos trabalhadores e
lidando com a emergência em questão. Portanto, é importante estar preparado para
gerenciamento
investigar incidentes antes que eles ocorram. Um programa de investigação de - Concentre-se em identificar a(s)
incidentes deve incluir um plano escrito claramente definido e fácil de seguir, causa(s) raiz(es), não em
estabelecendo falha
incluindo diretrizes para:
- Enfatize a correção da(s) causa(s)
- Como e quando a administração deve ser notificada do incidente raiz(ões)
- Notificar a OSHA, que deve cumprir os requisitos - Implementar em tempo hábil
ações corretivas com base nas

de relatórios que são:
descobertas da investigação
ó Todas as fatalidades relacionadas ao trabalho em 8 horas Todas as - Fornecer uma revisão
ó hospitalizações de pacientes internados relacionadas ao trabalho, todas as anual do programa para
identificar e corrigir
amputações e todas as perdas de um olho em 24 horas
deficiências e identificar
- Quem está autorizado a notificar agências externas (ou seja, bombeiros, polícia, tendências de incidentes
etc.)
- Quem conduzirá as investigações e que treinamento deveriam ter recebido

- Cronogramas para conclusão da investigação e desenvolvimento/implementação de recomendações
- Quem receberá recomendações de investigação
Dezembro de 2015 4
- Quem será responsável pela implementação de ações corretivas
Embora às vezes um supervisor conduza investigações de incidentes, para que as investigações sejam mais eficazes
devem ser conduzidas por uma equipe na qual gerentes e funcionários trabalhem juntos, uma vez que cada um traz
conhecimentos, compreensão e perspectivas diferentes para uma investigação. Trabalhar em conjunto também
incentivará todas as partes a “apropriarem-se” das conclusões e recomendações e a garantirem conjuntamente que as
ações corretivas sejam implementadas em tempo hábil.
Quando o incidente envolver um trabalhador temporário fornecido por uma agência de recrutamento, tanto a agência de recrutamento
como o empregador anfitrião deverão realizar uma investigação do incidente. Quando o incidente envolver um local de trabalho com vários
empregadores, a investigação do incidente deverá ser compartilhada com cada empregador no local de trabalho. É um princípio fundamental
que os trabalhadores temporários tenham direito às mesmas proteções ao abrigo da Lei de SST que todos os outros trabalhadores
abrangidos. Portanto, se um trabalhador temporário for ferido e o empregador anfitrião tiver conhecimento disso, a agência de emprego
deve ser informada imediatamente, para que a agência de emprego tenha conhecimento dos perigos que os seus trabalhadores enfrentam.
Da mesma forma, se uma agência de recrutamento tomar conhecimento de uma lesão, deverá informar imediatamente o empregador
anfitrião para que futuras lesões possam ser evitadas e o caso seja registado de forma adequada. Tanto o empregador anfitrião como a
agência de recrutamento devem rastrear e, sempre que possível, investigar a causa dos acidentes de trabalho.
Como sabemos agora, as investigações devem concentrar-se na identificação das causas profundas e não no estabelecimento de falhas. Os
empregadores podem reforçar uma abordagem sistémica, salientando-a no seu programa escrito, bem como nos seus procedimentos de
investigação. Identificar e corrigir as causas raízes deve ser sempre o objetivo principal.
Dezembro de 2015 5
CONDUTOEUINCIDENTEEUNVESTIGAÇÕES–AFNOSSO-STEPSSISTEMASAABORDAGEM
Um dos maiores desafios enfrentados pelos investigadores é determinar o “O erro humano não é a
que é relevante para o que aconteceu, como aconteceu e, especialmente, conclusão de uma investigação.
por queaconteceu. Isto envolve conduzir um sistema É o ponto de partida.”

-Sidney Dekker (2006)
abordagem de investigação de incidentes
“Os erros são vistos como que se concentra nas causas raízes
consequências e não como do incidente para realmente ajudar a evitar que aconteçam novamente.
causas"
- James Razão (2000) Esta seção do guia ajuda o empregador a implementar uma abordagem de quatro
etapas para conduzir uma investigação de incidente bem-sucedida. Incluído
é um conjunto de apêndices que podem servir como ferramentas para os empregadores usarem na condução de investigações. Eles são:
- Apêndice A:Formulário de Investigação de Incidentes–introduzido anteriormente; será usado para orientar o
empregador nas quatro etapas de investigação de incidentes
- Apêndice B:Kit do investigador de incidentes–lista o equipamento recomendado para ter sempre pronto
para estar preparado para conduzir a investigação
- Apêndice C:Dicas para documentação de vídeo/foto
- Apêndice D:Esboce as técnicas de cena
- Apêndice E:Lista de verificação de coleta de informações
- Apêndice F:Exemplos de perguntas para identificar as causas raízes do incidente–Exemplos de perguntas a serem feitas em um
processo de abordagem sistêmica
A abordagem sistêmica de quatro etapas neste guia é apoiada pela

