Permissão de Trabalho Revisão: 0

1. UNIDADE: 2. LOCAL SERVIÇO OU EQUIPAMENTO :

3. Nº da OS: 4. DATA : 5. HORA INÍCIO ATIVIDADE : 6. HORÁRIO PREVISTO PARA TÉRMINO DA ATIVIDADE :

7. EMPRESA: ( ) VOTORANTIM ENERGIA ( ) CONTRATADA nome: 8. Nº DE FUNCIONÁRIOS:

9. RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO DO TRABALHO (nome):

10. DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE/SERVIÇO:

11. MÁQUINAS, EQUIPAMENTOS E FERRAMENTAS REQUERIDOS:

12. ASSINALAR COM "X" OS TIPOS DE ATIVIDADE ENVOLVIDOS NESTA PERMISSÃO DE TRABALHO
TIPO DE ATIVIDADE S N/A TIPO DE ATIVIDADE S NA
A. BLOQUEIO DE FONTES DE ENERGIA F. ESCAVAÇÃO
B. TRABALHO COM ELETRICIDADE F PRODUTOS QUÍMICOS
C. TRABALHO A QUENTE G. DEMOLIÇÃO
D. TRABALHO EM ALTURA x H. MERGULHO
E. MOVIMENTAÇÃO E ELEVAÇÃO DE CARGAS
13. GERAL PARA TODOS OS TRABALHOS - ASSINALAR COM "X"
S N/A S NA
12. Os sistemas de prevenção e/ou combate à emergência foram avaliados e estão
1. Os executantes foram treinados e estão autorizados para executar o trabalho em geral?
disponíveis/desobstruídos?
13. Todos os executantes foram treinados na APR e tem conhecimento do conteúdo do
2. Os executantes estão sem adornos (relógio, anel, pulseira, aliança)?
documento?
3. Os trabalhos são realizados para evitar o risco de queda de objetos/materiais e medidas de 14. Os executantes foram orientados ergonomicamente com relação a postura correta, trabalho
proteção foram adotadas? em pé, sentado e esforço físico?

4. Todas as tomadas possuem DR (dispositivo diferencial residual)? 15. Foi previsto coletores adequados para descarte de resíduos e produtos químicos?

5. O local foi isolado, sinalizado e o acesso restrito? 16. Foi verificado a interferência com outras atividades?
6. As máquinas, equipamentos e ferramentas foram inspecionados, estão em bom estado de 17. Os cabos elétricos estão dispostos de forma organizada (suspensos, isolados eletricamente,
conservação e são adequadas para o trabalho? sem emendas?)
7. O local está limpo e organizado para iniciar a atividade? 18. A iluminação do local é adequada?

