LIBERAÇÃO DE TRABALHO – LT Nº 000001 EMPRESA

PROVEDOR
Data Início: ____/____/______. Data de Termino:_____/_____/______. Hora de Início: ____:____

1 - Área de Trabalho: 2 - Equipamento / Linha:

3 - Descrição da Atividade:

4 - TIPO DA ATIVIDADE

TRABALHO TRABALHO A TTRABALHO EM ESCAVAÇÕES ELETRICA INSTRUMENTAÇÃO INFLAMAVEIS MOVIMENTAÇÃO

ESPECIAL QUENTE ALTURA ELETRONICO E ELEVAÇÃO

5 - RISCOS POTENCIAIS PARA ATIVIDADE

Produtos Corrosivos Queimadura
Produtos Tóxicos Poeiras
Produtos Inflamáveis Pressões Elevadas
Radiação:_______________________ Temperaturas Elevadas
Vapores / Gases Tóxicos Energia Elétrica
Umidade Principio de Incêndio
6 - EQUIPAMENTO (S) UTILIZADO (S)
Lixadeira Furadeira
Solda: __________________ Maçarico
7 – RESPONSÁVEL DA ÁREA
Precauções para qualquer natureza de risco
(Inclusive Trabalho Especial, Elétrica/Inst. e Manutenção)
Parar, Despressurizar, Drenar, Limpar e Bloquear Equipamentos e Linhas.
Chuveiro de Emergência Disponível e em Funcionamento
Efetuar Bloqueio dos Equipamentos e Providenciar Cartão de Segurança.
Solicitar APR ao Responsável pela Área e/ou Execução dos Serviços
Verificar Acesso e Saída de Pessoas e Informar Pessoal da Área
Solicitar Bloqueio da Fonte Radioativa
Providenciar Sinalização/ Isolamento
Precauções para Trabalho a Quente
Detectar Presença de Inflamáveis / Prod. Químicos.
Prover Equipamentos de Combate a Incêndio: ____________________________
Liberação de Trabalho - SSMA:
Acompanhamento de Brigadista da Área (Vigia)
Precauções para Trabalho em Altura
Utilização do Cinto de Segurança c/ Talabarte Duplo Fixado:
Estrutura Resistente
Cabo Guia ou Trava Quedas
Outros: ________________________________________________
Verificar se as Condições de Acesso são adequadas
Autorização para Execução de Trabalhos Especiais “Ambulatório Médico”
______________________________________________
Precauções para Trabalhos com Inflamáveis
Locais de armazenamento estão devidamente identificados.
Local devidamente sinalizado / Isolado.
Risco de Incêndio no local.
Equipamento de combate a incêndio ______________________________________
Líquidos estão em seus devidos locais de armazenamento.
Providenciar Sinalização / Isolamento
Providenciar adequações necessárias
Precauções para Escavações
Verificado a existência de eletrodutos, tubulações e galerias. (Desenho Técnico)
Necessidade de Bloqueio / Cartão Vermelho
Croqui liberado pelo Engenheiro Civil Responsável e Disponível no Canteiro
Sinalização / Isolamento da Área
Definido local para Disposição / Remoção do Material Escavado
Trajeto Assinalado para Acesso de Veículos
Instruções de Segurança e Ações de Emergência Planejadas c/ Executantes
Espaço Confinado
Precauções para Trabalho com Eletricidade
Equipamento está desenergizado e aterrado e bloqueado.
Operador tem ASO valido e está Treinado/Capacitado.
Área/Local Isolado/Identificado (Somente pessoal autorizado).
Precauções para Montagem de Andaimes
Utilização do Cinto de Segurança c/ Talabarte Duplo Fixado:
Estrutura
Cabo Guia
Trava Quedas
Outros: ______________________________________
Piso Estável e Seguro para Montagem do Andaime.
Outros: ___________________________________________
Queda de Objetos Mal Súbito
Queda de Altura Projeção de Partículas
Batida Contra Cortes / Escoriações
Ruído Torção: _____________________
Esmagamento Explosão
Pensamentos: ________________ Outros: ______________________
Plataforma Elevatória Ferramentas Manuais Andaime
Escada: Ferram. Pneumática ______________________
8 - RESPONSÁVEL DA EXECUÇÃO
Precauções para qualquer natureza de risco
(Inclusive Trabalho Especial e Eletricidade)
Bloquear a Entrada e Saída de Fluídos
Solicitar Cartão de Segurança no Equipamento Bloqueado
Retirar Correntes, Correias de Transmissão, etc.
Aterrar Eletricamente Equipamentos, Linhas e Ferramentas.
Verificar Acesso e Saída de Pessoas / Equipamentos.
Proteger Caneletas, Esgotos, Bueiros e Aberturas.
________________________________________________
Precauções para Trabalho a Quente
Isolar ou Proteger as Áreas de Trabalho com Água, Chapas, Mantas.
Verificar Válvulas Corta Chamas de Oxiacetileno
Limpar, Purgar, Drenar, Raquetear, Remover Materiais Combusteis etc.
________________________________________________
Precauções para Trabalho em Altura
Utilização do Cinto de Segurança c/ Talabarte Duplo
Utilização de Guindastes: ___________________________
Utilização de Escada: ____________________________
Utilização de Plataforma Elevatória
Efetuar Check – List em Equipamento
Utilização de Andaime: ____________________________
Documentações Extras: ___________________________________________
Precauções para Trabalhos com Inflamáveis
Identificar locais de armazenamento.
Operador(es) com treinamento de NR 20.
Eliminar potenciais riscos de incêndio.
Solicitar brigadista (Vigia)os (Segurança/Operação/Manutenção)
Líquidos estão em seus devidos locais de armazenamento.
Providenciar sinalização / Isolamento
Providenciar adequações necessárias.
Precauções para escavações
Manter Escavações Escoradas (A partir de 1,25 metros)
Saídas de Emergência com Escadas / Cordas
Atividade Liberada Engenharia Civil
EQUIPAMENTOS A SEREM UTILIZADOS
Manual (pá, enxada, picareta e outros)
Pá Carregadeira
Bate Estaca Mecanizada
_____________________________________________
Precauções para Trabalho com Eletricidade
Realizar a desenergização, conferencia e bloqueio.
Identificado com cartão de bloqueio.
Ferramentas utilizadas serão especiais com isolamento.
Precauções para Montagem de Andaimes
Peças dos Andaimes estão em boas Condições
Contraventamento a Cada 2 Peças de Altura
Andaime Devidamente Ancorada.
Andaime Amarado à Estrutura Segura a cada 3 metros
Pranchões de 25mm em bom Estado e Travado.
Plataformas dos Andaimes sem Intervalos ou Vãos.
Parapeito (0,90 à 1,20 mt) e Rodapé (0,20 mt)
Escada de Acesso em Local Correto
Todo o Equipamento, inspecionado, testado e Aprovado