Formulário de Investigação de Incidentes[Apêndice A] e outras
ferramentas. Esta abordagem ajudará os empregadores na investigação
de incidentes e ajudará a garantir a implementação de medidas
corretivas com base nas conclusões.
As etapas são:
1.PRESERVA/DOCUMENTE OSCENE[ver Apêndices A, B, C
e D]
2.COLETAREUINFORMAÇÃO[ver Apêndice E]
3.DETERMINAR OROOTCAUSES–Todos os 'porquês' do incidente ocorreu [ver Apêndice F]
4. EuImplementaçãoCORRETIVAACÇÕES–Previna incidentes futuros
Segurança primeiro
Antes de investigar, todas as necessidades de resposta a emergências devem ser concluídas e o local do incidente deve ser
seguro e protegido para entrada e investigação.
Dezembro de 2015 6
Com um programa eficaz de gestão de segurança e saúde implementado, todas as partes envolvidas estão cientes dos
papéis que desempenham durante a investigação. Isso ajuda na transição da resposta a emergências e segurança do local
para a preservação da cena e a documentação do incidente.
Agora é o momento em que o plano escrito do programa de investigação de incidentes do empregador entra em vigor e a
investigação do incidente começa.
Passo 1.Preservar/documentar a cena
Preservar a cena:
Preservar o local para evitar que provas materiais sejam removidas ou alteradas; os investigadores podem usar cones,
fita adesiva e/ou protetores.
Documente a cena:
Documente os fatos do incidente, como a data da investigação e quem está investigando. Essencial para
documentar a cena é capturar o nome do funcionário ferido, a descrição da lesão, se ela é temporária ou
permanente, e a data e local do incidente. Os investigadores também podem documentar a cena por meio de
gravação de vídeo, fotografia e esboços.
As ferramentas fornecidas para ajudar na Etapa 1 são:
- Apêndice A:Formulário de Investigação de Incidentes[seções aplicáveis retratadas em todas as etapas]
- Apêndice B:Kit do investigador de incidentes
- Apêndice C:Dicas para documentação de vídeo/foto

- Apêndice D:Esboce as técnicas de cena
Dezembro de 2015 7
Passo 2.COLETAREUINFORMAÇÃO
As informações sobre incidentes são coletadas por meio de entrevistas, análises de documentos e outros meios. O Apêndice E fornece
uma lista de verificação para ajudar a garantir que todas as informações pertinentes ao incidente sejam coletadas.
Além das entrevistas, os investigadores podem encontrar outras fontes de informações úteis. Esses incluem:
- Manuais de equipamentos
- Documentos de orientação da indústria
- Políticas e registros da empresa

- Cronogramas de manutenção, registros e logs
- Registros de treinamento (incluindo comunicação aos funcionários)
- Relatórios de auditoria e acompanhamento
- Políticas e registros de aplicação

- Recomendações anteriores de ações corretivas
Muitas vezes, as entrevistas podem produzir informações
detalhadas e úteis sobre um incidente. Como as memórias se
desvanecem, as entrevistas devem ser realizadas o mais
rapidamente possível: de preferência assim que as coisas se
acalmarem um pouco e o local estiver seguro e protegido. Quanto
mais cedo uma testemunha for entrevistada, mais preciso e sincero
será o seu depoimento.
Uma investigação de incidente sempre envolve entrevistar e

possivelmente reentrevistar alguns dos mesmos ou
novas testemunhas à medida que mais informações se tornam disponíveis, incluindo os mais altos níveis de gestão.
Questione cuidadosamente as testemunhas para solicitar o máximo de informações possível relacionadas ao
incidente.
Como algumas perguntas precisarão ser elaboradas em torno do entrevistado, cada entrevista será uma
experiência única. Ao entrevistar trabalhadores feridos e testemunhas, é crucial reduzir o seu possível medo e
ansiedade e desenvolver um bom relacionamento. Ao conduzir entrevistas, os investigadores devem:
- Conduzir a entrevista no idioma do funcionário/entrevistado; use um tradutor se necessário
- Declarar claramente que o objetivo da investigação e da entrevista é apurar fatos e não encontrar falhas
- Enfatize que o objetivo é aprender como prevenir incidentes futuros, descobrindo as causas
básicas do que ocorreu
- Estabeleça um clima de cooperação e evite qualquer coisa que possa ser considerada intimidadora ou em
busca de alguém para culpar pelo incidente
- Informe ao funcionário que ele pode ter um representante dos funcionários (por exemplo, representante trabalhista), se
disponível/apropriado
- Peça aos indivíduos que contem a sua versão do que aconteceu

- Não interromper o entrevistado
Dezembro de 2015 8
- Faça anotações e/ou registre as respostas; o entrevistado deve dar permissão antes de ser
gravado
- Tenha papel em branco e/ou esboço disponível para o entrevistado usar como referência
- Faça perguntas esclarecedoras para preencher informações faltantes
- Reflita aos entrevistados as informações factuais obtidas; corrija quaisquer inconsistências