8. As condições atmosféricas (vento, chuva e raios) permitem a realização da atividade? 19 As partes móveis dos equipamentos estão devidamente protegidas?
9. Todas as atividades que serão realizadas estão previstas na APR (para casos não
20. A rota de fuga está identificada e é conhecida pelos executantes?
emergênciais)?
10. Há necessidade de usar escada manual? Se sim, foi inspecionada e há no mínimo dois 21. Os executantes estão com o EPIs necessários no caso de projeção de partículas, ferimentos
colaboradores para execução? na mão, exposição ao sol, intoxição respiratória?
22. Para realização da atividade é necessário a aplicação de bloqueio de energia no
11. Os produtos químicos e ou inflamáveis estão em recipientes apropriados? (sem embalagens
equipamento ou existem fontes de energia perigosas próximas ao local do trabalho, que
improvisadas) e tem a FISPQ disponível?
também precisam de bloqueio?
14. EPI - ASSINALAR COM "X" OS EPI'S REQUERIDOS
LUVAS S N/A S NA
Luva de raspa Capacete com jugular
Luva de borracha / látex Protetor auricular
Luva de tecido (malha/algodão) BOTINAS S NA
Luva de vaqueta Botina de couro com biqueira composite (PVC)
Luva anti corte Botina de borracha resistente a perfuração
Luva PVC CORPO S NA
Luva nitrílica Vestimenta de NR10
Luva para alta tensão e cobertura Vestimenta de proteção química/PVC anti ácido (capuz, blusão e calça)
RESPIRATÓRIO S NA Avental de PVC
Máscara PFF1 ou PFF2 Avental ou blusão de couro / raspa e manga de raspa / mangote
Máscara semifacial com filtros Perneira de couro e ou sintética
Máscara visão panorâmica com filtros Roupa de mergulho neoprene
Equipamento com sistema autônomo de ar respirável Cinto de segurança inspecionado tipo pára-quedas
Máscara de mergulho Talabarte Y com absorvedor de energia
FACE Trava-quedas retrátil
Óculos de segurança S NA Nadadeiras de mergulho
Protetor facial Conjunto de lastro
Máscara de soldador Colete equilibrador
Óculos de maçariqueiro Outros:
15. LIBERAÇÃO DE TRABALHO
Identificação do equipamento: Nº AIO: Nº PBM:
Condições requeridas: ( ) Drenado ( ) Bloqueio / isolamento ( ) Aterrado ( ) Purgado ( ) Despressurizado ( ) Em serviço
Liberação Nome e Assinatura: Hora:
1. Aprovação
2. Liberação do equipamento ou sistema:
3. Recebimento do equipamento ou sistema:
4. Devolução do equipamento ou sistema:
5. Normalização do equipamento ou sistema:
6. Dispensa provisória/reautorização
A. BLOQUEIO DE FONTES DE ENERGIA - ASSINALAR COM "X"
Passo 1 - Identificação das energias S NA S NA
a. Elétrica f. Cinética
b. Pneumática g. Gravitacional
c. Química h. Química
d. Hidráulica i. Térmica
e. Mecânica Passo 5 - Liberação (alívio) das energizas residuais:
Passo 2 - Desligamento: O equipamento foi desligado? Foram liberadas as energias residuais?
Passo 3 - Isolamento / Desenergizar: Passo 6 - Verificação e teste:
Todos os DIE's relativos a cada serviço foram bloqueados e etiqiuetados (DIE-dispositivo de Foi realizado teste de energia zero para cada fonte? Ou foram realizadas verificações? (check
isolamento de energia) de manômetros, régua de nível)
Passo 4 - Bloqueio e etiquetagem: Todas as pessoas envolvidas na tarefa, foram treinadas nos procedimentos de Bloqueio e
Foi realizado o bloqueio efetivo (cadeado+etiqueta) dos sistemas (fontes de energia) dos Isolamento de Energia e conhecem a o Plano de Bloqueio e Manobra ou a Matriz de Bloqueio
dispositivos multibloqueadores e caixas de bloqueio? da atividade?
 B. TRABALHO COM ELETRICIDADE - ASSINALAR COM "X"
S NA S NA
1. É de conhecimento dos executantes que é proibido trabalhar em leitos de cabos energizados 9. O conjunto de aterramento móvel está em condições de uso? Os equipamentos estão com os
em dias chuvosos sujeito a umidade excessiva e descargas atmosféricas? laudos de ensaios e inspeções vigentes?

2. Somente profissionais com treinamento de NR 10 válido e autorizados estão realizando
serviços em eletricidade?
3. Somente profissionais com curso de extensão em SEP na validade terão acesso em
subestação?
4. As ferramentas a serem utilizadas são isoladas e em perfeitas condições de uso (bastões,
alicates, tapete isolante) e foram submetidas aos testes elétricos ou ensaios de laboratório
periódicos e válidos?
5. A fiação / cabeamento ou barramento elétrico, com o qual possa ter contato, estão isolados
com barreira não condutora?
6. As ferramentas elétricas (eletroportáteis) possuem dupla isolação ou protegida por DR?
7. As ferramentas e equipamentos elétricos portáteis possuem fio terra e estão aterrados?
10. Ferramentas como vara de manobra, EPIs, escadas estão com os ensaios de testes elétricos
vigentes?
11. Os trabalhos em alta tensão são realizados pelo menos em 2 pessoas?
12. Foram aterrados equipamentos / linhas / ferramentas, rede de alta tensão? (quando
necessário)
13. Trabalhos em circuitos de pára-raios estão programados para momentos que não exista
risco de descargas atmosféricas?
14. Foi aplicado bloqueio conforme a Matriz de Controle e Bloqueio de Energias ou Plano de
Bloqueio e Manobra?
15. O conjunto de aterramento móvel é compatível com a máquina/equipamento?

