PERMISSÃO DE TRABALHO - PT

( ) TRABALHO ( ) TRABALHO ( ) IÇAMENTO ( ) ( ) ( ) ESPAÇO ( )

A QUENTE EM ALTURA DE CARGA ELETRICIDADE ESCAVAÇÕES CONFINADO TRABALHO A
FRIO

Site:___________________________________________________________________________________________
Data:___/___/___ Hora: ____:____ OBS: ____________________________________________________________
Mão de Obra: Interna ( ) - Externa ( ) N° de Funcionários:________________________________________________
Local do Trabalho: _______________________________________________________________________________
Equipamento Envolvido:___________________________________________________________________________
Descrição da Atividade:____________________________________________________________________________

Riscos Potenciais

( ) Explosão / ( ) Queda Material/

( ) Queimaduras ( ) Animais Peçonhentos ( ) Ruído no Local
Incêndio Objetos

( ) Acúmulo de
( ) Produtos ( ) Condições Climáticas ( ) Influência Externa
Eletricidade Estática ( ) Atropelamento
Químicos Desfavoráveis de Terceiros.
( ) Prensamento de ( ) Projeção de ( ) Arestas Perfuro
( ) Ergonomia ( ) Tubulação e Cabos
Membros / Cortes Materiais/ Fagulhas. Cortante
( ) Trabalhos
( ) Contato Acidental em ( ) Piso Escorregadio / ( ) Energia Estática
( ) Choque Elétrico Elétricos em Áreas
Partes Energizadas Umidade.
Classificadas
( ) Possibilidade de ( ) Queda de Diferente
( ) Desmoronamento Outros: __________________________________
Rupturas em Cabos Nível (Escada,
/ Soterramento
de Aço Plataforma, Andaimes)

Equipamentos Utilizados

( ) Máquina ( ) Equip. ( ) Ferramenta ( ) Andaimes / ( ) Ferramentas

( ) Outros: ____________________
de Solda Elétrico Pneumática Escadas Manuais

Precauções Obrigatórias Para Qualquer Natureza de Serviço

S NA S NA
( ) ( ) As condições do ambiente são adequadas para
( ) ( ) O ambiente está protegido contra vazamentos de óleos
execução do serviço?
lubrificantes?

( ) ( ) A equipe envolvida conhece o sistema de

( ) ( ) Os trabalhadores da área estão cientes da atividade que será
emergência?
desenvolvida?
( ) ( ) Todos os equipamentos que serão usados foram preparados,
( ) ( ) As rotas de fuga estão desobstruídas?
inspecionados e estão prontos para serem utilizados?
( ) ( ) O local foi isolado e sinalizado para limitar /
( ) ( ) As fontes de energias estão desligadas e bloqueadas?
impedir o acesso de pessoas e veículos ao local?
Precauções para TRABALHO A QUENTE (Anexar formulário especifico para Potencial A)
S NA S NA
( ) ( )Materiais ou gases combustíveis estão ausentes
( ) ( ) Foi realizado o check-list dos equipamentos de trabalho a
ou controlados, no ambiente?
quente?

( ) ( )Os cilindros de oxigênio e acetileno possuem ( ) ( )No local há pessoas habilitadas/capacitadas para utilizar os
válvula corta chama? equip. de combate a incêndio?