- Pergunte aos indivíduos o que eles acham que poderia ter evitado o incidente, concentrando-se
nas condições e eventos anteriores à lesão
Etapa 3.DETERMINARROOTCAUSES
As causas básicas de um incidente são exatamente o que o
termo indica: as razões subjacentes pelas quais o incidente
ocorreu no local de trabalho. As causas profundas geralmente
reflectem falhas de gestão, concepção, planeamento,
organizacionais e/ou operacionais (por exemplo, os funcionários
não receberam formação adequada; uma protecção danificada
não foi reparada).
- Determinar a causa raiz é o resultado de perguntar persistentemente “por quê”

- Determinar a causa raiz é a maneira mais eficaz de garantir que o incidente não aconteça novamente
Encontrar as causas profundas vai além dos fatores próximos ou imediatos óbvios; é uma avaliação mais profunda do incidente. Isto
requer uma “escavação” persistente, normalmente perguntando “Porquê” repetidamente. Conclusões como “o trabalhador foi
descuidado” ou “o funcionário não seguiu os procedimentos de segurança” não chegam às causas profundas do incidente. Para
evitar estas conclusões incompletas e enganosas no processo investigativo, os investigadores precisam continuar a perguntar
“porquê?” como em “Por que o funcionário não seguiu os procedimentos de segurança?” Se a resposta for “o funcionário estava com
pressa para concluir a tarefa e os procedimentos de segurança atrasaram o trabalho”, pergunte “Por que o funcionário estava com
pressa?” Quanto mais e mais profundo “por quê?” perguntas feitas, mais fatores contribuintes são descobertos e mais próximo o
investigador chega das causas raízes. Se um procedimento ou regra de segurança não for seguido,por queo procedimento ou regra
não foi seguido? As pressões de produção desempenharam um papel e, em caso afirmativo,por quefoi permitido que as pressões de
produção comprometessem a segurança? O procedimento estava desatualizado ou o treinamento de segurança era inadequado? Se
for assim,por quese o problema não tivesse sido previamente identificado ou, se tivesse sido identificado,por quenão foi abordado?
Nunca é demais sublinhar que uma investigação de incidentes bem-sucedida deve sempre concentrar-se na descoberta das
causas profundas. As investigações não são eficazes se estiverem focadas em encontrar falhas ou culpas. Se uma
investigação estiver focada em encontrar falhas, ela sempre não conseguirá descobrir as causas profundas, porque irá parar
no incidente inicial sem descobrir as causas subjacentes. O principal objectivo deve ser sempre compreender como e
porquê as barreiras existentes contra os perigos falharam ou revelaram-se insuficientes, e não encontrar alguém para
culpar.
Dezembro de 2015 9
As perguntas listadas abaixo são exemplos de investigações que um investigador pode realizar para identificar fatores
contribuintes que, por sua vez, podem levar às causas básicas:
- Se um procedimento ou regra de segurança não foi seguido, por que o procedimento ou regra não foi seguido?
O procedimento estava desatualizado ou o treinamento de segurança era inadequado? Houve algum desvio
encorajador dos procedimentos de trabalho, como incentivos ou velocidade de conclusão? Se sim, por que o
problema não foi identificado ou resolvido antes?
- As máquinas ou equipamentos foram danificados ou não funcionaram corretamente? Se sim, por quê?
- Uma condição perigosa foi um fator contribuinte? Se sim, por que estava presente? (por exemplo, defeitos em equipamentos/
ferramentas/materiais, condições inseguras previamente identificadas, mas não corrigidas, inspeções inadequadas de
equipamentos, equipamentos incorretos usados ou fornecidos, equipamentos substitutos inadequados usados, projeto ou
qualidade deficiente do ambiente ou equipamento de trabalho)
- A localização dos equipamentos/materiais/trabalhador(es) foi um fator contribuinte? Se sim, por quê? (por exemplo,
funcionário que não deveria estar presente, espaço de trabalho insuficiente, procedimentos “propensos a erros” ou design
do espaço de trabalho)
- A falta de equipamento de proteção individual (EPI) ou equipamento de emergência foi um fator contribuinte? Se sim, por que?
(por exemplo, EPI especificado incorretamente para o trabalho/tarefa, EPI inadequado, EPI não usado ou usado incorretamente,
equipamento de emergência não especificado, disponível, usado corretamente ou não funcionou conforme planejado)
- Um defeito no programa de gestão foi um fator contribuinte? Se sim, por quê? (por exemplo, uma cultura de improvisação
para sustentar as metas de produção, falha do supervisor em detectar ou relatar condições perigosas ou desvio do
procedimento de trabalho, responsabilidade do supervisor não compreendida, supervisor ou trabalhador treinado
inadequadamente, falhas em iniciar ações corretivas recomendadas anteriormente)
Exemplos adicionais de perguntas a serem feitas para chegar às causas raízes estão listados no Apêndice F.
Passo 4.EUImplementaçãoCORRETIVAACÇÕES
A investigação não está concluída até que sejam implementadas ações corretivas que abordem as causas raízes do
incidente. A implementação deverá implicar
melhorias no nível do programa e devem ser
apoiadas pela alta administração.
Observe que as ações corretivas podem ter valor