Formulário 0023 – Ver.00

 LIBERAÇÃO DE TRABALHO – LT 000001
9 – EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL / ESPECIAIS
Respirador Facial / Semi - Facial Conjunto ou Avental Impermeável Bota de Borracha
Óculos de Segurança ________________________ Protetor Facial Luvas Impermeáveis (PVC / Borracha).
Calçado de Segurança _______________________ Protetor Auricular Máscara para Solda
Capacete c/ Jugular Cinto de Segurança tipo Paraquedista (Talabarte Duplo). _______________________________
Luva: ___________________________ Respirador Autônomo / Ar Mandado Especial _______________________________
Avental, Mangas / Perneira de Raspa Roupas / Vestimentas Especiais: ___________________ _______________________________
10 – APROVAÇÃO DA LT EMPRESA/ÁREA TELEFONE/RAMAL ASSINATURA

Responsável Contratante:

Responsável Executante:

Responsável Área:

Responsável TST:

Brigadista (Vigia):
11 - EXECUTORES DO SERVIÇO
NOME COMPLETO ASSINATURA DRT / RG EMPRESA AUTORIZAÇÃO
TRAB. ESPECIAIS

12 – TELEFONES / FAIXA DE RÁDIO PARA CONTATO

AMBULÂNCIA: 192 BOMBEIROS: 193 SEGURANÇA: () VIA RÁDIO: CANAL 1

13 – OBSERVAÇÕES

14 – CAMPO PARA REVALIDAÇÃO DA LT

2º DIA 3º DIA 4º DIA 5º DIA 6º DIA

_____/_______/________ _____/_______/________ _____/_______/________ _____/______/_______ _____/_______/_______

Executante: _____________ Executante: _____________ Executante: _____________ Executante: _____________ Executante: _____________

Área: _________________ Área: _________________ Área: _________________ Área: _________________ Área: _________________

HSMT: _________________ SSMA: ___________________ SSMA: __________________ SSMA:__________________ SSMA:_________________

7º DIA 8º DIA 9º DIA 10º DIA 11º DIA

_____/_______/________ _____/_______/________ _____/_______/________ _____/______/______ _____/_____/_______

Executante: _____________ Executante: _____________ Executante: _____________ Executante: _____________ Executante: _____________

Área: _________________ Área: _________________ Área: _________________ Área: _________________ Área: _________________

SSMA: _________________ SSMA: _________________ SSMA: _________________ SSMA: _________________ SSMA: ________________
15 – CONCLUSÃO DOS TRABALHOS / CANCELAMENTO DA LT
RESPONSÁVEIS - CONCLUSÃO ( ) CANCELAMENTO ( ) ASSINATURA Data Horário

Responsável Contratante: / / :

Responsável Executante: / / :

Responsável Área: / / :

Brigadista (Vigia): / / :

Formulário 0023 – Ver.00