CÓDIGO DO DOCUMENTO: DATA DE REVISÃO: REVISÃO: PÁG.

FORMULÁRIO
ÁREA:

TITULO: PTE - SERVIÇOS EM ELETRICIDADE

Empresa Data Inicio: ____/____/_____ Hora Inicio: _________:_________
G.Geral Data Término: ____/____/_____ Previsão de Término: ______:______
G.Área Nº PTE: Nº OS:
Área: Nº DO QUADRO:

Descrição dos
Serviços

RAMAL EMERGÊNCIA: PONTO DE ENCONTRO:

Recomendações :
1) Em caso de um das perguntas está marcado “NÃO” como resposta, a atividade não pode ser realizada.
2) Esta PTE é válida somente quando preenchida no local de trabalho e assinada pelo Responsável;
3) A toda mudança de equipe de trabalho deve ser emitida uma nova PTE
S N N/A 1. TRABALHO EM ELETRICIDADE S N N/A 2. PTE´S ANEXAS

Os responsáveis pelas equipes possuem autorização para Se "SIM", favor especificar abaixo.
solicitação de bloqueio?

Os eletricistas executam os trabalhos isentos de adornos, e estão

usando o EPI de acordo com a tensão do trabalho: baixa, média ou Nº PTE:____________________ Nº PTE:_______________________
alta tensão?

Os equipamentos, dispositivos e ferramentas utilizadas nas Nº PTE:____________________ Nº PTE:_______________________

instalações foram inspecionados e estão em condições de uso?

S N N/A 3. GERAÇÃO DE RESÍDUOS

Foi checado se a interditação ou o bloqueio está ativado?
A contratada possui permissão para remoção de asbestos,
tintas, aplicação de agrotoxicos, podas de árvores?
Os trabalhos com eletricidade estão sendo realizados em dupla?
Os resíduos serão depositados em local aprovado pelo
departamento de meio ambiente?
Os painéis elétricos e distribuidores de energia estão protegidos
adequadamente do contato com água ou substâncias inflamáveis?
Não será permitido o descarte de produtos quimicos, óleos e
etc em canaletas, tanques, boca de lobo, tubulação, ralos e etc
Os painéis e equipamentos elétricos possuem identificação clara da
tensão de trabalho?

As ferramentas e os equipamentos elétricos em uso possuem Outros:

dispositivo DR (fuga-terra)?

Os plugues estão em condições de uso e possuem pino destinado S N N/A 4. 5S

ao aterramento?
A área de trabalho está livre de materiais que podem oferecer
riscos de acidente ?
As ferramentas e equipamentos elétricos possuem aterramento?
Há recipientes adequados para coleta e disposição de sucata e
Os cabos elétricos estão protegidos contra impactos? resíduos ?

O Armazenamento de materiais será realizado de forma

As atividade com ferramentas e equipamentos energizados estão
sendo realizadas em área protegidas de chuvas e umidade? correta?

Os cabos de alimentação de máquinas e ferramentas estão em

condições de uso e isentos de danos ou emendas, limitados no A área será entregue de forma organizada e limpa ?
tamanho de 2m?
Os cabos energizados estão dispostos a evitar danos e contato
acidental com fontes condutoras (água, estruturas metálicas e Outros:
gases inflamáveis)?
S N N/A 6. ISOLAMENTO E SINALIZAÇÃO DE ÁREA
Há rádio, telefone ou outros meios disponíveis para comunicação
rápida em caso de emergência?
A área a ser isolada foi definida pelo supervisor da área?
Existem extintores de C02 ou de Pó químico para atender sinistros
em equipamentos energizados?
Caso haja interferência no tráfego de máquinas e pessoas,
A atividade a ser executada possui procedimento e/ou a APRT está providenciar passagem alternativa
consistente?

OS Executantes estão com o ASO em dia? Outros:

Os empregados envolvidos na tarefa estão com o treinamento

requerido pela NR 10 em dia?

Há Procedimento para resposta a eventual emergência na

atividade?

Há pessoal treinado e disponível para resposta a eventual

emergência na atividade?

Responsável pela Área ou Serviço Responsável pela Execução

Assinatura e Matricula Assinatura e Matricula

Responsável pela Área ou Serviço Responsável pela Execução

Assinatura e Matricula Assinatura e Matricula

OBS: Preencher com letra legível e caneta de cor preta ou azul - "NÃO RASURAR"
 Responsável pelo Bloqueio / Telefone Local de Bloqueio

Responsáveis pela(s) Equipe(s) Executante Credenciados Assinatura

Matricula Executante Assinatura

ENCERRAMENTO DA PTE
S N N/A 7. CONSIDERAÇÕES FINAS 8. CONCLUSÃO DOS SERVIÇOS

Recolhida as ferramentas? SIM DATA:______/______/______

NÃO HORÁRIO: _______:_______

Aterramentos provisórios foram retirados?

Removida etiquetas?
SIM
EQUIPAMENTO / SISTEMA DISPONÍVEL
Removido os bloqueios? NÃO
RECEBIDO POR:___________________________________________
Todas as proteções de máquinas e equipamentos foram
recolocadas?
ENTREGUE POR:__________________________________________
Painéis devidamente fechados?

Responsável pela Área / Equipamento Responsável pela Execução

Assinatura e Matricula Assinatura e Matricula

ESTA PTE SÓ É VALIDA PARA O TURNO EM QUE FOI ABERTA, NÃO SENDO PERMITIDA SUA REVALIDAÇÃO