preventivo limitado se não abordarem as causas
básicas do incidente. Em todo o local de trabalho,
as descobertas e a forma como são apresentadas
moldarão as percepções e as ações corretivas
subsequentes. Conclusões superficiais como "Bob
deveria ter usado
bom senso", e ações corretivas fracas, como "Os funcionários devem lembrar-se de usar EPI", não são
suscetíveis de melhorar a cultura de segurança ou de prevenir futuros incidentes.
Dezembro de 2015 10
Ao planear ações corretivas e a melhor forma de implementá-las, os empregadores podem descobrir que algumas causas
profundas exigirão tempo e perseverança para serem corrigidas. Persistir na implementação de ações corretivas substantivas, no
entanto, não só reduzirá o risco de incidentes futuros, mas também melhorará a segurança, o moral e os resultados financeiros da
empresa.
Ações corretivas específicas abordam diretamente as causas raízes; no entanto, algumas ações corretivas podem ser melhorias
gerais e generalizadas no ambiente de segurança no local de trabalho. Exemplos de ações corretivas globais a serem consideradas
são:
- Fortalecer/desenvolver um programa escrito abrangente de gestão de segurança e saúde

- Revisar as políticas de segurança para estabelecer claramente a responsabilidade e a prestação de contas
- Revisar políticas de compra e/ou contratação para incluir considerações de segurança

- Alteração do processo de inspeção de segurança para incluir funcionários de linha juntamente com
representantes da gestão
A implementação de uma abordagem sistêmica ajudará a garantir que todas as investigações de incidentes sejam bem-sucedidas.
Obrigado pelo seu compromisso com a segurança e a saúde da força de trabalho americana!
Dezembro de 2015 11
Investigações de incidentes [acidentes]: um guia para empregadores
RFONTES
Centros de educação do OSHA Training Institute :http://www.osha.gov/otiec
Os Centros Educacionais do OSHA Training Institute (OTI) são uma rede nacional de
organizações sem fins lucrativos autorizadas pela OSHA a ministrar treinamento em
segurança e saúde ocupacional a trabalhadores, supervisores e empregadores dos
setores público e privado, em nome da OSHA. Os cursos relevantes são:
- OSHA#7500Introdução à Gestão de Segurança e Saúde

Descrição: Este curso cobre a implementação eficaz do sistema de gestão de segurança e saúde de uma empresa.
O curso aborda os quatro elementos principais de um sistema eficaz de gestão de segurança e saúde e as
questões centrais que são críticas para a gestão adequada de cada elemento. Este curso é uma sessão de
treinamento interativa com foco em discussões em classe e workshops. Após a conclusão do curso, os alunos
terão a capacidade de avaliar, desenvolver e implementar um sistema eficaz de gestão de segurança e saúde para
sua empresa. Horas mínimas de contato com o aluno: 5,5
- OSHA #7505Introdução à investigação de incidentes [acidentes]

Descrição: Este curso cobre uma introdução aos procedimentos básicos de investigação de incidentes e descreve técnicas de análise.
Os tópicos do curso incluem motivos para conduzir investigações de incidentes, responsabilidades do empregador relacionadas às
investigações de incidentes no local de trabalho e um procedimento de investigação de incidentes em quatro etapas. O público-alvo
é o empregador, gerente, funcionário ou representante do funcionário que está envolvido na condução de investigações de
incidentes e/ou quase acidentes ou quase acidentes. Após a conclusão do curso, os alunos terão as habilidades básicas necessárias
para conduzir uma investigação eficaz de incidentes no local de trabalho. Horas mínimas de contato com o aluno: 7,5
Site da OSHA :www.osha.gov
Página de investigação de incidentes
http://www.osha.gov/dcsp/products/topics/incidentinvesti
gation/index.html
Página de programas de prevenção de lesões e doenças
http://www.osha.gov/dsg/topics/safetyhealth/index.html
- Esta página da Web fornece informações relevantes para Programas de Prevenção de Lesões e
Doenças no local de trabalho. Para saber mais sobre Programas de Prevenção de Lesões e Doenças,
consulte: http://www.osha.gov/Publications/OSHA3665.pdf e http://www.osha.gov/dsg/topics/
safetyhealth/OSHAwhite‐paper‐january2012sm.pdf
Dezembro de 2015 12
Programa "$segurança paga" da OSHA
- Esta ferramenta online pode ajudar os empregadores a avaliar o

impacto das lesões e doenças profissionais na sua rentabilidade. Para
saber mais sobre o programa "$safety Pays" da OSHA, visite http://
www.osha.gov/dcsp/smallbusiness/safetypays/
Outro: Executivo de Saúde e Segurança do Reino Unido
Investigando acidentes e incidentes: um manual para empregadores, sindicatos, representantes de segurança e

profissionais de segurança. 2004.http://www.hse.gov.uk/pubns/hsg245.pdf
Dezembro de 2015 13
REFERÊNCIAS
- Publicação do Centro de Segurança de Processos Químicos,Diretrizes para prevenir erros humanos em
segurança de processos, Centro de Segurança de Processos Químicos (CCPS), 1994.