R. Paquetá, 21 - Quadra 6, lote 1 - Vila Jardim Vitoria, Goiânia - GO, 74865-260

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( ) ( ) A máquina de solda está com os cabos de
aterramento em perfeitas condições?
( ) ( ) O local foi avaliado por bombeiro civil ou
brigadista antes da atividade?
( ) ( ) O perigo de condução de calor para outras áreas
está controlado?
( ) ( ) Os EPIS para trabalhos a quente estão adequados?
Precauções para TRABALHO EM ALTURA (Anexar formulário especifico para Potencial A)
S NA
( ) ( ) As condições atmosféricas são favoráveis
(ausência de chuvas, ventos fortes)?
( ) ( ) As escadas utilizadas estão em boas condições de
segurança?
( ) ( ) Os executantes estão em boas condições física e
psicológica?
( ) ( ) Foi verificado condições, estabilidade e
travamento de andaimes, plataforma e escadas? O
mesmo está em piso resistente e plano com perfeitas
condições?
( ) ( ) Os executantes estão capacitados e autorizados
para realizar a atividade?
( ) ( ) Os andaimes foram inspecionados e aprovados
pela segurança do trabalho?
Precauções para IÇAMENTO DE CARGA
S NA
( ) ( ) Foi realizado isolamento e sinalização no
perímetro do içamento da carga?
( ) ( ) Durante o içamento NÃO existe nenhum trabalho
sobreposto?
( ) ( ) O piso está adequado para patolagem do
guindaste ou munck?
( ) ( ) O guindaste ou Munck possui laudo de inspeção
com a ART ?
( ) ( ) Foi instalado corda guia ou dispositivo para ( ) ( ) Isolamento cobre toda área de movimentação da caga ?
auxiliar na movimentação?
Precauções para TRABALHO COM ELETRICIDADE (Anexar formulário especifico para Potencial A)
S NA
( ) ( ) As fontes de energia estão desligadas?
( ) ( ) As fontes de energia estão bloqueadas?
( ) ( ) Foi realizado teste de ausência de tensão?
( ) ( ) O equipamento está sinalizado com o cartão do
responsável?
( ) ( ) Todos os equipamentos e estruturas ao redor
estão aterradas?
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( ) ( ) O cenário de prevenção e combate a incêndio foi montada
de forma adequada (hidrantes/extintores/manta anti-
chama/biombo/limpeza do local/ resfriado e molhado)?
( ) ( ) O local está limpo, isolado e sinalizado para realizar a
atividade?
( ) ( ) Verificar o trabalho a quente após 60 minutos do termino?
( ) ( ) Outros: _________________________________________
S NA
( ) ( ) Foi fixado pranchões ou passarela em trabalhos no telhado?
( ) ( ) Os pontos de ancoragem / linha vida foram aprovados pela
segurança do trabalho?
( ) ( )Os andaimes, plataformas, escadas estão afastados da rede
elétrica?
( ) ( ) Os equipamentos de prevenções de queda, estão em
perfeitas condições? (Cintos Segurança Paraquedista / Trava
Quedas/Cabo Guia/Ponto de ancoragem, etc).
( ) ( ) Foi realizado check list e aprovado para utilização da
plataforma elevatória?
( ) ( ) Outros:
________________________________________________________
S NA
( ) ( ) O foi realizado o plano de Rigging e ART para o içamento de
carga acima de 3 Toneladas?
( ) ( ) Há risco de contato em rede de linha elétrica?
( ) ( ) Verificação das condições climáticas, trovões chuvas e vento
forte.
( ) ( ) No momento do içamento existe comunicação adequada
entre o sinalizador e operador?
S NA
( ) ( ) Foi preenchido formulário específico para circuito
energizado em alta tensão (14.000 volts)?
( ) ( ) Os trabalhos com eletricidade estão sendo realizados sempre
com dois eletricistas?
( ) ( ) O local da atividade está seco e sem umidade?
( ) ( ) As condições do ambiente são adequadas para execução do
serviço?
( ) ( ) As portas da subestação permanecem abertas durante
atividade no seu interior?
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( ) ( ) O eletricistas estão utilizando roupas obrigatórias
( ) ( )O sistema está livre de qualquer tipo de energia residual
para realizarem as atividades em partes elétricas?
(mecânica, química, térmica, hidráulica, pneumática, elétrica)
aplicando os bloqueios PR.MN.03, PR.MN.04, PR.MN.07 e
( ) ( ) Materiais metálicos estão afastados de redes
PR.MN.08.
energizadas?
Precauções para ESCAVAÇÕES
S NA S NA
( ) ( ) Foi verificado ausência de eletrodutos e/ou dutos
subterrâneos? ( ) ( ) Existem duas ou mais pessoas envolvidas na atividade?

( ) ( ) O local de escavação possui escoramento?

(1,25m e taludes) ( ) ( )O acesso as escavações garantem que não haja quedas?

( ) ( ) A escavações permite saída e o resgate rápido de

pessoas? ( ) ( ) O trabalho a ser realizado foi autorizado pela CODESP?

