Nº:

ANALISE PREVENTIVA DA TAREFA frente

(APT)
Colaborador: Empresa:
Local da Atividade: Área:
Atividade (descrever serviço):

LIBERAÇÃO
Responsável pelo serviço (nome): Assinatura:
(alinhar atividade c/ respons. da área)
Responsável pela liberação (nome): Assinatura:
(pessoa credenciada)
Data: / / Início: : h Término: : h
LISTA DE TAREFAS CRÍTICAS QUE REQUEREM PERMISSÃO DE TRABALHO ESPECIAL (PTE)

TRABALHO A QUENTE ESPAÇO CONFINADO PLATAFORMA ELEVATÓRIA

IÇAMENTO / MOV.CARGA ESCAVAÇÃO ALTA TENSÃO

Riscos de Segurança, Saúde e Meio Ambiente

Há riscos de:  Se sim, minha prevenção será:
( ) cinto de segurança ( ) trava-quedas ( ) cabo-guia ( ) corrimão ( )
Queda por diferença de nível ou no mesmo nível
manter distancia segura( ) outros
( ) empilhamento
( ) distância segura ( ) isolamento da área ( ) seguir norma empilhamento
Queda de material: ( ) içado ou local elevado
( ) amarrar material ( ) inspeção de cintas ( ) inspecionar local previamente ( )
derrubada de material por segurança ( ) outros

( ) organizar materiais ( ) respeitar sinalização ( ) checklist veículo

Batida contra (equipamentos, objetos, veículos) ( ) não ultrapassar isolamento ( ) isolar área ( ) plano rigger ( ) outros ( )
distancia segura entre equipamentos ( ) inspeção nas leiras de proteção

Atingido por: ( ) ferramentas ( ) inspecionar ferramentas ( ) distância segura

( ) outros materiais ( ) não realizar trabalhos em níveis acima ou abaixo ( ) outros

Atingido por fluidos sob pressão (inclui ar comprimido) ( ) bloqueio pneumático ( ) bloqueio hidráulico ( ) óculos ampla visão ( ) outros
( ) bloqueio ( ) capacitação ( ) aterramento ( ) energia zero ( )
Choque elétrico
luva isolante ( ) ferramentas isoladas ( ) outros
( ) extintor incêndio ( ) válvula anti-retrocesso/corta-chama
Incêndio / Explosão
( ) mantas anti-chama ( ) outros *Se eletricidade estática: ( ) aterrar
Soterramento ( ) avaliar local previamente ( ) isolar área ( ) sistema resgate ( ) outros
Contato com material cortante ou perfurante ( ) usar no sentido contrário ao corpo ( ) evitar estiletes ( ) luvas ( ) outros
( ) não usar parte do corpo como suporte ( ) bloqueio/calços/travas
Prensamento por manuseio de tampas, equipamentos
( ) outros
Aprisionamento em partes móveis ( ) não remover proteções ( ) distância segura ( ) bloqueio ( ) outros
Contato com superfícies aquecidas ( ) EPIs especiais ( ) distancia segura ( ) outros
( ) respeitar sinalização ( ) manter distancia da crista do aterro/bancada ( )outros
Atropelamento/prensamento/tombamento de veículos
( ) usar faixar para pedestres ( ) movimentar caminhão com báscula abaixada
Ataques ou picadas de animais ( ) portar rádio ( ) não trabalhar sozinho ( ) usar perneiras ( ) outros
Contato / Projeção/ Inalação:
( ) Material particulado/poeira
( ) Produto químicos ( ) óculos ampla visão ( ) protetor facial ( ) respirador PFF2 (poeiras) ( )
( ) Gás roupas especiais ( ) EPIs especiais ( ) respirador filtro químico
( ) Vapor ( ) avental ( ) luva de proteção ( ) FISPQ ( ) compatibilidade ( ) outros
( ) roupas e EPIs especiais ( ) revezamento
Exposição a calor (forno)
( ) medição de temperatura ( ) pausa ( ) outros
Exposição a radiação não ionizante (solda, microondas) ( ) PTE ( ) respirador ( ) elmo ( ) roupa de proteção ( ) outros
Exposição a radiação ionizante (raio X, radioatividade) ( ) acesso restrito ( ) capacitação específica ( ) outros
Exposição a ruído ( ) protetor auditivo ( ) permanecer somente tempo necessário ( ) outros
Exposição a vibração ( ) checklist do equipamento ( ) outros
Exposição a umidade ou intempéries ( ) capa de proteção ( ) botas para lavagem ( ) outros
Afogamento (trabalhos em áreas alagadas, açudes, etc) ( ) treinamento ( ) colete salva-vidas ( ) sinalização ( ) outros
Esforço físico (empurrar, puxar, mover materiais) ( ) respeitar capacidade física ( ) realizar atividade em 2 pessoas
Excesso de carga (transporte manual) ( ) utilizar talha ( ) outros
Postura inadequada ( ) orientação postural ( ) dobrar pernas ao agachar ( ) outros
Iluminação deficiente ( ) solicitar iluminação extra ( ) outros
Exposição a agentes biológicos (fossa, caixa d'água, ( ) respirador filtro químico ( ) roupas especiais ( ) luvas ( ) botas PVC
ar condicionado, ambulatório) ( ) outros
Contaminação: ( ) solo ( ) água ( ) ar ( ) contenção local ( ) kit de emergência no local ( ) informar HSE ( ) outros
 ANALISE PREVENTIVA DA TAREFA (APT) verso