8. As ferramentas manuais são transportadas pelos colaboradores em bolsas apropriadas? 16. Os detectores (alta e baixa tensão) estão dentro da validade de aferição / calibração?
C.TRABALHO A QUENTE - ASSINALAR COM "X"
S NA S NA
10. Os cabos elétricos das máquinas de solda foram ligados na tensão adequada, estão em
1. Os executantes possuem treinamento formal?
condições de uso, foram mantidos longe de locais com poças d'águas, óleo e graxa?

2. O local de trabalho e áreas adjacentes estão limpas, secas e isentos de agentes combustíveis
11. Em caso de trabalho a quente em equipamentos e tubulações contendo inflamáveis, foi
(isolante termico, fibra de vidro) inflamáveis, tóxicos e contaminantes e quando houver estes
aplicado o bloqueio de energia? (Foram drenados, lavados, ventilados, purgados e limpos)
estão distantes em pelo menos 12 metros do local da atividade?

3. Anteparos anti chama com selo do inmetro contra fagulhas ou raios luminosos foram
providenciados?
4. O limite de explosividade nas áreas classificadas foi medido? Liberar somente com o limite
de explosividade zero e equipamento calibrado
5. Foi realizado o check list do conjunto oxiacetilênico? Está anexo a esta PT?
6. Todas as aberturas, frestas e buracos existentes no chão, paredes ou teto em um raio de 12
metros foram cobertos com lona anti chama?
7. Os cabos estão protegidos de ações mecânicas, temperatura e não movimentados sobre
cantos vivos?
8. Extintores estão disponíveis e/ou instalados próximo a área de atuação?
9. O conjunto oxicorte (carrinho) está longe das substâncias inflamáveis, em local seguro, fora
do raio de centelhas geradas durante a execução do trabalho?
D. TRABALHO EM ALTURA - ASSINALAR COM "X"
S NA
1. Os executantes estão treinados de acordo com a NR35 e devidamente autorizados para
15. O operador da plataforma possui treinamento e habilitação?
executar a atividade em altura?
2. A área de trabalho em altura está seca, sem buracos, desnível, piso escorregadio, sinalizada
e devidamente isolada ?
3. Foram avaliados e controlados os riscos existentes de redes elétricas, movimentação de
pontes rolantes, veículos industriais, tubulações e demais riscos presentes na área de trabalho
em altura?
4. Existe trava quedas instalado na escada de acesso?
5. Ferramentas e peças são transportadas e sempre presas em sistema de içamento adequado?
12. As máquinas de solda elétrica estão com cabos aterrados / DR e jacarés em perfeitas
condições de uso?
13. A construção não é combustível e não possui revestimento ou impermeabilização
combustível?
14. As lixadeiras e esmerilhadeiras estão inspecionadas e com as proteções e discos de corte
compatíveis?
15. Os equipamentos e ferramentas a serem utilizados em atmosfera explosiva possuem
certificação?
16. O responsável pela medição tem conhecimento do uso do medidor portátil?
Inspeções a serem realizadas após a conclusão do trabalho:
Nome do Responsável pela inspeção: ________________________________________________
Ass. responsável:________________________________________________________________
1ª hora___________________ 2ª hora _____________________ 3ª hora____________________
Plataforma S NA
16. Plataformas móveis utilizadas possuem guarda corpo, ponto de ancoragem e estabilidade
contra tombamento? O executante deve estar ancorado durante todo o tempo que estiver na
plataforma.
17. A plataforma foi inspecionada com checklist de liberação?
Escada portatil S NA
18. O executante está com o acompanhante e cinto de segurança tipo paraquedista?

6. Os pontos de ancoragem foram previamente estabelecidos e possuem ART? 19. A escada está amarrada ou suportada, com ângulo em torno de 70°?