- Conklin, T.,Investigações pré-acidentes: uma introdução à segurança organizacional,
Editora Ashgate; 1ª edição (28 de setembro de 2012), ISBN‐10: 1409447820, ISBN‐13: 978‐
1409447825
- Dekker, S.,O guia de campo para compreender o erro humano, Editora Ashgate; 1ª edição (30
de junho de 2006), inglês, ISBN-10: 0754648265; ISBN-13: 978-0754648260
- Conselho Nacional de Segurança,http://www.nsc.org/pages/home.aspx
- Razão, J.,Erro humano: modelos e gestão,BMJ 2000;320:768
Dezembro de 2015 14
AANEXOR: euINCIDENTEEUNVESTIGAÇÃOFORM
Seção de formulário Abordagem de sistemas
Seção A: Informações Passo 1
Nome da Empresa: _______________________________________ Data: ____________

Nome(s) e Cargos do Investigador (ou) Equipe:
Nome Título
_________________________________ _____________________________________
_________________________________ _____________________________________
_________________________________ _____________________________________
_________________________________ _____________________________________
Seção B: Descrição do Incidente/Informações sobre Lesões Etapa 1 e Etapa 2

1) Nome e idade do funcionário ferido: _______________________________________________
Primeira língua do funcionário: ________________________________________________________
Cargo dos funcionários: _____________________________________________________________
Trabalho no momento da lesão: ____________________________________________________________
Tipo de emprego: - Tempo integral - Meio período - Temporário - Sazonal - Outro: ________
Tempo de trabalho na Empresa: ____________________________________________________
Comprimento na posição atual no momento do incidente: _________________________________
Descrição e gravidade da lesão: _________________________________________________
2) Data e hora do incidente: _______________________________________________________

3) Local do Incidente: ____________________________________________________________
NOTA: Os itens 4, 5 e 6 são usados tanto para a Etapa 1 quanto para a Etapa 2
4) Descrição detalhada do incidente: inclua eventos relevantes que antecederam, durante e após o
incidente.(É preferível que a informação seja fornecida pelo funcionário ferido.)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Use páginas adicionais, se necessário
A-1
5) Descrição do incidente feita por testemunhas oculares, incluindo eventos relevantes que antecederam,
durante e após o incidente. Inclua nomes de pessoas entrevistadas, cargos e data/hora das entrevistas.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
6) Descrição do incidente feita por funcionários adicionais com conhecimento, incluindo eventos relevantes que
antecederam, durante e após o incidente. Inclua nomes de pessoas entrevistadas, cargos e data/hora das
entrevistas.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
A-2
Seção C: Identifique as causas raízes: o que causou ou permitiu que o incidente acontecesse?etapa 3
As Causas Raiz são as razões subjacentes à ocorrência do incidente e são os fatores que precisam ser abordados para evitar
incidentes futuros. Se os procedimentos de segurança não estivessem sendo seguidos,por que eles não estavam sendo
seguidos? Se uma máquina estiver com defeito ou um dispositivo de segurança falhar,por que falhou? É comum encontrar
fatores que contribuíram para o incidente em diversas dessas áreas: equipamentos/máquinas, ferramentas, procedimentos,
treinamento ou falta de treinamento e ambiente de trabalho. Se esses fatores forem identificados, você deverá determinar
por que esses fatores não foram abordados antes do incidente.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Seção D: Ações Corretivas Recomendadas para Prevenir Incidentes Futuros Passo 4
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Seção E: Ações corretivas tomadas/causas raiz abordadas Passo 4
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
A-3
AANEXOB: euINCIDENTEEUNVESTIGADOR'SKISTO
Exemplo de lista de itens a serem usados para conduzir a investigação:

