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AUTORIZAÇÃO DE TRABALHO EM INSTALAÇÕES E SERVIÇOS COM ELETRICIDADE

NOME: RG:

CARGO:

Em atendimento a Portaria n.º 3.214, de 08/06/1978, Norma Regulamentadora nº 10 -

Segurança em Instalações e Serviços com Eletricidade, itens 10.8.4 e 10.8.8.1, o profissional
acima identificado está autorizado a trabalhar em instalações elétricas na (s) situação (ões)
abaixo especificadas:
( ) Baixa Tensão (BT): tensão superior a 50 volts em corrente alternada ou 120 volts em
corrente contínua e igual ou inferior a 1000 volts em corrente alternada ou 1500 volts em
corrente contínua, entre fases ou entre fase e terra.
( ) Alta Tensão (AT): tensão superior a 1000 volts em corrente alternada ou 1500 volts em
corrente contínua, entre fases ou entre fase e terra.

RECOMENDAÇÕES BÁSICAS DE SEGURANÇA PARA O PROFISSIONAL

AUTORIZADO:
1- Uso obrigatório de todos os Equipamentos de Proteção Individual e Coletiva – EPI/EPC de
acordo com a Análise Preliminar de Risco - APR da atividade e/ou Ordem de Serviço – OS
do Cargo / Função.
2- Não iniciar atividades antes da identificação e/ou conhecimento dos perigos e dos riscos
inerentes ao serviço descritos na Análise Preliminar de Risco.
3- Cumprir todas as disposições legais e regulamentares, bem como as instruções e
procedimentos sobre segurança e medicina do trabalho expedida pela XXXXXXXXX.
4- Não executar qualquer trabalho para o qual não tenha sido orientado e autorizado.
5- Interromper suas tarefas exercendo o direito de recusa, sempre que constatar
evidências de riscos graves e iminentes para sua segurança e saúde ou a de outras
pessoas, comunicando imediatamente o fato a seu superior hierárquico.
TERMO DE RESPONSABILIDADE DO PROFISSIONAL AUTORIZADO
Declaro que recebi treinamento com orientação e/ou informação sobre as condições de Saúde, Meio
Ambiente e Segurança do Trabalho, sobre riscos inerentes à minha função e medidas de prevenção e
sobre o uso dos Equipamentos de Proteção Individual e Coletiva existentes, estando ciente da
obrigatoriedade do uso dos EPI a mim entregues, as quais comprometo-me seguir e cumprir, estando
ciente de que o não cumprimento ao disposto na NR-10 e demais normas e procedimentos de Saúde,
Meio Ambiente e Segurança do Trabalho constitui ato faltoso passível de sanções administrativas.

Nome do Profissional: _________________________________________ RG: __________

Assinatura do Profissional: __________________________________DATA:_____________

DATA: PROFISSIONAL. HABILITADO: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

CREA: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
ASSINATURA DO PROFISSIONAL HABILITADO:
03 vias – 1ª via: profissional autorizado / 2ª via: prontuário do profissional autorizado / 3ª via: prontuário de instalações elétricas