7. Foi estabelecido plano de resgate das pessoas envolvidas neste trabalho em altura? (PAE ou
plano específico para o trabalho)
8. O risco de queda de materiais foi avaliado e as medidas de controle foram estabelecidas e
aplicadas?
9. Executante com cinto de segurança do tipo paraquedista e talabarte duplo?
Andaime
10. O andaime utilizado é tipo tubo-roll?
11. O andaime possui ART e projeto da estrutura?
12. O andaime passou por checklist de verificação e está liberado?
13. O andaime está apoiado sobre base sólida, com escada de acesso, guarda corpo e rodapé
em toda sua extremidade?
14. As pranchas apresentam condições adequadas? Estão unidas, com ausência de nós e vão
livre?
E. MOVIMENTAÇÃO E ELEVAÇÃO DE CARGAS - ASSINALAR COM "X"
S NA
1. Os operadores dos equipamentos de içamento (pontes rolantes, guinchos, guindautos, etc.)
possuem treinamento específico, habilitação e autorização?
20. A escada é de fibra ou alumínio? Com base antiderrapante e degraus planos? Proibido uso
de escada de madeira
Coberturas e telhados S NA
21. Para estruturas frágeis há um plano de caminho seguro?
S NA 22. A ancoragem e linha de vida tem ART e projeto?
23. Há necessidade de sistema de proteção redundante para estas atividades de acordo com o
projeto? (redes de proteção, linha de vida adicional, etc.)
Acesso por cordas S NA
24. Os colaboradores são capacitados (N1, N2 e N3)?
25. Os trabalhos são realizados pelo menos em 2 pessoas?
26. Os trabalhos estão sendo executados com ventos inferiores a 40km/h?
27. O sistema de ancoragem possuí projeto e ART?
S NA
7. Os equipamentos de içamentos (pontes rolantes, guinchos, guindauto , etc.) foram
inspecionados e o checklist disponível?

2. Há plano de rigging com ART para içamentos com guindastes/guindauto de carga maior que 8. Os dispositivos de içamentos (cintas, cordas cabos de aço, bastão, manilhas, olhal, etc.)
5 ton, ou que necessite de raio de movimentação de lança maior que 5m? estão adequados, foram inspecionados e o checklist disponível?

3. Foi verificada a condição do piso de trabalho quanto a inclinação, resistência e condição

10. Todos estão de acordo com as condições para execução do trabalho?
necessária para realizar as atividades?

4. O estacionamento de equipamento de guindar será realizado em terreno firme e nivelado? 11. Foi verificada a direção do vento e avaliada a influência no momento do içamento?

5. Foi estabelecido sistema de comunicação entre rigger e o operador do guindaste (rádio)?

12. Foi verificado e traçado o trajeto antes de iniciar o transporte de carga, checando
7. Caso necessário, o tráfego de veículos foi reorientado? A nova direção de tráfego foi interferências (pedestres, redes elétricas, etc..)? Foi garantido o controle suficiente para evitar
sinalizada? Foi previsto sinalização luminosa à noite? Manter pessoal sinalizando o trânsito se que haja qualquer possibilidade de pessoas trafegarem embaixo da carga suspensa.
necessário?
F.ESCAVAÇÃO - ASSINALAR COM "X"
S NA S NA
1. Foi verificada a existência de cabos elétricos/tubulação enterradas com uso de equipamentos
5. Foi disponibilizado escadas para escavações maior que 1m?
de detecção, desenhos/lay out e projetos?

2. O equipamento de escavação e os seus acessórios foram inspecionados? 6. Foi avaliado a existência de líquido/gás no interior da escavação?
3. Foi feito escoramento para escavações de profundidade superior a 1m? 7. Está disponivel vigia para escavações com mais de 2m de profundidade?
4. Foi protegido com guarda corpo ao redor da escavação? 8. É necessário dispositivo para cruzar a escavação? (calçada ou ponte)
 G.PRODUTOS QUÍMICOS - ASSINALAR COM "X"
S NA S NA
4. O armazenamento do produto químico possui dique de contenção, com volume compatível
1. Foi verificada fontes de calor (máquinas, equipamentos ou processos)?
de contenção?
2. Foi verificado o ponto de fulgor do produto químico? 5. Há recipiente apropriado conforme coleta seletiva para descarte dos resíduos?
6. Foi estabelecido procedimento de emergência em caso de vazamento ou derramamento
3. Foi anexada a FISPQ a esta PT?
acidental?
H.DEMOLIÇÃO - ASSINALAR COM "X"
S NA S NA
1. Foi verificado a existência de linha de fornecimento de energia elétrica, gases e outros
5. Foi removido vidros, estuques e elementos frágeis antes da demolição?
produtos?
2. As construções vizinhas foram examinadas para preservação de sua estabilidade e
6. Foi verificado a necessidade de umidecimento do local para evitar a a formação de poeira?
integridade?
7. O equipamento utilizado para remoção do entulho foi bem ancorado à edificação e tem
3. A área foi sinalizada e isolada, impossibilitando acesso de pessoas?
resistência para suportar o peso e vibração dos materiais?
4. A demolição será dirigida por profissional habilitado? 8. Todos estão de acordo com as condições para execução do trabalho?
I.MERGULHO - ASSINALAR COM "X"
S NA S NA
1. Os mergulhadores são treinados conforme NORMAN 15 e estão autorizados para execução
9. Foi realizado teste do suprimento de ar comprimido para o mergulhador?
dos trabalhos?
2. Todos os riscos da operação foram analisados, e há consciência de todos da equipe sobre 10. Foi feita a verificação de todos os sistemas e procedimentos para descompressão e
esses riscos? tratamento?