- Câmera
- Baterias carregadas (para telefones, câmeras, equipamentos, etc.)
- Gravador de vídeo/áudio
- Dispositivos de medição em vários tamanhos
- Haste de nivelamento
- Prancheta e bloco de notas
- Canetas, lápis, marcadores
- Papel gráfico
- Régua reta (pode ser usada como referência de escala nas fotos)
- Formulários de investigação de incidentes
- Lanterna
- Cordas, estacas, fita de advertência
- Cones de marcação de fotos
- Equipamento de proteção individual: Luvas, chapéu, óculos, protetores de ouvido, máscara facial, etc.
- Lupa
- Fitas plásticas de alta visibilidade para marcar a área
- Kit de primeiros socorros
- Luvas de latex
- Amostragem de recipientes com selos (Vários tipos: sacos, potes, recipientes, etc.)
- Etiquetas de identificação
- Variedade de fita: Scotch, mascaramento, duto
- Bússola
- Régua de carpinteiro
- Martelo
- Bastão de tinta (amarelo/preto)
- Giz (amarelo/branco)
- Transferidor
- Clinômetro
B-1
AANEXOC:TIP PARAVÍDEO/PQUENTEDOCUMENTAÇÃO
Nota: Os entrevistados devem estar cientes de que estão sendo gravados em vídeo e/ou fotografados.
Recomenda-se que os investigadores obtenham permissão do entrevistado antes da entrevista.
Dicas para documentação em vídeo:
- Grave a cena o mais rápido possível; fazer isso desde o início irá coletar detalhes que mais tarde
poderão adicionar informações valiosas à investigação
- Digitalize lentamente 360 graus para a esquerda e para a direita para estabelecer a localização
- Narre o que está sendo gravado e descreva objetos, tamanho, direção, localização, etc.
- Se houver veículos envolvidos, registre a direção da viagem, indo e vindo
Dicas para documentação fotográfica:
- Sempre faça anotações sobre as fotos tiradas

- Comece tirando fotos à distância primeiro e depois avance para tirar fotos mais próximas da cena
- Tire fotos em diferentes ângulos (de cima, 360 graus da cena, esquerda, direita, traseira) para mostrar
a relação de objetos e detalhes mínimos e/ou transitórios, como pontas de corda quebrada,
ferramentas defeituosas, drogas, áreas molhadas ou recipientes
- Tire fotos panorâmicas para ajudar a apresentar toda a cena, de cima para baixo – de lado a lado
- Faça anotações em cada foto; estes devem ser incluídos no arquivo de investigação do incidente
com as fotos
- Identifique e documente o tipo de foto, data/hora/local tirado, assunto, condições
climáticas, medidas, etc.
- Coloque um item de dimensões conhecidas na foto para adicionar um quadro de referência e escala (por
exemplo, uma moeda, um baralho de cartas)
- Identifique a pessoa que tirou a foto
- Indique os locais onde as fotos foram tiradas nos esboços (Ver Apêndice D)
C-1
AANEXOD: SPEGUE OSCENETTÉCNICAS

1. Faça esboços grandes; pelo menos 8" x 10" e claro, certifique-se de imprimir de forma legível
2. Inclua “Detalhes do Incidente” (ou seja, hora, data, feridos, local, condições, etc.)
3. Inclua medidas (ou seja, distâncias, alturas, comprimentos, etc.) e use pontos permanentes (por exemplo,
poste telefônico, prédio) para apresentar claramente as medidas
4. Indicar direções – N= Norte; E= Leste; W= Oeste; S = Sul
5. Faça anotações no esboço para fornecer informações adicionais, como o local da foto e/ou onde as
pessoas estavam no momento do incidente
Nota: O esboço pode ser usado durante as entrevistas para ajudar os entrevistados a identificarem a sua localização antes,
D-1
AANEXOE: COLETAREUINFORMAÇÃOCLISTA DE INFORMAÇÕES

Os investigadores devem ter certeza de que sua investigação responde às seguintes perguntas:
QUEM? ONDE?
- Quem ficou ferido? - Onde ocorreu o incidente? Onde estava o funcionário
- Quem viu o incidente? - naquele momento? Onde estava o supervisor naquele
- Quem estava trabalhando com o funcionário? - momento? Onde estavam os colegas de trabalho
- Quem instruiu/designou o funcionário? Quem mais - naquela época? Onde estavam outras pessoas
- estava envolvido? - envolvidas na época?
- Quem mais pode ajudar a prevenir a recorrência?
- Onde estavam as testemunhas quando o incidente ocorreu?
O QUE? POR QUE?
- Qual foi o incidente? Qual foi a lesão? O que o - Por que o funcionário ficou ferido? Por que e o que o
- funcionário estava fazendo? O que o - funcionário fez? Por que e o que a outra pessoa fez?
- funcionário foi instruído a fazer? Quais - Por que não foram utilizados equipamentos de
- ferramentas o funcionário estava usando? Que - proteção? Por que não foram dadas instruções
- máquina estava envolvida? - específicas ao funcionário?
-
- Qual operação o funcionário estava realizando? - Por que o funcionário estava no cargo?
- Que instruções o funcionário recebeu? Que - Por que o funcionário estava usando as ferramentas ou a
- precauções específicas foram necessárias? - máquina? Por que o funcionário não consultou o supervisor
- Que cuidados específicos foram dados ao funcionário? quando percebeu que as coisas não estavam como
- Que equipamento de proteção deveria ter sido usado? deveriam?
- Por que o funcionário continuou trabalhando nessas
- Que equipamento de proteção o funcionário estava circunstâncias?
usando? - Por que o supervisor não estava lá naquele momento?
- O que outras pessoas fizeram que contribuiu para o
incidente?
- Que problema ou perguntas o funcionário
encontrou?
- O que o funcionário ou testemunhas fizeram quando o
incidente ocorreu?
- Que circunstâncias atenuantes estavam envolvidas? O
- que o funcionário ou testemunhas viram?
- O que será feito para evitar a recorrência? Que
- regras de segurança foram violadas?
- Que novas regras são necessárias?
QUANDO? COMO?
- Quando ocorreu o incidente? - Como o funcionário se machucou? Como o funcionário