( ) ( ) O risco de torções, escorregões, batida contra e quedas

( ) ( ) A escada de acesso estão adequadas de acordo
estão controlados?
com a norma vigente?
Precauções para ESPAÇO CONFINADO (Anexar formulário especifico)
S NA S NA
( ) ( ) Foi realizada a análise do ambiente utilizando
( ) ( ) Os equipamentos de resgate estão disponíveis em caso de
medidor de gases?
emergência?
( ) ( ) Foi verificado o preenchimento da PET para ( ) ( ) Foi utilizada ventilação externa, assegurando a qualidade do
trabalhos em espaço confinado? ar respirável?
( ) ( ) O Bombeiro ou brigadista estão cientes da realização deste
( ) ( ) A temperatura do ambiente é adequada?
trabalho?
( ) ( ) Foi inspecionado e aprovado todos os
( ) ( ) A iluminação está adequada?
equipamentos para realização da atividade no espaço
confinado?
Precauções para TRABALHO A FRIO
S NA S NA
( ) ( )As ferramentas estão em bom estado?
( ) ( )Os equipamentos estão com as proteções?

( ) ( ) O risco de lesões na mãos está controlado?

( ) ( )Os equipamentos elétricos estão adequados?
( ) ( )Os equipamentos possuem dispositivo de parada ( ) ( ) O executante possui habilidade e conhecimento para realizar
de emergência? o serviço?
Questionário de Saúde Ocupacional
S NA
( ) ( ) Foi preenchido o questionário de Saúde Ocupacional dos envolvidos na tarefa? (Altura e Espaço Confinado)

Equipamento de Proteção Obrigatória

( ) Capacete com Jugular
( ) Protetor Facial
( ) Máscara Apropriadas
(Respiradores)
( ) Cinto de Segurança tipo
Paraquedista com Talabarte
Duplo
( ) Óculos de Segurança
(Impacto/ Incolor/ Ampla
Visão)
( ) Calçado de Segurança
( ) Botas de PVC
( ) Luvas de Isolação / Alta
Tensão
( ) Protetor Auricular (plug/
Concha)
( ) Luva apropriada ao Risco
( ) Proteção contra Fagulhas
(Biombo/ Tapumes/ Manta
Anti-Chama)
( ) Bastão de Manobra/
Estrado de Borracha
( ) Aterramento Elétrico
( ) Ferramenta Isolantes
Temporário
( ) Ordem, Limpeza e
( ) Impedimento Elétrico
Arrumação
( ) Instalação de Invólucros/ ( ) Medição da Ausência de
Corta Faísca Tensão
( ) Equipamento de
( ) Iluminação Adequada
Combate a Incêndio
( ) Sinalização e Isolamento
(Fita zebrada, Cones, Placas) ( ) EPIs para Trabalho a Quente
de Segurança na Área
( ) Equipamento Autônomo ( ) Outros:
de Ar Respirável __________________________

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Recomendações Adicionais de Segurança:

Os Colaboradores Abaixo e estão Autorizados a Executar as Atividades:

Nome: RG: Nome: RG:

Nome: RG: Nome: RG:
Nome: RG: Nome: RG:
Nome: RG: Nome: RG:
Nome: RG: Nome: RG:

Assinatura dos Responsáveis pela Liberação

Responsável pela Área/ Gestor Interno: _________________________________________________________________________

Engenheiro Responsável :_____________________________________________________________________________________
Segurança do Trabalho: ______________________________________________________________________________________

Encerramento da PT – Avaliação do local no final do serviço ou final da validade da PT

Trabalho Concluído? ( ) Sim ( ) Não.

Local do serviço está devidamente organizado e todas as barreiras restauradas? ( ) Sim ( ) Não.
Todas as Ferramentas utilizadas foram recolhidas? ( ) Sim ( ) Não.
As Máquinas e Equipamentos foram inspecionadas? ( ) Sim ( ) Não.
Data: ___/___/___ Hora ___:___ OBS: ____________________________________________________________________________
Segurança do Trabalho:_________________________________________________________________________________________
Engenharia:___________________________________________________________________________________________________
Gestor Interno/ Responsável pela Área: ____________________________________________________________________________

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