AUTORIZAÇÃO PARA TRABALHOS EM ELETRICIDADE

Setor : Local:
Data de emissão: ____/____/_____

Descrição da atividade:

Empresa:

Existe uma referência cruzada com outra atividade na mesma área: Sim Não Foi comunicado os integrantes da outra atividade? Sim Não
Máquinas, equipamentos e ferramentas especiais a serem utilizados:

EPI(s Específicos recomendados

Capacete classe B( ) Vestimenta FR Risco 2( ) Luvas de cobertura( ) Protetor facil FR Risco2( ) Calaçado de segurança para eletricista( )

Óculos de Segurança( ) Calçado de Segurança( ) Protetor Auricular( ) Luva( ) Capacete com Jugular( ) Outros:__________
SIM NÃO N/A

SIM NÃO N/A

Todas as fontes de energia foram bloqueadas adequadamente ?

SIM NÃO N/A

É evidenciado que um colaborador Puratos capacitado esta responsável por promover o Loto ?

SIM NÃO N/A

Para trabalhos executados com eletricidade envolvendo terceiros foi apresentada a respectiva APR ?

SIM NÃO N/A

Todos os envolvidos no trabalho participaram do "LOTO" Lock Out / Tag Out ?
Para os trabalhos elétricos energizados há procedimento aprovado pelo gerente da área atestando que a desenergização do circuito, equipamento, instalação ou máquina introduz riscos SIM NÃO N/A
adicionais ou aumentados ou que não é factível devido a limitações de projeto do equipamento ou do tipo de trabalho a ser realizado?

SIM NÃO N/A

Profissionais autorizados com ordem de serviço ?

SIM NÃO N/A

Existe procedimento de trabalho específico para a atividade?

SIM NÃO N/A

Os executantes são qualificados (NR 10 Básico) para a execução do serviço e portam crachá de identificação com validade do treinamento?

SIM NÃO N/A

Os executantes são qualificados (SEP – Sistema Elétrico de Potência) para a execução do serviço e portam crachá de identificação com validade do treinamento?

SIM NÃO N/A

Foi realizada reunião com os executantes e supervisor para análise crítica da atividade e riscos envolvidos?

SIM NÃO N/A

Há pelo menos 2 executantes na frente de trabalho? (não realizar trabalho sozinho)
Os equipamentos, ferramentas e dispositivos isolantes ou equipados com materiais isolantes, foram submetidos a testes elétricos ou ensaios de laboratório periódicos e estão dentro do SIM NÃO N/A
prazo de validade?

SIM NÃO N/A

A proibição do uso de escadas metálicas em trabalhos em eletricidade está sendo atendida?

SIM NÃO N/A

Não estão sendo utilizadas roupas de material sistético (acetato, nylon, polyester)?

SIM NÃO N/A

Removido chaveiros e adornos especiais? (anéis, relógios, pulseiras, correntes etc
Constatado que o circuito está desenergizado (medir tensão) Quem mediu?
SIM NÃO N/A
Nome:________________________________________________________________________________

Aterramentos instalados? Se sim, onde e quem fez?

Nome:________________________________________________________________________________
SIM NÃO N/A
Onde:________________________________________________________________________________

Meio Ambiente SIM NÃO N/A

A atividade irá gerar resíduos (perigosos e/ou não perigosos) ou haverá necessidade Será necessário alguma manobra específica ou anormal para remoção dos resíduos
SIM NÃO N/A SIM NÃO N/A
de descarte de materiais? do local de trabalho?
Será necessário alguma coletor/caçamba/disopositos específicos para o É necessário a realização de testes que dependem do consumo de energias, água,
SIM NÃO N/A SIM NÃO N/A
acondicionamento dos resíduos gerados? produtos, etc?
Qualidade e Food Safety SIM NÃO N/A
Foram dadas orientações de qualidade e segurança dos alimentos de acordo com o Envolve alguma etapa do processo em que haja exposição ao produto, matéria prima
SIM NÃO N/A SIM NÃO N/A
nível de higiene da área? ou material de embalagem?
Outras observações e recomendações para se tratar antes e durante a atividade:

Confirmo que o local acima foi examinado, as preucações necessárias foram tomdas e este trabalho está autorizado

NOME DO REQUISITANTE: ASSINATURA:

NOME DO RESPONSÁVEL DE ÁREA: ASSINATURA:

NOME DO TEC.SEG HABILITADO: ASSINATURA:

Responsáveis pela execução do trabalho

Nome Assinatura Nome Assinatura

Nome Assinatura Nome

Nome Assinatura Nome

Nome Assinatura Nome

Responsável técnico NR10 Puratos

Nome Assinatura Data Hora

Finalização da PT

A área está sendo entregue organizada e limpa? SIM NÃO N/A As portas, ralos e tampas de bueiros foram fechadas? SIM NÃO N/A

Os resíduos que foram gerados na atividade foram descartados nos coletores As orientações adicionais de Qualidade, Segurança dos Alimentos e Meio Ambiente
SIM NÃO N/A SIM NÃO N/A
seletivos? foram respeitadas?