- Quando o funcionário começou nesse trabalho? - poderia ter evitado isso? Como poderiam os colegas de
- Quando o funcionário foi designado para o trabalho? - trabalho ter evitado isso? Como o supervisor poderia ter
- Quando os perigos foram apontados ao funcionário? - evitado isso – poderia ser evitado?
- Quando foi a última vez que o supervisor do funcionário verificou o
progresso do trabalho?
- Quando o funcionário sentiu pela primeira vez que algo estava

errado?
E-1
AANEXOF: SAMPLOPPERGUNTAS PARAEUDENTIFICANDOEUINCIDENTEROOTCAUSES

QUESTÕES
1. Existia um procedimento escrito ou bem estabelecido para os funcionários seguirem?
2. Os procedimentos ou padrões de trabalho identificaram adequadamente os perigos potenciais do desempenho do trabalho?
3. Houve alguma condição ambiental perigosa que possa ter contribuído para o incidente?
4. As condições ambientais perigosas na área de trabalho foram reconhecidas pelos funcionários ou
supervisores?
5. Houve alguma ação tomada por funcionários, supervisores ou ambos para eliminar ou controlar os riscos
ambientais?
6. Os funcionários foram treinados para lidar com quaisquer condições ambientais perigosas que pudessem surgir?
7. Foi fornecido espaço suficiente para realizar a tarefa de trabalho?
8. Houve iluminação adequada para executar adequadamente todas as tarefas atribuídas associadas ao trabalho?
9. Os funcionários estavam familiarizados com os procedimentos de trabalho?
10. Houve algum desvio dos procedimentos de trabalho estabelecidos?

11. Os equipamentos e ferramentas adequados estavam disponíveis e sendo usados para o trabalho?
12. Alguma condição mental ou física impediu o(s) funcionário(s) de desempenhar adequadamente o seu trabalho?
13. Houve alguma tarefa no trabalho considerada mais exigente ou difícil do que o habitual (por exemplo, atividades
extenuantes, necessidade de concentração excessiva, etc.)?
14. Houve algo diferente ou incomum nas operações normais? (por exemplo, peças diferentes, produtos
químicos novos ou diferentes usados, ajustes/manutenção/limpeza recentes no equipamento)
15. O equipamento de proteção individual adequado foi especificado para o trabalho ou tarefa?
16. Os funcionários foram treinados no uso adequado de algum equipamento de proteção individual?
17. Os funcionários utilizaram os equipamentos de proteção individual prescritos?
18. O equipamento de proteção individual foi danificado ou não funcionou corretamente?
19. Os funcionários foram treinados e familiarizados com os procedimentos de emergência adequados, incluindo o uso de qualquer
equipamento especial de emergência, e eles estavam disponíveis?
20. Houve alguma indicação de uso indevido ou abuso de equipamentos e/ou materiais no local do incidente?
21. Existe algum histórico de falha do equipamento, todos os alertas e proteções de segurança estavam operacionais e o
equipamento estava funcionando corretamente?
22. Se aplicável, todos os registros de certificação e treinamento de funcionários estão atualizados?
23. Houve falta de pessoal no dia do incidente?
24. Os supervisores detectaram, anteciparam ou relataram uma condição insegura ou perigosa?
25. Os supervisores reconheceram desvios do procedimento normal de trabalho?
26. Os supervisores e funcionários participaram em sessões de avaliação de funções, especialmente para as funções
desempenhadas com pouca frequência?
27. Os supervisores foram informados das suas responsabilidades pela segurança das suas áreas de trabalho e dos seus
funcionários?
28. Os supervisores foram devidamente treinados nos princípios de prevenção de incidentes?
29. Houve algum histórico de problemas pessoais ou conflitos com ou entre supervisores e
funcionários ou entre os próprios funcionários?
30. Os supervisores realizaram reuniões regulares de segurança com os seus funcionários?
31. Os temas discutidos e as ações tomadas durante as reuniões de segurança foram registradas em ata?
32. Os recursos adequados (isto é, equipamentos, ferramentas, materiais, etc.) necessários para executar o trabalho ou tarefa estavam
prontamente disponíveis e em condições adequadas?
33. Os supervisores garantiram que os funcionários fossem treinados e proficientes antes de atribuí-los às suas funções?
F-1

Guia de Investigação de Acidentes OSHA para Trabalhadores

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Guia de Investigação de Acidentes OSHA para Trabalhadores

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.