Condições Pessoais (questionar toda a equipe)

Sinto-me bem para executar a tarefa? As ferramentas estão em boas condições?
Conheço a atividade a ser executada? Estou treinado para realizar a atividade?
Preciso de autorização no crachá para realizar a atividade? Estou autorizado no crachá a realizar a atividade e
autorização é válida?

Em caso negativo, não executar atividade

EPIs

( ) Calçado de segurança ( ) Cinto de segurança 2 talabartes ( ) Luva para 300 V ( ) Perneira

( ) Calçado de segurança p/ eletricista ( ) Macacão em TNT ( ) Luva para 1000 V ( ) Colete refletivo
( ) Capacete com jugular ( ) Macacão Tyvek ( ) Luva acima de 13,8 kv ( ) Luva de raspa
( ) Óculos de segurança ( ) Conjunto em kouron para temperatura ( ) Detector de tensão ( ) Luva de vaqueta
( ) Óculos ampla visão ( ) Conjunto em texion para temperatura ( ) Bastão isolante ( ) Luva de PVC
( ) Protetor facial ( ) Conjunto em texion para trabalho a frio ( ) Cadeado de segurança ( ) Balaclava
( ) Protetor auricular ( ) Roupa p/proteção arco elétrico-classe 2 ( ) Etiqueta de bloqueio OUTROS:
( ) Protetor tipo concha ( ) Roupa p/proteção arco elétrico-classe 4 ( ) Aterramento temporário
( ) Respirador para poeiras (PFF2) ( ) Capuz-classe 4 ( ) Avental de couro
( ) Respirador com filtro químico ( ) Ferramentas isoladas para 1000 V ( ) Mangote de couro

MEDIDAS DE CONTROLE ADICIONAIS

Termo de compromisso

Declaro estar ciente das orientações contidas neste formulário devidamente preenchido, o qual abrange os
riscos inerentes aos trabalhos a serem executados pela minha equipe de serviços, tendo o conhecimento dos
recursos que deverão ser utilizados na prevenção de acidentes.
OBSERVAÇÃO: Caso seja constatado outro risco não mencionado nesta APT, não prosseguir com o serviço e procurar auxílio junto à área de
HSE.

Nome Assinatura

revisão 04/07/2022