3. As mangueiras e conexões foram inspecionadas e estão em condições adequadas? 11. Os rádios foram testados?

12. As fontes de alimentação de ar comprimido (guinchos) e energia (compressores, conteiner,

4. Os executantes se encontram em perfeitas condições de saúde?
etc…) do sistema de mergulho estão operacionais?

5. Os executantes possuem EPIs adequados para a execução dos serviços e estão cientes 13. Existe uma câmara de recompressão disponível à distânca máxima de uma hora
quanto á importância do uso correto? considerando os meios de transporte disponíveis no local durante o mergulho?

6. A equipe tem conhecimento das normas de segurança e do procedimento de emergência e 14. Foram disponibilizados e inspecionados os meios para descida e resgate do mergulhador
esta em condições de aplicá-los? como escada, cesta de acesso, cesta de mergulho ou sino aberto (sinete)?

7. Foram definidas as funções de cada membro da equipe para realização dos mergulhos e das
15. Foi realizado o bloqueio físico das máquinas?
manobras de convés?
16. Foi disponibilizado equipe mínima para atividade de mergulho conforme a profundidade e
8. Os checklists de pré uso foram preenchidos?
as condições de trabalho?
16. LIBERAÇÃO / AUTORIZAÇÃO DO SERVIÇO E REVALIDAÇÕES
Responsável pela atividade/emitente: Matrícula/CPF: Assinatura:

Responsável pela área da VE: Matrícula/CPF: Assinatura:

Técnico de Segurança (SST): Matrícula/CPF: Assinatura:

1º Revalidação Data: Ass. resp. área: Ass. resp. atividade: Ass. SST:
2º Revalidação Data: Ass. resp. área: Ass. resp. atividade: Ass. SST:
3º Revalidação Data: Ass. resp. área: Ass. resp. atividade: Ass. SST:
4º Revalidação Data: Ass. resp. área: Ass. resp. atividade: Ass. SST:
TERMO DE RESPONSABILIDADE PARA EXECUÇÃO DO TRABALHO: Declaro que realizarei as medidas de controle desta PT, assim como providenciarei todos os equipamentos de proteção necessários para a realização deste serviço e
comprometo-me a realizar a correta utilização dos mesmos. Declaro também que me encontro apto para realizar o trabalho.

RECOMENDAÇÕES E OBSERVAÇÕES

Os colaboradores abaixo assinados receberam treinamento e estão autorizados a executar as atividades descritas neste formulário

Nome Empresa/VE Assinatura

17. ENCERRAMENTO PT - ASSINALAR COM "X"

S NA S NA

1. A planta ou equipamento foi deixada em total condição de segurança? 3. Proteção de partes móveis recolocadas?

2. A situação de bloqueio de energia foi liberada pelo gestor responsável pelo serviço, com o 4. A limpeza geral da área foi executada, não ficando nenhum material, ferramenta ou
conhecimento dos colaboradores? equipamento auxiliar na área?
Data de encerramento: Horário de encerramento:

Responsável pela atividade/emitente: Matrícula/CPF: Assinatura:

Responsável pela área da VE: Matrícula/CPF: Assinatura: