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AUTORIZAÇÃO PARA TRABALHO EM ALTURA

NOME: RG:

CARGO:

Em atendimento a Portaria n.º 3.214, de 08/06/1978, Norma Regulamentadora NR 35 –

Trabalho em Altura, alíneas “i” e “j” do item 35.2.1, o profissional acima identificado está
autorizado a Trabalhar em Altura, na(s) atividade(s) abaixo especificadas:
( ) Equipamentos de guindar para elevação de pessoas em Cesto Aéreo Acoplado;
( ) Estruturas e Equipamentos Fixos/Móveis: Estruturas, Telhados, Torres, Postes, Escadas
Marinheiro/Extensíva/Apoio, Descarregar sobre Carroceria, dentre outros.

Nota: A validade desta autorização está condicionada a validade do treinamento de Trabalho

em Altura, conforme NR 35 e ao estado de saúde do trabalhador, tendo sido este avaliado pelo
médico e considerado apto para executar as atividades descritas nesta autorização.

RECOMENDAÇÕES BÁSICAS DE SEGURANÇA PARA O PROFISSIONAL AUTORIZADO:

1- Uso obrigatório de todos os Equipamentos de Proteção Individual e Coletiva – EPI/EPC de
acordo com a Análise Preliminar de Risco - APR da atividade e/ou Ordem de Serviço – OS
do Cargo / Função.
2- Não iniciar atividades antes da identificação e/ou conhecimento dos perigos e dos riscos
inerentes ao serviço descritos na Análise Preliminar de Risco.
3- Cumprir todas as disposições legais e regulamentares, bem como as instruções e
procedimentos sobre Segurança e Medicina do Trabalho expedida pela XXXXXXXXX.
4- Não executar qualquer trabalho para o qual não tenha sido orientado e/ou autorizado.
5- Interromper suas tarefas exercendo o direito de recusa, sempre que constatar
evidências de riscos graves e iminentes para sua segurança e saúde ou a de outras
pessoas, comunicando imediatamente o fato a seu superior hierárquico.
TERMO DE RESPONSABILIDADE DO PROFISSIONAL AUTORIZADO
Declaro que recebi treinamento com orientação e/ou informação sobre as condições de Saúde, Meio
Ambiente e Segurança do Trabalho, sobre riscos inerentes à minha função e medidas de prevenção e
sobre o uso dos Equipamentos de Proteção Individual e Coletiva existentes, estando ciente da
obrigatoriedade do uso dos EPI a mim entregues, as quais comprometo-me seguir e cumprir, estando
ciente de que o não cumprimento ao disposto na NR-35 e demais normas e procedimentos de Saúde,
Meio Ambiente e Segurança do Trabalho, constitui ato faltoso passível de sanções administrativas.

Nome do Profissional: _________________________________________ RG: __________

Assinatura do Profissional: __________________________________DATA:_____________

DATA: PROFISSIONAL. HABILITADO: XXXXXXXXXXX

CREA: XXXXXXXXXXXX
ASSINATURA DO PROFISSIONAL HABILITADO:
03 vias – 1ª via: profissional autorizado / 2ª via: prontuário do profissional autorizado / 3ª via: prontuário da NR 35