Administração de Segurança e Saúde Ocupacional

do Departamento de Trabalho dos Estados Unidos

POBJETIVO DETELEGUIDE- COiEUNVESTIGAR?................................................ ............................................... 1

PPRINCÍPIOS DEEUINCIDENTEEUNVESTIGAÇÕES.................................................. .................................................. .1

A Linguagem das Investigações de Incidentes ............................................. .................................................. ... 1

Investigue todos os incidentes, incluindo “questões encerradas” ..................................... ............................................. 2

Investigue programas, não comportamentos......................................... .................................................. ......... 3

Concentre-se nas causas raízes, não na culpa ou culpa.................................. .................................................. 4

EESTABELECER UMEUINCIDENTEEUNVESTIGAÇÃOPROGRAMA.................................................. ........................................ 4

CONDUTOEUINCIDENTEEUNVESTIGAÇÕES– AFNOSSO-STEPSSISTEMASAABORDAGEM.................................................. ........ 6

Passo 1.Preservar/documentar a cena ............................................. .................................................. ...... 7

Passo 2.COLETAREUINFORMAÇÃO.................................................. .................................................. .................. 8

Etapa 3.DETERMINARROOTCAUSES.................................................. .................................................. .............. 9

Passo 4.EUImplementaçãoCORRETIVAACÇÕES.................................................. .................................................. .10

RFONTES.................................................. .................................................. ........................................ 12

REFERÊNCIAS.................................................. .................................................. .................................... 14

AANEXOR: euINCIDENTEEUNVESTIGAÇÃOFORM.................................................. .................................................. A-1

AANEXOB: euINCIDENTEEUNVESTIGADOR'SKISTO.................................................. .................................................. ...B-1

AANEXOC:TIP PARAVÍDEO/PQUENTEDOCUMENTAÇÃO.................................................. ....................................C-1

AANEXOD: SPEGUE OSCENETTÉCNICAS.................................................. ................................................... D ‐1

AANEXOE: COLETAREUINFORMAÇÃOCLISTA DE INFORMAÇÕES.................................................. ................................................E-1

AANEXOF: SAMPLOPPERGUNTAS PARAEUDENTIFICANDOEUINCIDENTEROOTCAUSES.................................................. ......... F-1

deficiências nos seus programas de gestão de segurança e saúde.

auxiliar no processo de investigação são encontradas nos Apêndices B a F.

A linguagem das investigações de incidentes

A seguir estão os termos-chave usados ao longo deste guia:

(independentemente da gravidade) ou fatalidade.

rotineiramente ignorada pelos supervisores para garantir a velocidade da produção).

com um local de trabalho seguro e saudável.

Investigue todos os incidentes, incluindo “chamadas encerradas”

descobertas pela investigação.

Investigue programas, não comportamentos

- Se um procedimento ou regra de segurança não for seguido,por queo

- O procedimento estava desatualizado ou o treinamento de segurança era criam as pré-condições para

manutenção de equipamentos e outras questões técnicas, sistemas operacionais e procedimentos,

Concentre-se nas causas raízes, não na culpa ou falha

Abordar as causas subjacentes ou raízes é necessário para compreender verdadeiramente

- Notificar a OSHA, que deve cumprir os requisitos - Implementar em tempo hábil

ações corretivas com base nas

- Quem conduzirá as investigações e que treinamento deveriam ter recebido

- Quem será responsável pela implementação de ações corretivas

por queaconteceu. Isto envolve conduzir um sistema É o ponto de partida.”

- Apêndice A:Formulário de Investigação de Incidentes–introduzido anteriormente; será usado para orientar o

empregador nas quatro etapas de investigação de incidentes

processo de abordagem sistêmica

A abordagem sistêmica de quatro etapas neste guia é apoiada pela

seguro e protegido para entrada e investigação.

investigação do incidente começa.

Passo 1.Preservar/documentar a cena

As ferramentas fornecidas para ajudar na Etapa 1 são:

- Apêndice A:Formulário de Investigação de Incidentes[seções aplicáveis retratadas em todas as etapas]

- Apêndice B:Kit do investigador de incidentes

- Apêndice C:Dicas para documentação de vídeo/foto

- Documentos de orientação da indústria

- Políticas e registros da empresa

- Relatórios de auditoria e acompanhamento

- Políticas e registros de aplicação

Muitas vezes, as entrevistas podem produzir informações

detalhadas e úteis sobre um incidente. Como as memórias se

desvanecem, as entrevistas devem ser realizadas o mais

rapidamente possível: de preferência assim que as coisas se

acalmarem um pouco e o local estiver seguro e protegido. Quanto

Nome da Empresa: ___________________________ Data: